高血压和种族差异最终版

种族差异和高血压防治 目录 高血压的种族差异性种族差异在高血压治疗中的意义中国人的目前高血压现状CCB是适合中国人的降压药物波依定 中国人群中具有最多循证证据的CCB 高血压的种族差异性 发病机制不同发病率及并发症存在差异对药物疗效存在差异 高血压按发病机理可以分为高肾素和低肾素两种 BrownMJ BMJ 2006 332 833 836 高肾素主要对ACEI 受体阻滞剂具有良好的疗效低肾素主要对钙离子拮抗剂和利尿剂具有良好的疗效 白种人主要为高肾素水平 而黑人以低肾素水平为主 KhanJM etal Heart 2005 91 1105 1109 研究显示 白种人的血浆肾素活性高 而黑人的血浆肾素活性水平较低 因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同 低肾素型原发性高血压的分布 赵利群 等 高血压杂志 2003 11 1 5 9 赵洁 等 高血压杂志 2003 11 5 411 4 国外资料显示 约1 4 1 3的原发性高血压患者表现为低肾素型年龄的增加 糖尿病和种族差异是低肾素型原发性高血压发生的重要因素血浆肾素活性随年龄增长而降低 80 老年高血压为低肾素型国内学者报道 我国原发性高血压患者以低肾素型居多 高血压的种族差异性 发病机制不同发病率及并发症存在差异对药物疗效存在差异 不同种族的高血压发病率存在差异 黑人 n 1894 白人 n 2612 西班牙裔 n 1494 华裔 n 803 高血压的发病率 P 0 0001 38 42 39 60 KramerHetalAJH2004 17 963 970 入选6814例年龄在45 85岁之间的人群 分析不同种族与高血压之间的关系 研究显示 黑人中的高血压发生率远远高于白人高血压的发生率 南亚高血压患者更容易导致高血压相关不良事件的发生 每年每100例患者不良事件发生次数 KhattarRSetal Heart2000 83 267 271 南亚高血压患者在治疗后更容易发生不良事件 共有688例高血压患者进行随访 其中不良事件包括心血管性死亡 冠心病事件 包括心肌梗塞或缺血 室颤 心力衰竭等 脑血管事件 致死性和非致死性中风 周围血管性死亡 与非裔加了比人相比 p 0 01 与白人和非裔加了比人相比 p 0 01 高血压的种族差异性 发病机制不同发病率及并发症存在差异对药物疗效存在差异 不同种族患者对降压药物的反应存在差异 KeithC etal AJH2003 16 50s 54s 以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳而白人则以ACEI 受体阻滞剂的疗效更好 不同种族中高血压未控制的风险比也不相同 对经过治疗后血压得不到控制的风险比在黑人和华裔高血压患者也明显高于白人高血压患者 KramerHetalAJH2004 17 963 970 经过治疗后血压得不到控制的不同种族的风险比 不同种族人群的高血压发病机制 流行病学 并发症风险等方面均存在差异降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异 高血压治疗与种族差异 目录 高血压的种族差异性种族差异在高血压治疗中的意义中国人的目前高血压现状CCB是适合中国人的降压药物波依定 中国人群中具有最多循证证据的CCB 让我们从一个原本大有希望成为 超级巨星 的抗高血压药物的沉沦来看 JClinHypert2002 4 5 371 3 Omapatrilat 被誉为 SuperACEI 首个全新的血管肽酶抑制剂 JClinHypert2002 4 5 371 3 双重的作用机理 抑制血管紧张素转换酶和中性内肽酶 及其初步临床研究结果 很有可能在高血压 慢性心衰治疗领域成为一个 Blockbuster 但是FDA在分析治疗人群的数据库中发现较多的血管性水肿 包括4个威胁生命 需要插管或气管切开 的病例 因此要求进行大规模研究以证实其安全性于是有了OmapatrilatCardiovascularTreatmentvs Enalapril OCTAVE 研究 入选高血压病例超过25000例 包括白人和黑人等 双盲随机接受Omapatrilat和依那普利 评价疗效和安全性 Omapatrilat在黑人中血管性水肿发生率明显高于一般人群 血管性水肿发生率 Omapatrilat 5 54 KostisJB AJH2004 17 103 111 2 17 因为Omapatrilat的安全性存在种族差异 在黑人中的血管性水肿发生率明显高于一般人群 FDA未通过其一线用药地位 Omapatrilat带给我们的启示 不同种族人群 药物安全性方面差异巨大使用其他种族的循证医学证据来制定本族人群的治疗方案存在巨大的潜在风险在治疗时需要更多的依据本国的循证医学证据来选择合理的降压药物和降压方案 目录 高血压的种族差异性种族差异在高血压治疗中的意义中国人的目前高血压现状CCB是适合中国人的降压药物波依定 中国人群中具有最多循证证据的CCB 中国人目前的血压控制率偏低 知晓率 治疗率 控制率 1991年26 612 22 92002年30 224 76 1 中国心血管健康多中心合作研究 1999 2002年 美国的高血压控制率达到34 0 25 50 SWE GOT ITA FRI POL WAR GER RHN LTU KAU YUG NOS FIN TUL FIN NKA FIN KUO GER HAC DEN GLO SWE NSW GER RDM GER KMS RUS NOI RUS MOC RUS MOI CHN BEI WHO MONICA统计资料显示 中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家 男性 女性 27 0 25 50 SWE GOT POL WAR ITA FRI FIN NKA GER RDM GER HAC FIN KUO YUG NOS SWE NSW DEN GLO RUS MOC GER KMS GER RHN LTU KAU RUS MOI FIN TUL RUS NOI CHN BEI 27 中国 中国 脑卒中心肌梗死Syst Eur13 78 0Syst China20 82 4 脑卒中与心肌梗死发病率比较 每1000人年 中国高血压患者更容易并发脑卒中 StaessenJA etal Lancet 1997 350 9080 757 64 LiuL etal JHypertens 1998 16 12Pt1 1823 9 STONE8 0Syst China8 7NICS EH4 0SHEP1 2MRCII0 8STOP H1 2Syst Eur1 7 临床试验脑卒中与心肌梗死的比值 相比欧美人群的高血压研究 中国人群中的脑卒中并发症相对更高 中国人群 西方人群 目录 高血压的种族差异性种族差异在高血压治疗中的意义中国人的目前高血压现状CCB是适合中国人的降压药物波依定 中国人群中具有最多循证证据的CCB CCB更明显降低卒中发生的风险 PaoloVerdecchia etal Hypertension2005 46 386 392 降低卒中 CCB显著优于ACEI 证据表明 CCB类降压药物尤其适用于有着高卒中风险的人群 例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者 HaifengZhang etal Hypertension 2006 48 187 195 卒中风险降低14 CCBvsACEI P 0 042 CCB 适合中国人群的降压药物 中国人群的脑卒中发生危险高于欧美人群 中国原发性高血压患者以低肾素型居多 CCB更显著降低脑卒中风险 CCB用于低肾素患者降压更出色 1 2 StaessenJA etal Lancet 1997 350 9080 757 64 LiuL etal JHypertens 1998 16 12Pt1 1823 9 ZhangH etal Hypertension 2006 48 187 195 赵洁 等 高血压杂志 2003 11 5 411 4 BrownMJ BMJ 2006 332 833 836 目录 高血压的种族差异性种族差异在高血压治疗中的意义中国人的目前高血压现状CCB是适合中国人的降压药物波依定 中国人群中具有最多循证证据的CCB 波依定 中国循证医学证据最多的CCB 非洛地平 中国循证医学证据最多最适合中国高血压人群的CCB FACTS FEVER HOT CHINA HOT FIT 非洛地平循序渐进的研究 HOT研究 研究目的 评估不同人群对抗高血压药物的疗效研究方案非洛地平5mg 每天一次 如有必要加用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂或 受体阻滞剂等药物 Lancet 1998 351 9118 1755 62 HOT 研究结果 降压疗效 0 5 10 15 20 25 30 90 85 80 舒张压mmHg ExcludingAsia mmHg 0 5 10 15 20 25 30 35 40 90 85 80 收缩压mmHg mmHg 全球病人 亚洲病人 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 01 p 0 0001 目标舒张压 波依定为基线的治疗方案对亚洲病人的降压效果更好 HOT 副作用发生情况 发生副作用的病人 随访时间 全球病人 亚洲病人 HOT 评价 高血压最佳治疗 HOT 方案 在中国高血压人群中的降压疗效评价HOT方案在中国高血压人群中的安全性和耐受性获得大样本中国高血压病人的临床资料 研究目的 高血压最佳治疗 HOT 方案 HOT CHINA中国高血压联盟 HOT CHINA 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 5步降压治疗方案 第一步 波依定 5mg 波依定 10mg 倍他乐克 25mgBID 低剂量ACEI 波依定 10mg 倍他乐克 50mgBID 高剂量ACEI 波依定 10mg 倍他乐克 50mgBID 高剂量ACEI 治疗二周SBP DBP仍大于140 90mmHg 第二步 第三步 第四步 第五步 波依定 5mg 倍他乐克 25mgBID 低剂量ACEI 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 利尿剂 HOT CHINA 0 20 40 60 80 100 0 2 4 6 8 10 周 达标率 完成方案人群 意向治疗人群 28 63 50 49 66 27 74 54 79 19 28 7 50 97 67 35 78 78 86 97 波依定为基线的治疗方案在中国人群中的达标率高 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 HOT CHINA 44 26 39 12 12 2 3 92 0 5 第一步 第二步 83 38 随访10周时采用第一 二步方案血压达标病人高达83 38 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 HOT CHINA 以波依定为基础的降压治疗方案安全性良好 例数不良事件发生数 第二周5211723064 42第四周5163612642 45第六周511969281 81第八周492087941 61第十周473537581 60注 对具体症状或体征的分析正在进行中 刘力生中华心血管病杂志 2004 32 4 291 294 HOT CHINA 非洛地平降低心脑血管事件的研究 研究目的 评估在小剂量利尿剂基础上加用非洛地平 5mg d 对心血管后果的影响 JHypertens 2005 23 12 2157 72 FEVER FEVER 研究流程 非洛地平5mg d 安慰剂 HCTZ12 5mg d 随访周 1 6 2 4 3 2 40 51 62 73 84 95 106 119 1212 1624 2036 2448 2860 月 筛选 随机化 加用利尿剂或者其它降压药物 除外CCB 如果BP 160 90mmHg FEVER 6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 120 130 140 150 160 170 SBP mmHg 随访 月 142 5 137 3 141 6 138 1 安慰剂非洛地平 S R 加用小剂量非洛地平 5mg d 可进一步降低血压 平均差异4mmHg FEVER 75 80 85 90 95 100 DBP mmHg 随访 月 85 0 82 5 83 9 82 3 安慰剂非洛地平 平均差异2mmHg 6 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 S R 加用小剂量非洛地平 5mg d 可进一步降低血压 FEVER 男性 女性 HR 0 760 95 CI 0 605 0 962 p 0 02 24 0 HR 0 638 95 CI 0 448 0 916 p 0 01 36 2 加用小剂量非洛地平 5mg d 明显降低卒中的发生 FEVER 方法 单药 非洛地平缓释片 联合 美托洛尔 赖诺普利 氢氯噻嗪 评价 降压疗效 安全性及耐受性对象 轻 中度原发性高血压 研究目的 FACTS FACTS研究目的 FelodipineAssociatedCombinationTherapyStudy Dataonfile 治疗方案 波依定5mgqd 加量 波依定10mgqd 波依定 双克25mgqd 倍他乐克缓释片100mgqd 捷赐瑞20mgqd 第二步 第三步 第四步 4周 联合 波依定 双克12 5mgqd 倍他乐克缓释片50mgqd 捷赐瑞10mgqd FACTS 第一步 Dataonfile 非洛地平单药治疗可有效患者的收缩压和舒张压 血压 mmHg 下降24 8mmHgP 0 001 下降17 5mmHgP 0 001 150 0 94 9 80 6 127 6 79 1 78 1 125 2 77 4 128 5 126 6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 收缩压 舒张压 基线 治疗2周 治疗6周 治疗10周 治疗14周 FACTS 下降17 5mmHgP 0 001 下降24 8mmHgP 0 001 下降17 5mmHgP 0 001 我们暂时没有单药治疗的达标率 Dataonfile 联合治疗具有较高的血压达标率 血压达标率在三组之间两两比较无统计学显著性 血压达标率 46 2 45 8 59 5 78 7 78 6 79 0 30 50 70 联合氢氯噻嗪 联合美托洛尔 联合赖诺普利 4W 8W FACTS 80 5 80 5 74 5 12W Dataonfile FIT表明 波依定是在中国人群中具有充足循证证据的的降压药 帮助提高中国高血压患者治疗的达标率减少心脑血管意外的发生 除了循证医学的充足证据 波依定在药物作用机理上也有独特的优势 波依定特点 具有高度血管选择性 LjungB Drugs 1985 29Suppl2 46 58 NordlanderM etal PharmacolToxicol 1995Jan76 1 56 62 121 47 15 40 80 120 波依定 硝苯地平 氨氯地平 血管 心肌变时性 动物研究 0 血管 心肌变时性用来比较不同CCB的血管选择性 比值越大 代表血管选择性越高 该项动物体内研究中采用CCB降低平均动脉压和心率25 的药物剂量的比值来计算血管 心肌变时性 波依定的高度血管选择性 对心脏无负性影响 Littleetal