肿瘤治疗相关呕吐防治指南

肿瘤治疗相关呕吐防治指南解读,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）,(2014),武警医学院附属医院 穆海玉,肿瘤治疗相关呕吐定义及影响,定义: 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐影响：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低、治疗贻误,内 容,化疗所致恶心和呕吐放疗所致恶心和呕吐阿片类药物所致恶心呕吐止吐药物不良反应和并发症的处理常用止吐药物机制及分类,肿瘤治疗相关呕吐分类,按病因分类化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类高度 中度 轻度 轻微按时间分类急性 延迟性 预期性 爆发性 难治性,CINV的发生途径,CTZ:化学感受器触发器,中枢通路：主要由P物质 调节，作用于在大脑呕吐中枢高度聚集的NK-1受体，该通路与 急性、迟发性恶心呕吐均相关。外周通路：主要由5-羟色胺 调节，作用于肠道部位的5-HT3受体，该通路主要与急性恶心呕吐相关。,CINV的发生途径中关键通路,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,抗肿瘤药物的催吐性分级,抗肿瘤药物的催吐性分级,抗肿瘤药物的催吐性分级,抗肿瘤药物的催吐性分级,化疗所致恶心呕吐类型,急性呕吐 给药后数分钟至数小时，5-6小时达高峰，24h内缓解 延迟性呕吐 给药24h后发生，2-5 天或更长时间 预期性呕吐 曾有难以控制的CINV经历，在下一次化疗开始时发生（条件反射）。发生率18-57%，多见于年轻患者。 暴发性呕吐 预防处理后仍发生的严重恶心呕吐，需解救性治疗 难治性呕吐 以往CINV预防解救失败，接下来的化疗周期仍出现,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,化疗,24 hours,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV的临床类型,CINV各时间段不同神经递质的参与,化疗所致恶心和呕吐的其他相关因素,化疗：化疗方案的致吐潜能剂量使用方式使用途径输注速度,患者因素：年龄性别酒精摄入晕动病焦虑活动水平体力状况,化疗前食物摄取化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐既往化疗呕吐的控制对严重不良反应的担忧同病室患者经历,化疗所致恶心呕吐的治疗原则,预防为主高催吐反应化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天需要采取措施使患者度过整个风险期对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药，联合应用药物效果最佳注意避免止吐药本身的不良反应,高度催吐性化疗方案： 三药方案：化疗前5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦)联合应用。中度催吐性化疗方案： 两药方案：第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2-3天继续使用地塞米松。有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，如卡铂300 mg/m2，环磷酰胺6001000 mg/m2，阿霉素50 mg/m2,加用阿瑞匹坦（2A）。,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,低度催吐性化疗方案： 单一止吐药物：例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）。轻微催吐性化疗方案： 不必常规给予：如果患者发生呕吐，后续化疗前应给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。多日化疗所致恶心及呕吐： 5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松： 前者化疗期间每日应用，后者则延续至化疗结束后2-3天（2A）。 对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，考虑加入阿瑞匹坦。,解救性止吐治疗： 主要用于暴发性呕吐 重新评价药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗因素； 加入劳拉西泮和阿普唑仑； 加入甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或加入一种多巴胺拮抗剂； 保证足够的液体量，维持水电解质平衡； 氟哌啶醇 、奥氮平 、异丙嗪、 东莨菪碱； 必要时直肠给药,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生行为治疗：放松/全身脱敏催眠/诱导联想音乐疗法阿普唑仑 0.5-2mg 治疗前应用劳拉西泮（氯羟安定 ）0.5-2mg 治疗前夜或晨起应用,预期性（先期性）呕吐,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,难治性恶心呕吐的治疗,无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。参见解救性治疗,抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防,*:H2拮抗剂或PPI选择性用于有胃部疾病的患者；#:NK-1RA（阿瑞吡坦）选择性用于中度催吐风险中的部分患者,预防化疗药物所致恶心和呕吐概要,CINV预防方案,高度致吐化疗方案 D1 三联疗法 (阿瑞吡坦+5-HT3受体拮抗剂+DEX) 劳拉西泮 D2-3 阿瑞吡坦+DEX中度致吐化疗方案 D1 二联疗法 (5-HT3受体拮抗剂+DEX) 劳拉西泮 D2-3 三选一 (阿瑞吡坦 / DEX / 5-HT3受体拮抗剂)劳拉西泮低度致吐化疗方案 D1 三选一（地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安 苯海拉明 劳拉西泮）,具体措施见NCCN止吐指南,高致吐化疗预防呕吐阿瑞吡坦 125mg d1化疗前， 80mg d2-3DXM 12mg d1 8mg d2-45-HT3受体拮抗剂 劳拉西泮 0.5-2mg q6h d1-4,具体措施见NCCN止吐指南,d1化疗前DXM 12mg5-HT3受体拮抗剂劳拉西泮部分阿瑞吡坦,d2-4DXM 8mg or5-HT3受体拮抗剂 or阿瑞吡坦 80mg,中度致吐（34级）化疗预防呕吐,低度致吐（2级）化疗预防呕吐化疗前DXM 12mg or丙氯拉嗪 10mg q4-6h or胃复安 2040mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏劳拉西泮,具体措施见NCCN止吐指南,放疗相关呕吐（RINV）,机制不明，与照射面积、分割剂量、照射部位相关,阿片类药物相关呕吐,以5-HT3 RA、DXM或氟哌啶醇的一种或两种作为首选预防（2A ）；如仍发生，叠加另一种药物（2b）；顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药物，抗胆碱药（ 东莨菪碱 ），或阿瑞吡坦。,常用止吐药物机制及分类,5-HT3RANK-1受体拮抗剂糖皮质激素多巴胺受体拮抗剂精神类药物吩噻嗪类,通过作用于中枢神经系统和孤束核的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，阻断向呕吐中枢的传入冲动。,5-HT3受体拮抗剂 （serotonin receptor antagonists）,第一代5-HT3受体拮抗剂。半衰期9小时建议用最小有效剂量,5-HT3受体亲和力较第一代强药物血浆半衰期长约40小时,NK-1(神经激肽1) 受体选择性、高亲和力的拮抗剂可穿过血脑屏障，阻断人体大脑内NK-1受体，高效拮抗P物质对急性呕吐的作用与 5HT3拮抗剂相仿对延迟性呕吐优于5HT3拮抗剂与5-HT3受体拮抗剂和激素联合用药阿瑞匹坦（意美）是首个NK-1受体拮抗剂，主要用于高致吐性化疗药物和部分中度致吐性化疗药物所致的恶心呕吐。,分子结构式14,分子式14：C23H21F7N4O3分子量14：534.43,NK-1受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonists）,国际权威指南一致推荐阿瑞匹坦三联止吐方案用于高致吐性化疗方案,NCCN临床实践指南推荐 ASCO止吐指南推荐 MASCC/ESMO止吐指南,NCCN：美国国家综合癌症网络；ASCO：美国临床肿瘤学会；MASCC：癌症支持疗法多国学会；ESMO：欧洲肿瘤内科学会,阿瑞匹坦（意美）使用方法,皮质类固醇激素（corticosteroid）,预防急性和延迟性呕吐的基本用药长效糖皮质激素地塞米松为最常用。在等效剂量时,皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性,可互相替代推荐每天单次给药 阿瑞吡坦是CYPA4的抑制剂，地塞米松是 CYPA4 的底物，因此两者联用时后者需减量（50%）,多巴胺受体阻滞剂,甲氧氯普胺（胃复安、止吐灵） 通过抑制延髓催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。还具有5-HT3RA特性，具有拟副交感神经药物的活性。,10-40mg，po/iv 或必要时每4-6h 1次，3-4d。低度方案时可在化疗的第一天应用。,精神类,不推荐单独使用，可用于不能耐受以上药物或呕吐控制不佳的患者氟哌啶醇：抗焦虑和镇吐作用。 1-2mg/次，4-6h,po奥氮平：抗精神病药物。2.5-5mg/次，bid po劳拉西泮（氯羟安定）：抗焦虑药物，系中度镇静催眠剂。0.5-2mg/次 po 或静脉， 或4-6h,舌下含服阿普唑仑：中枢抑制剂。0.5-5mg/次，bid po,吩噻嗪类氯丙嗪：主要阻断脑内的多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐化学感受的多巴胺受体，大剂量直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。 低度方案量： 10mg/次 4-6h po/iv 解救性治疗：25mg/次 12h 纳肛，或10mg/次，4-6h, po/iv苯海拉明：抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，兼有镇静作用。 低度方案或解救性治疗：25-50mg