妇产科——异位妊娠

EctopicPregnancy异位妊娠 上海市第六人民医院陶敏芳 Definition Fertilizedovumimplantsinanylocationotherthanthebodyoftheuterus Extrauterinepregnancy Fertilizedovumimplantsinanylocationotherthantheuterus suchastubalpregnancy ovarianpregnancy abdominalpregnancy broadligamentpregnancy Ectopicpregnanciesincludeextrauterinepregnancy cervicalpregnancy pregnancyinrudimentary 当正常妊娠时 受精卵着床于子宫体腔内膜 当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时 称异位妊娠 习称宫外孕异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别 宫外孕仅指子宫以外的妊娠 不能包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠 Incidence EctopicVSnormalpregnancy 异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势 在过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍 英国增加了4倍我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年1 167 322上升至1989年1 56 93 Incidence 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 当异位妊娠破裂或流产后 可造成急性腹腔内出血 甚至危及患者生命 据报道异位妊娠约占妊娠相关死亡数的9 13 鉴于目前的诊疗技术水平 在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断 并得到及时治疗 但是 也有不少异位妊娠 特别是临床症状和体征不典型者 常易导致误诊 所以有 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 之说 Incidence Tubalpregnancy fimbria ampulla isthmus 异位妊娠发生的部位有输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 子宫颈以及残角子宫等 但最常见的部位为输卵管 输卵管妊娠占异位妊娠的95 以上 其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见 约占60 其次为峡部 约占25 伞部和间质部妊娠少见 Etiology Mechanicalfactors thesefactorspreventorretardpassageoftheinfetilizedovumintouterinecavity 机械因素 阻止受精卵进入宫腔 Etiology Salpingitis Slightinfectioncausestubalnarrow thefertilizedovumcannotpassthroughthetubetotheuterinecavity stopinthetube Severeinfectioncausesinfertility 炎症引起输卵管狭窄 阻止受精卵进入宫腔 严重者导致不孕可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎 两者均为输卵管妊娠的常见病因输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕 Salpingitis 输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层 常造成输卵管周围黏连 输卵管扭曲 管腔狭窄 管壁肌蠕动减弱 影响受精卵的运行淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜 而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎 Etiology Tubalsurgery Ligatethefallopiantube reversalofligatedtubes salpingotomy 输卵管手术 结扎 再通形成输卵管再通或瘘管因不孕行输卵管分离黏连术 输卵管成形术 如输卵管吻合术 输卵管开口术等曾患输卵管妊娠者 再次发生输卵管妊娠可能大 不论是输卵管切除或保守性手术后 再次输卵管妊娠的发生率约为10 20 Etiology Intrauterinedevice IUD与异位妊娠发生的关系 已引起国内外重视 随着IUD的广泛应用 异位妊娠发生率增高其原因可能 由于使用IUD后的输卵管炎所致由于放置宫内节育环的异物反应 引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集 改变了宫内环境 妨碍了孕卵着床 但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床 因此使圈IUD者一旦妊娠 则异位妊娠机会相对增加 Etiology Fertilizedovumgoesoutoftube 卵子在一侧输卵管受精 受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走 移行时间过长 受精卵发育增大 即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠 Etiology Othertumorendometriosisaffectsthemoveoffertilizedovum 输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 特别是子宫内膜异位症引起输卵管 卵巢周围组织的黏连 也可影响输卵管管腔通畅 使受精卵运行受阻也有研究认为胚胎本身的缺陷 人工流产 吸烟等也与异位妊娠的发病有关 辅助生育技术 从最早的人工授精到目前常用促排卵药物应用 以及体外受精 胚胎移植 1VF ET 或配子输卵管内移植 GIFT 等 均有异位妊娠发生 且发生率为5 左右 比一般原因异位妊娠发生率为高 其相关易患的因素有术前输卵管病变 盆腔手术史 移植胚胎的技术因素 置入胚胎的数量和质量 激素环境 胚胎移植时移植液过多等 Ectopicabortion Pathology TubalchangesTubalabortion Itoftenoccursintheampulla thesacisexpelledintoabdominalcavity lessbleedingincompleteabortion andlargeamountofbleedinginincompleteabortion 多见壶腹部妊娠 发病多在妊娠8周以后受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内 由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整 常易发生流产若完全流产 出血一般不多若不全流产 导致反复出血 形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血 量多时流入腹腔 Pathology Tubalrupture Itisusuallytheoutcomeofisthmicpregnancy 多见于输卵管峡部妊娠 发病多在妊娠6周左右短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克 亦可反复出血 在盆腔内与腹腔内形成血肿 Tubalrupture 输卵管问质部妊娠虽少见 但后果严重 其结局几乎全为输卵管妊娠破裂 由于此处血运丰富 其破裂犹如子宫破裂 症状极为严重 往往在短时期内发生大量的腹腔内出血 Tubalrupture Itisusuallytheoutcomeofisthmicpregnancy Tubalrupture 输卵管妊娠流产或破裂 若内出血停止 病情稳定 胚胎死亡可逐渐吸收但反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散 血肿机化变硬并与周围组织黏连 则形成陈旧性宫孕 Secondaryabdominalpregnancy 输卵管妊娠流产或破裂 一般囊胚从输卵管排出到腹腔内 多数死亡 但偶尔也有存活者 若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养 可继续生长发育 继发腹腔妊娠 Pathology Uterinechanges Theuterusundergoessomechangesassociatedwithearlynormalpregnancy includingsofteningofthecervixandisthmusandanincreaseinsize thedegreetowhichtheendometriumisconvertedtodeciduasisvariable 输卵管妊娠和正常妊娠一样 滋养细胞产生的HCG维持黄体生长 使甾体激素分泌增加 因此 月经停止来潮 子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应 Pathology Thefindingofuterinedeciduaswithouttrophoblastsuggestsectopicpregnancy butitisnotabsolute In1954 Arias Stelladescribedtheseschanges Thesesendometrialchanges theArias Stellareaction arenotspecificforectopicandmayoccurwithanormalimplantation Uterinechanges 若胚胎死亡 滋养细胞活力消失 蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型子宫内膜的形态学改变呈多样性 除内膜呈蜕膜改变外 若胚胎死亡已久 内膜可呈增生期改变 有时可见A S反应 这种子宫内膜超常增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起 虽对诊断有一定价值 但并非输卵管妊娠时所特有此外 胚胎死亡后 部分深入肌层的绒毛仍存活 黄体退化迟缓 内膜仍可呈分泌反应 诊断性刮宫 在不能排除异位妊娠时 可行诊断性刮宫术 获取子宫内膜进行病理检查 但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性 可表现为蜕膜组织 高度分泌相伴有或不伴A S反应 分泌相及增生相多种 子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关 因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性 Clinicmanifestations Pain Symptomsarerelatedtowhethertheectopicpregnancyhasruptured Themostfrequentlyexperiencedsymptomsofectopicpregnancyarepelvicandabdominalpainandamenorrheawithsomedegreeofvaginalspottingorbleeding Withrupture painmaybeoccuranywhereintheabdomen 腹痛 与流产 破裂有关 Clinicmanifestations Abnormalmenstruation Aboutafourthofwomendonotreportamenorrhea theymisunderstanduterinebleedingthatfrequentlyoccurswithtubalpregnancyastruemenstruation 支持妊娠的激素不够胚胎死亡后 常有不规则阴道出血 色黯红量少 一般不超过月经量 少数患者阴道流血量较多 类似月经 阴道流血可伴有蜕膜碎片排出除输卵管间质部妊娠停经时间较长外 多有6 8周停经 约有20 30 患者无明显停经史 或月经仅过期两三日 Clinicmanifestations Whenendocrinesupportfortheendometriumdeclines bleedingisusuallyscanty darkbrown andmaybeintermittentorcontinuous Althoughprofusevaginalbleedingissuggestiveofanincompleteabortionratherthananectopicgestation suchbleedingisoccasionallyseenwithtubalgestations Clinicmanifestations Externalbleedingisseencommonlyincasesoftubalpregnancyandisuterineinoriginfromdegenerationandsloughingoftheuterinedeciduas Signs ABDOMINALANDPELVICTENDERNESS Tendernessonabdominalandvaginalexamination especiallyonmotionofthecervix isdemonstrableinoverthreefourthsofwomenwithrupturedorrupturingtubalpregnancies Suchtenderness however maybeabsentpriortorupture Clinicmanifestations 晕厥与休克 由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛 轻者出现晕厥 严重者出现失血性休克 出血量越多越快 症状出现也越迅速越严重 但与阴道流血量不成正比 Signs UTERINECHANGES Becauseofplacentalhormones inabout25percentcases theuterusgrowsduringthefirst3monthsofatubalgestationtonearlythesamesizeasitwouldwithanormalpregnancy Diagnosis History amenorrhea abdominalacheandvaginalbleeding 后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用 常可抽出血液放置后不凝固 其中有小凝血块 若未抽出液体 也不能排除异位妊娠的诊断 CULDOCENTESISThisisasimpletechniqueforidentifyinghemoperitoneum Needleisinsertedthroughtheposteriorfornixintothecul de sac Diagnosis Diagnosis Chorionicgonadotropin hCG assays Ectopicpregnancycannotbediagnosedbyapositivepregnancytestalone 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法 Diagnosis chorionicgonadotropincanbedetectedinserum butusuallyatmarkedlyreducedconcentrationscomparedwithnormalpregnancy Diagnosis Sonography Itiswidelyusedindiagnosisofectopicpregnancy B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高 Sonography Characteristics 1 Theuterusislarge thecavityisemptywithoutgestationalsac 2 Detectingthegestationalsacoutofuterus 3 Hemoperitone