骨与关节结核大本

第七十一章 骨与关节结核,本次授课内容概要：,一、骨、关节结核病概论： 1、一般发病情况 2、骨、关节结核的病理分类 3、骨、关节结核的并发症 4、症状表现及诊断 5、治疗原则二、脊柱，髋关节结核病的表现 及治,第一部分：概述,本病特点：是继发性病变发病慢，病程长，合并症多，治疗复杂，后遗症多,一、发病情况：,(一)、好发部位,一、发病情况：,(二)、好发年龄：儿童及青壮年 10岁以下儿童为：37.5%； 2130岁者为：24.5%； 1120岁者为：22.2%；(三)、发病性别：男性多于女性,二、病因：,(一)、发病机制：继发感染于结核病灶(二)、致病菌：结核杆菌(三)、感染途径：经血行感染 邻近病灶蔓延 95%来自肺及胸膜结核病灶(四)、发病诱因：1、机体抵抗力低下(虚弱多病、营养差、精神忧愁)2、年龄因素3、慢性劳损因素4、终末血管因素,三、病理：,（一）骨与关节病灶的形成,原发病灶(肺TB),单纯骨TB,单纯滑膜TB,全关节TB,穿破皮肤形成窦道,（二）骨与关节结核类型：,松质骨结核,1、单纯结核阶段：（1）、单纯骨结核： 松质骨结核 皮质骨结核 干骺端结核,边缘型中心型,皮质骨结核,干骺端结核,（）、单纯滑膜结核：,滑膜肿胀，充血，渗出增多等,2、全关节结核：,单纯骨结核 全关节结核,单纯滑膜结核 全关节结核,2、全关节结核：,（三）骨与关节结核的晚期并发症：,1、混合感染：2、截瘫：3、病理性骨折和脱位：4、关节畸形：,髋关节结核早期畸形,髋关节结核晚期畸形,（三）骨与关节结核的晚期并发症：,(一)、病史：现病史：发病缓慢，儿童常有夜啼现象既往史：接触史：(二)、全身症状： 1、结核病全身中毒症状 2、发展至全关节时症状明显,三、临床表现：,（三）局部表现：,、疼痛： 、肿胀： 、功能障碍： 、冷脓肿：寒性脓肿。 、窦道： 、混合感染：症状： 、畸形： 、脊髓压迫症状： 、关节积液、肌肉萎缩等。,髋关节结核冷脓肿流注至大腿外侧,、病史：、临床表现：、化验室检查：4、病理检查加抗酸染色：5、线检查：6、CT和MRI：7、超声：,四、诊断：,桡骨骨干结核：密度稍高，并有低密度影，骨干变形,不规则囊状透亮区，皮质消失，骨膜增生，骨干变形,胫骨结核：骨干上段破坏区内小块死骨,尺骨远端干骺区病灶周围骨膜增生,大片骨质破坏，部分硬化增白外侧侵及骨骺,滑膜结核：关节囊肿胀，内髁处侵蚀骨骺,关节积液，胫骨骨骺外侧骨质破坏,关节间隙狭窄，关节面模糊，细小缺损，骨质硬化,肱骨头和关节盂均严重破坏，多处钙化脓肿及淋巴结。,股骨骨质大片破坏，起自股骨颈内侧，关节囊肿胀隆起，附近骨质疏松。,髋关节结核：A：髋关节间隙狭窄，髋臼不规则增大，股骨头消失，部分股骨颈破坏，边缘硬化，股骨向上脱位，骨萎缩变细。B：6年后髋关节骨性强直愈合。,、病史：、临床表现：、化验室检查：4、病理检查加抗酸染色：5、线检查：6、CT和MRI：7、超声：,四、诊断：,腰椎结核（中心型）,鉴别诊断：,（1）、类风湿性关节炎 （2）、化脓性关节炎 （3）、骨肿瘤 （4）、骨关节梅毒,五、治疗：,（一）全身治疗：、支持疗法： 卧床休息 加强营养,、联合用药：、疗程要长：、要注意药物毒性。,、药物治疗：,治愈标准：,1、全身情况好，体温食欲正常2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3、X线表现脓肿消失或钙化，无死骨， 病灶边缘清晰4、连续三次血沉正常5、起床活动一年保持上述四项指标不变,（二）局部治疗：,、局部固定： 目的：方法：石膏，牵引，夹板等。,、局部注射抗结核药物：,“”形穿刺。,(三)、手术治疗：,1、手术适应症：2、禁忌症：,病灶内有较大的不易吸收死骨者 病灶内及周围有较大脓肿者 有窦道经久不愈合者 脊柱结核有神经压迫症状者,有其他脏器活动性结核者 有重要脏器疾病，不能耐受手术者 有混合感染，中毒症状明显者 抗结核药物治疗无好转者,关节融合或人工关节置换,3、手术方法：,结核病灶清除术,第二部分：脊柱结核,一、发病情况：,发病情况,（一）椎体病灶的形成和发展：,、中心型：,二、病理：,成人,儿童,、边缘型：,后侧,前侧,（二）脓肿的形成和发展：,1、脓液继续剥离椎体骨膜，形成一个广泛 的椎旁脓肿。,胸椎结核广泛椎旁脓肿,2、沿组织间隙向远处扩散，在较远的地方 形成脓肿。,颈椎结核咽后壁冷脓肿,腰椎结核腰背部冷脓肿,（三）畸形的产生和发展：,脊柱后凸畸形,三、临床表现：,（一）全身症状：（二）局部症状及体征：、疼痛：、姿势异常：拾物试验阳性。,拾物试验,、脊柱畸形：、寒性脓肿：、脊髓受压现象：,胸椎结核致脊柱后凸畸形,（三）线改变：,、生理弧度的改变： 、椎体形状的改变： 、椎间隙变窄或消失; 、冷脓肿阴影存在：,T10椎体塌陷，边缘不齐，上椎间隙狭窄，椎旁脓肿,腰椎结核（边缘型）：相邻边缘模糊，骨质破坏，椎间隙狭窄,L3,L4,L2,L3,腰椎结核（边缘型）：骨质破坏呈局限性缺损，椎间隙狭窄,L2-3椎体破坏，相嵌，椎间隙消失，周围小块死骨,T9、T10严重破坏致后突畸形,T11,C4结核致后突畸形，咽后壁脓肿,T10L3结核，椎体变形，椎间隙消失，可见腰大肌脓肿钙化,椎旁脓肿,（四）、CT、MRI检查：,T12及L1椎体结核： T12近完全破坏，骨片突向椎旁及椎管， L1前部及后部溶骨性破坏，边缘硬化,T12,L1,T12,L1,L1,C6椎体右侧半破坏，椎前及椎旁寒性脓肿,T8、9、10椎体结核,胸椎结核 A矢状面T1加权像：第八、九胸椎椎 体破坏、楔形变，椎间隙消失，椎体融 合，椎前和椎后脓肿形成，硬膜囊及脊 髓受压移位 BT2加权像：破坏的椎 体呈高低混杂信号，脓肿呈高信号,韧带下型结核 A冠状面T1加权像：右腰大肌脓肿信号不均(白箭)，其内可见更低的信号，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘邻近脓肿处可见局限性的低信号灶， 左侧腰大肌影清晰 BT2加权像：脓肿呈高信号，信号不均，边缘尚清(白 箭)，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘小片状高信号,L4、5椎体结核伴腰大肌脓肿形成,枢椎椎体结核伴咽后脓肿形成,四、诊断与鉴别诊断：,原发病灶史症状线实验室检查 确诊：细菌学或病理学检查,五、治疗：,（一）全身治疗：（二）手术治疗：目的：减压、融合方法：1、病灶清除术：2、脊柱融合术：3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：,胸椎结核后路病灶清除术,手术切口,分离肌肉、软组织,分离至肋骨,切除部分肋骨,胸椎结核后路病灶清除术,吸除椎旁脓肿的脓液,结扎血管进入病灶,胸椎结核后路病灶清除术,刮除死骨及肉芽组织,植骨支撑融合,胸椎结核后路病灶清除术,五、治疗：,（一）全身治疗：（二）手术治疗：目的：减压、融合方法：1、病灶清除术：2、脊柱融合术：3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：,脊柱融合术（前路）,“T”形植骨,充填植骨,“立柱”植骨,鱼鳞状植骨,脊柱融合术（后路）,五、治疗：,（一）全身治疗：（二）手术治疗：目的：减压、融合方法：1、病灶清除术：2、脊柱融合术：3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：,后外侧减压,后侧减压,病灶清除，减压并植骨融合,前外侧减压,前侧减压,病灶清除，减压并植骨融合,第三部分：髋