茅根地黄汤治疗儿童孤立性血尿的疗效观察.doc

福建中医学院2003级硕士研究生毕业论文茅根地黄汤治疗儿童孤立性血尿的疗效观察专 业： 中医儿科学研究生： 陈 惠 华 导 师： 曾 章 超 主任医师 教授摘 要ABSTRACT目的：通过对茅根地黄汤治疗儿童孤立性血尿的疗效观察，旨在探讨儿童孤立性血尿的发病机制及中药治疗的作用机理，为儿童孤立性血尿的中医临床辨证施治和疗效判断提供依据。 资料与方法：选择我院2004年1月至2006年1月32例儿童孤立性血尿患儿，按简单随机法分为中药治疗组(20例）和西医对照组(12例)。治疗组采用中药(茅根地黄汤加减)治疗，对照组以西医对症治疗为主，观察两组临床疗效。结果：1.治疗组经过中药治疗后尿沉渣红细胞计数明显减少，治疗1个月、3个月、6个月后与治疗前相比均有非常显著差异(P0.01)；对照组治疗3个月、6个月后与治疗前相比均有显著差异(P0.05)。2.两组间治疗前后比较：治疗前两组无显著差异，治疗1个月、3个月、6个月后尿沉渣红细胞计数均明显少于对照组(P0.05，P0.01，P0.01)。 3.疗效比较：治疗组在治疗6个月后总有效率为95%，与对照组(58.3%)比较，差异非常显著(P0.01)。结论：1.儿童孤立性血尿以本虚标实为主，阴虚血热是导致IH发生与发展的重要病理因素和发病机制。阴虚为本，血热为标，两者相互影响，互为因果。2.滋阴清热凉血法是IH重要治法。若证见表、热、实证者，先去邪以急则治其标；在外邪或症情减缓或消失后，当扶正去邪、标本兼治或继以补虚扶正。3.滋阴清热凉血法治疗儿童孤立性血尿能显著改善症状，减少尿红细胞的排泄，提高疗效。主题词：血尿/中医药治疗血尿/药物疗法茅根地黄汤/治疗应用滋阴清热凉血药/治疗应用对比研究儿童CLININCAL OBSERVATION OF THE EFFECT OF LIAN GEN DI HUANG TANG IN TREATING PEDIATRIC ISOLATED HEMATURIAMajor：Pediatrics of TCMPostgraduate：Chen HuihuaTutor：Prof.Zeng ZhangchaoABSTRACTObjective: To observe the curative effects of decoction Maogendihuang on peditric isolated hematuria(IH). Then to discuss the pathogenesis of isolated hematuria(IH) and the mechanisma of Chinese medication， and meanwhile to provide theoretical bases for clinical treatment of Cineses medicine based on the differentiation of symptoms of TCM and efficacy of peditric IH.Materials and methods: 32 IH patients ,who have been treated in our hospital from Oct 2004 to Jan 2006,were randomly divided into 2 group: Chinese traditional medicine treatment group and Western medicine comparison group. The treatment group patients received decoction Maogendihuang,the comparison group patients were treated with Western medicine following theirs symptom.To observe the curative effects of 2 group. Result: 1.The counts of uric sediment red blood bell are reduced obviously by treating with decoction Maogendihuang. Comparing with before treatment,there is very marked different after treat by 1 month、3 month、6 month(p0.01)；In comparison group，Comparing with before treatment,there is marked different after treat by 3 month、6 month(p0.05).2.Contrast two group before and after treatment, the treatment groups counts of uric sediment red blood bell are lest than those of the comparison group after treating 1 months 、3 months and 6 months markbaly (p0.05，p0.01，p0.01).3.The total efficiency of the treatment group is 95%, it is superior to the comparison group,whose efficiency is 58.3(p0.01). Conclusion:1.The peditric IH often characterize“asthenia in origin and asthenia in superficiality”in clinic,“Yin asthenia and Heat in blood”is the important pathogenesis of isolated IH, Yin asthenia is essence,Heat in blood is representation,they influence one another,be cause and effect each other.2.“To increase yin and removing heat to cool blood”is the important principle in treating IH.If the child charactering timepiece 、fievre、sthenia syndrome，removing pathogenic and to cure the scale first；When exogenous evil or pathogenetic condition rev down or disappearanced，sreengthening body resistance and removing pathogenic factor、aetio-scale amphi-treat or reinforce deficiency and strengthening body resistance.3.“To increase yin and removing heat to cool blood”is applied to treat IH in clinic,can reduce the excretion of uric red blood cell,improve crurative effect.MeSH Term：hematuria/tcm ther Hematuria/drug ther decoction Maogendihuang/ther use increase yin and removing heat to cool blood drugs/ther use comparative study child茅根地黄汤治疗儿童孤立性血尿的疗效观察前 言INTRODUCTION儿童孤立性血尿（IH）是指仅有血尿，而无其它临床症状、化验改变及肾功能改变者，指肾小球源性血尿,分为持续性和再发性1，多见的临床表现有两种：其一为复发性肉眼血尿，两次发作间尿常规检查正常或有镜下血尿，肉眼血尿发作的诱因有呼吸道感染、剧烈体力活动等；另一种为持续镜下血尿，多数在体检或其他疾病常规验尿时被发现。我国1986年对214岁224291名儿童进行尿过筛检查,结果诊断为IH者942名,占0.42%2。1996年中华医学会儿科学会肾脏病学组统计2315例肾活检儿童中，单纯性血尿231例，占10%3。IH其确切发病机制尚不清楚，既往研究主要集中在肾小球基底膜方面，如免疫复合物引起的肾小球基底膜损伤及基底膜先天异常等，目前发现红细胞本身异常可能在血尿的形成中发挥重要作用4。由于患者无明显症状体征,常不予重视。近年来随着肾脏病理学检查的普及与开展，发现儿童孤立性血尿的病理改变多样化,部分已经出现肾小球硬化等现象5,6,而肾小球硬化则有可能逐渐发展为慢性肾功能衰竭,所以重视疾病早期阶段的防治,将有助于减少肾功能衰竭的发生发展7。因此，如何提高儿童孤立性血尿的缓解率、降低复发率，减缓进入肾功能不全期的速度成为小儿肾脏病医师长期探索的重要课题。目前国内外治疗IH仍以对症处理为主，虽能缓解部分病例和降低复发率，却无明确有效的治疗方法。IH在中医学称为“尿血”，属“血证”范畴，病变脏腑主要在肾与膀胱，病理因素为热、瘀、虚，因正气虚，既易感受外邪，亦易使湿热邪气留恋，又易致气血失调，气滞血瘀，从而形成热瘀虚互为因果的病理状态8。关于血证的治法，血证论中提出“止血、消瘀、宁血、补虚”四大基本治法，历代医家治疗血尿也依从此法，临证灵活运用。导师在临床与实验中总结经验，根据小儿特有的病理生理特点，认为阴虚血热是导致IH发生与发展的重要病理因素和发病机制。阴虚为本，血热为标，两者相互影响，互为因果。此外，IH患儿多素体禀赋不足、易感受外邪，或者饮食不节、脾胃健运失职，水湿内停，郁而化热，湿与热结，而致湿热内生。因此，认为IH患儿存在虚证的同时，常常兼夹有外感、血瘀、湿热等。并制定小儿IH治法为滋阴清热凉血法。临证选用茅根地黄汤加减，临床取得较满意的疗效。资料与方法MATERIALS AND METHODS1 临床资料1.1 病例来源:病例选自2004年1月至2006年1月在福建中医学院附属人民医院门诊及住院的儿童孤立性血尿患儿。1.2 病例选择:1.2.1 诊断标准:2，9，10取新鲜清晨排空尿10ml，离心沉淀（1500转/分，5min）取尿沉渣标本做显微镜检查，如每高倍视野3个，尿红细胞计数8000个/ml。相差显微镜观察尿红细胞畸形率60%。无血生化、肾功能、免疫学及影像学异常无蛋白尿、水肿、高血压。1.2.2 纳入及排除标准:凡符合以上诊断标准的316岁患儿均可纳入，并根据临床表现和实验室检查排除：1.由系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎等所致的继发性肾小球疾病和泌尿系感染及先天性肾脏畸形等非肾小球性血尿。2.经实验室检查有出血倾向者；3.过敏体质者；4.合并有原发性心、脑血管、肝和造血系统疾病者；5.不符合纳入标准，未按规定服药，无法判断疗效者。1.3 研究对象分组:将符合以上诊断标准的患儿共32例，（其中反复发作性肉眼血尿6例，持续性镜下血尿26例）按简单随机的方法分为中药治疗组和西医治疗对照组。治疗组采用中药治疗，对照组以西医对症治疗为主，观察两组临床疗效。两组间一般资料（性别、年龄、病程）经齐同性检验均有可比性。1.3.1中医治疗组:20例，男14例，女6例；年龄316岁，其中310岁14例，10岁6例，平均年龄7.873.7岁；病程3天4年，其中1年的12例，12年7例，2年1例。1.3.2 西医对照组:12例，男9例，女4例；年龄416岁，其中410岁8例，10岁4例，平均年龄8.633.92岁；病程1个月5年，其中1年的8例，12年3例，2年1例。2 研究方法:2.1治疗方法: 治疗组：基本方茅根地黄汤：生地黄15g山萸肉9g山药9g泽泻6g牡丹皮6g茯苓6g白茅根30g连翘12g白花蛇舌草6g茜草6g。发作期以清热凉血止血为主，重用凉血止血药加减；缓解期以滋阴为主进行加减。日1剂，水煎300ml，分早晚两次温服，疗程6个月。对照组：维生素E50mg，每日1次，口服；潘生丁12.5-25mg，每日3次，口服；复方芦丁1片,每日3次，口服；有感染症状者予抗感染及对症处理。疗程6个月。2.2 观察内容:2.2.1实验指标:治疗前后和治疗期间进行尿常规、尿沉渣检查。2.2.2 疗效判定:按照中药新药治疗血尿临床研究指导原则11疗效标准为：(1)显效：离心尿镜检红细胞数8000个/ml。(2)有效：离心尿镜检红细胞数减少50以上。(3)无效：离心尿镜检红细胞计数减少不明显。2.4 统计方法：计数资料用以均数标准差表示，治疗前后组内比较及组间比较用t检验，计数资料用卡方检验，两组间一般资料采取齐同性检验。采用SPSS12.0统计软件进行。结 果RESULTS表1.两组治疗前后尿红细胞定量比较： 尿镜检红细胞数（个/ul）（xs）组别 例数 治疗前 1月后 3月后 6个月后治疗组 20 207.75165.58 99.255.5 53.7024.35 34.6014.32 对照组 12 247.33188.68 226.42162.82 178.42125.51 151.08107.54 注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与对照组比较，P0.05，P0.01。表1结果表明：1.治疗组经过中药治疗后尿沉渣红细胞计数明显减少，治疗1月后、3个月、6个月后分别与治疗前相比均有非常显著差异（P0.01）；对照组治疗3个月、6个月后分别与治疗前相比均有显著差异（P0.05）2.两组治疗前后对照比较：治疗组在治疗1个月后尿沉渣红细胞计数较对照组有显著差异（P0.05），治疗组在3个月和6个月的尿沉渣红细胞计数较对照组均有非常显著差异（P0.01）表2.两组治疗6个月后疗效比较：组 别 例数 显效 有效 无效 有效率（%）治疗组 20 3(15%) 16(15%) 1(15%) 19(95%) *对照组 12 2(16.7%) 5(41.7%) 5(41.7%) 7(58.3%)注:P0.01.表2结果表明：中医治疗组显效3例，有效16例，无效1例，总有效率95；而西医对照组显效2例，有效5例，无效5例，总有效率58.3%，中医治疗组总有效率明显优于西医对照组（P0.01）。讨 论DISCUSSION1.中医学对IH的认识1.1 病因、病机血尿，中医学称之为“尿血”，对其记载首见于内经，称之为“溺血、溲血”。如素问气厥论曰：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”，灵枢热病曰：“热病七日八日，脉微小，病者溲血”。尿血病位在肾与膀胱，同时与脾脏关系密切，其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。引起血尿的原因诸多，病机复杂多变。归纳起来是虚、瘀、热三者为患12。肾小球性血尿的基本病性属热。素问至真要大论说：“水液混浊，皆属于热。”金匮要略五脏风寒积聚病更明确提出：“热在下焦者则尿血。”太平惠民合剂局方认为：“夫血尿者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热则妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”热有实有虚，实者多为风热邪毒侵犯咽喉，下循足少阴经，入肾灼络迫血，即诸病源候论所谓“风邪入于肾则尿血”；其虚者，多因素体肾阴亏虚，或邪热耗伤肾阴，“血得温而妄行渗于胞而尿血”。景岳全书血证中说：“血本阴精。不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”。在火热之中、又有实火与虚火之分。外感风热，湿热内蕴，肝郁化火，下焦湿热等皆属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。1.2 辨证论治对于血尿的治法，丹溪心法提出治疗尿血采用清热凉血、泻下止血、养血止血的方法。血证论提出“止血、消瘀、宁血、补虚”为治疗血证的四法。后代医家多据此四法临证运用。对血尿的治疗，有以病分型，有辨证分型，有基础方加减。叶任高13分为：阴虚内热型，气阴两虚型，肾气虚型，认为血尿的辨证论治需注意以下要点：辩血色血尿的治疗用药，强调辨证和辨病相结合，初病宜见血先止血，久病宜见血须治本；血尿多兼血瘀，故应重视活血；对于反复发作血尿患者，应采取治本方法，益气摄血。聂莉芳14把IgA肾病血尿分为急性发作期与慢性迁延期。急性发作期的病机以邪实为主，慢性迁延期的病机以正虚为主，而以脾肾气阴两虚最为多见。认为IgA肾病的血尿因热因虚而致者多见，因瘀而致者少见，故应慎用活血化瘀药，否则可使尿血加重，以致肾病患者的血尿迁延难愈。刘渡舟12认为血尿，治应育肾阴、清湿热并施。时振声15研究认为血尿病位多在于肾，病性多属阴虚。滋肾养阴为治本之法，并将本病分为风热外感、下焦热甚、湿热蕴结、气阴两虚等证型，虚实兼调，标本同治。2.现代医学对IH的认识2.1 病因儿童血尿病因多而复杂，儿童单纯性血尿常见的疾病16为:IgA肾病、系膜增生性肾炎、薄基底膜病和Alport综合征。既往在缺乏肾活检的手段时，孤立性血尿17被冠以“良性再发性血尿”。开展肾活检以来对这类患儿大多采用组织学诊断，结果发现其病因主要为IgA肾病及部分不典型急性肾小球肾炎，分别占544及316。此点有别于国外文献报道，Piqueras等6在对322例小儿血尿的病理分析中,发现主要病因依次为A1port综合征(267)，IgA肾病(242)及薄基底膜肾病(155)。虽然血尿病因复杂，但感染多为血尿的诱发因素，控制感染是减少血尿发病率的重要环节；避免肾损害药物的使用是降低血尿的重要措施18。2.2发病机制 目前现代医学认为血尿的发生机制有19：免疫机制介导的肾小球基底膜损伤；循环免疫复合物(或原位免疫复合物)沉积于肾小球，激活补体，引起免疫炎症损伤，导致肾小球基底膜断裂，通透性增加，红细胞滤出，出现血尿。肾小球基底膜结构异常：如薄基底膜肾病、A1port综合征。组织血管的损伤：如高钙尿症的钙微结晶、结石、肿瘤、感染、药物、创伤等对肾小管、肾间质、尿路等组织血管的直接破坏引起血尿。肾静脉血流动力学改变：如左肾静脉压迫综合征，因左肾静脉受压，导致肾静脉内压力增高，肾脏瘀血、缺氧，在肾盏与其周围的静脉丛之间形成异常交通而发生血尿。其他出血性疾病：因出凝血机制障碍引起全身性出血，包括血尿，如血友病、血小板减少性紫癜、新生儿自然出血症等。肾小球性血尿是指红细胞通过肾小球滤过膜出现尿中，其确切发病机制尚不清楚,目前发现红细胞本身异常可能在血尿的形成中发挥重要作用4，可能机制有：红细胞表面电荷性质改变：正常成熟红细胞胞膜表达负电荷，基底膜也表达负电荷，因此当红细胞靠近基底膜时，电荷排斥导致红细胞很难从基底膜漏出。而当红细胞表面电荷改变时，则易于漏出。红细胞变形能力增强：如果红细胞变形能力增强，红细胞就更容易摆脱基底膜的障碍，穿过基底膜形成血尿。另外有学者认为，红细胞的变形能力越强，越易通过肾小球滤过膜，该能力与年龄呈负相关；促使血细胞变形的外力也是相关因素20。2.3诊断目前儿童血尿诊断多为以下三步骤:步骤一:明确真性血尿。除外利福平等药物或体内代谢物造成的红色尿和血红蛋白尿、肌红蛋白尿，除外月经等外部血混入尿液等假性血尿。步骤二:通过临床综合评价进行血尿来源的定位。应重视临床基本检查和化验在血尿来源定位中的作用。血尿定位对于认清血尿的性质、判断预后和进行下一步针对性检查十分重要，是关键一步。步骤三:血尿病因的寻找。血尿的病因不同，预后完全不同，所以依然十分重要。1979年Birch，1982年Fairley等应用相差显微镜鉴别尿中红细胞形态，以区别肾内和肾外血尿，这种鉴别红细胞形态学的方法是可用的。但检验者一定要有识别尿中变形红细胞的经验和熟练的操作技术21。尿RBC形态学检查目前是尿RBC定位方法中普遍采用的项目,其肾性血尿的诊断标准尚有待统一,常见的有16：(1)尿RBC严重变形率(面包圈样、穿孔样、芽孢样)30%；(2)畸形RBC率60%；(3)多形型(尿RBC形态3种)；(4)特定单一变形率(面包圈样)5%,同时穿孔样RBC(即G1细胞)1个。研究发现22应用尿红细胞畸形率判断肾小球性肾炎与非肾小球性肾炎的结果,与临床诊断符合率达90%。特别强调的是在进行红细胞畸形率分析时,一定要结合:(1)红细胞大小；(2)红细胞形态；(3)血红蛋白分布3个方面来考虑，而不是一味地计算畸形红细胞占红细胞总数的百分比。2.4 病理分型随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高，IH的诊断治疗已从单纯根据临床表现转到结合组织形态学及免疫病理学进行分析的阶段。IH的病理类型虽较复杂，但也具有一定的临床特征。小儿IH的病理类型1主要有IgA肾病、薄基底膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化（FSGS）等。各种病理改变在PNS中所占的比例各家报告不一，这与患者年龄、来源（即非选择病例或治疗中心的转诊病例）、肾穿刺指征不一而异。遗传性肾小球基底膜病(TMN和AS)23是小儿孤立性血尿的最常见的原因,占全部资料的42.2%,TMN明显多于后者,占全部资料的24.5%。国内儿科肾脏病学组24于上世纪90年代曾汇集全国各地单纯性血尿(2001年更名为孤立性血尿)肾穿刺活检341例，病理类型分布如下：肉眼血尿110例分属15种病理类型，以IgA肾病最为常见，占355，其次为系膜增生性肾炎210，轻微病变145，薄基底膜肾病110等；镜下血尿231例，以系膜增生性肾炎为最常见占43.7，以下依次为局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)134，IgA肾病117，轻微病变10等。甘卫华等25报道，所观察的428例血尿患儿中，诊断为肾小球性血尿的超过321例（75%），说明在儿童期，血尿大多来源于肾小球损害。其中具备肾活检资料的321例血尿患儿中IgA肾病占42.1%，MsPGN占37.4%，薄基底膜肾病占5.63%，Alport综合征占3.4%，其他占11.8%.目前有学者认为IH肾活检指征是16:(1)孤立性血尿持续6个月；(2)孤立性血尿伴有阳性家族史；(3)持续性肉眼血尿24周；(4)血尿合并蛋白尿(定量1g/24h)；(5)血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。2.5 预后 再发性肉眼血尿(1L尿中含血量超过1ml即可呈肉眼血尿),因系再发性,肉眼血尿一旦消失尿检可正常,应继续随访，不可误诊为痊愈。持续性或再发性镜下血尿相对多见，一样不可忽视。现代医学目前对儿童IH尚无特殊疗法，主要以抗炎、止血、抗凝、避免损伤肾脏的药物对症治疗。有关研究26表明：表现为单纯持续镜下血尿和单纯发作性肉眼血尿的病变相对轻，而持续性镜下血尿及持续性肉眼血尿的病变相对重。从病理角度综合光镜、电镜及免疫荧光结果来看，轻度系膜增殖性肾小球肾炎及轻微病变、毛细血管内增生性肾炎占病例的大部分，为85%，此3种病理类型总体预后相对较好，很少患者会发展为进行性肾小球硬化及肾功能不全。而局灶节段硬化性肾小球肾炎、硬化性肾炎、弥漫性系膜增殖性肾炎、薄基底膜肾病等共占15%，其预后相对较差这部分患者主要为持续性血尿。IgA肾病17通常表现为孤立性镜下血尿，但常在呼吸道感染时伴有短暂的肉眼血尿，且有反复发作的特点。其预后虽总体较好，但仍有少部份患儿会发展成进行性肾小球硬化和肾功能不全。研究发现27镜下血尿的肾小球硬化比例、舒张压和Scr值比表现为肉眼血尿稍高，但未能发现两者肾存活率的差异，提示表现为发作性肉眼血尿IgA肾病患者可能比持续性镜下血尿者更早就医，故病情稍轻。但血尿类型对预后的影响有限。呈孤立性血尿的IgA肾病病理改变轻，中期预后好，但应注意临床与病理不符，要并长期随访、监测肾功能进展的指标。儿童孤立性血尿患者28虽然肾功能正常却已存在细胞外基质(ECM)代谢活跃,尿中型胶原(CL-)和尿层粘连蛋白(LN)可间接反映肾小球系膜基质增生、系膜细胞增多、肾小管病变及肾小球硬化的程度。采用检测尿中CL-和LN成分的方法作为监测病情变化,对动态观测判断疾病的预后、进展具有一定的临床意义。目前国内研究29肾穿刺血尿患儿按其肾组织进行光镜、电镜、免疫荧光检查及病理损害积分；对其临床、病理及病理损害积分对比分析。结果发现不同临床表现类型的血尿病理改变类型差异无显著性，病理损害程度不完全与临床血尿轻重成正比。国外Mariani17在对1000名血尿病人的研究中也发现，导致其出现血尿的原发病很严重，而其尿中红细胞均未超过3个HPF，所以当对儿童筛查到尿检异常时，不能忽视进一步的检查和随访，以免因轻视病情而延误了及时治疗。近年肾小管一间质损害10在肾小球疾病进展中的作用日益受到重视。肾小管间质损害以小管萎缩、扩张、间质纤维化和炎性细胞浸润等为主。故应重视IH其肾小管的伴随病变。当前已开展尿酶谱、尿系列蛋白的检查如尿视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等可作为非创伤检查的检测项目。4.导师的学术思想和临床经验导师在总结自己多年的临床经验和科研实验的基础上，结合中医学对血尿病因病机、辨证论治的阐述和现代医学对IH的发病机制、病理类型、临床治疗的研究最新进展，根据小儿特有的病理生理特点，认为阴虚血热是导致IH发生与发展的重要病理因素和发病机制。阴虚为本，血热为标，两者相互影响，互为因果。此并据此制定小儿IH治法为滋阴清热凉血法。临证选用茅根地黄汤加减，临床取得较满意的疗效。4.1导师对IH的认识 4.1.1 发病机理 根据多年的临床经验，导师认为，IH的发生涉及脾、肾二脏，但肾脏起主要作用，“其本在肾”。肾与血在生理上密切相关。血液“生化于脾，总统于心，藏于肝，宣布于肺，施泄于肾”（古今图书集成医部全录），其生成和运行是五脏功能协调的表现。肾内居原阴原阳，对全身脏腑、组织起着滋养、濡润、温煦、气化作用。“阳虚血必凝，阴虚血必滞”（周学海读医随笔），若肾阳虚，“阳虚则阴盛，阳虚则寒”，寒滞经脉，血受寒则凝；若肾阴虚，“阴虚则阳盛，阴虚则热”，“血受热则煎熬成块”（医林改错），热迫血溢于脉外可致血尿。在发病上则认为，小儿禀赋不足、久病体虚、外邪入里等皆可导致阴虚血热。后天失养，气血生化乏源，身体虚弱，抵抗能力下降，使患儿对外界各种刺激因素的适应能力减弱，邪热（风热、湿热、热毒）入里，病情进一步发展，耗伤肾阴，“水病累血”、“血病兼水”，水停气阻、郁而化热，阴虚生火、热盛血耗，灼伤肾及膀胱血络，则血随尿出。因此，导师形成了对IH发病机制的独到见解，认为阴虚血热是导致发生与发展的重要病理因素和发病机制。4.1.2导师治疗IH的临床经验 在临床中导师对儿童IH运用滋阴清热凉血法治疗，滋阴治本同时配合清热、凉血活血等去邪之法以治其标。具体运用时，根据不同阶段的主要病理特点选择诸法的单用或合用。若感受风邪、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，先去邪以急则治其标；在外邪或症情减缓或消失后，当扶正去邪、标本兼治或继以补虚扶正。导师认为临床治疗血尿需注意以下几点：1.发作期清热宜甘寒解毒，凉血疏达，不可过用苦寒，以免损伤脾胃，凝滞气机；缓解期滋阴宜清润补虚，通达活络，不可过用滋腻，以免碍胃敛邪。2.在病程中出现外感证，分外感风寒、风热两型，分别以荆防败毒散加减和银翘散加减；出现湿热淋证，选加清热利湿通淋之方药如土茯苓、萹蓄、黄芩等加减治疗。血尿明显者选加藕节、紫珠草、小蓟；阴虚明显者选加二至丸。3.并认为止血切勿留瘀。血尿一证，其病机总由血不循经而致，对其治疗当以止血为要，使血止络宁，其病自愈。但亦应注意治疗之时应寓活血于止血中，选用茜草、白茅根、三七等兼有凉血活血作用的止血药用于肾性血尿的治疗。4.发作期让患儿注意休息，避免感染和劳累。茅根地黄汤方实为六味地黄丸合白茅根、连翘、白花蛇舌草、茜草加减化裁而成。方中生地、白茅根、连翘三药养阴生津、清热泻火，为君药，主益肾凉血止血；山茱萸补益肝肾、收敛固涩，山药益气养阴、补脾肾、固肾精，茯苓、泽泻共同配合加强益肾健脾固精、渗湿之功；丹皮清泄肝火，并制约山茱萸之温；白花蛇舌草、茜草清热解毒、活血凉血。全方共奏补肾气、滋肾阴、清热凉血之功。六味地黄丸由钱乙始创，主要是针对小儿“肾无实，主虚也”的病理特点，用于治疗小儿肾虚，历代称之为“补阴之神方”。此方充分照顾到小儿“稚阴稚阳，阳常有余、阴常不足；脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的生理病理特点，酸苦甘辛咸淡六味俱备，虽然肾肝脾三脏都补，但以补肾阴为主，且寓有阴阳互根之意；方中三补治本，三泻治标，标本兼顾，滋补而无恋邪之弊。现代研究表明，六味地黄方对免疫系统具有双向调节作用，还能抗凝固、抗纤溶和抗血小板聚集。临证应用时，为了便于化裁，改丸剂为汤剂；为了加强“凉血”之功，改滋腻之熟地黄为生地黄。茅根地黄汤方中白茅根，最早记载于神农本草经，性寒味甘，凉血止血，清热利尿，本草纲目曰：“甘能除伏热，利小便，故能止诸出血”，本草正义曰：“寒凉味甚甘，能清血分之热，而不伤于操，又不粘腻，故凉血不虑其积瘀”；连翘,性凉味苦，清热解毒，散结消肿，药性论曰：“主通利五淋，小便不通,除客家烦热”，药品化义曰：“连翘，总治三焦诸经之火，心肺居上，脾居中州，肝胆居下，一切血结气聚，无不调达而通畅也，但连翘治血分功多，柴胡气分功多”，取其清血分结热而通淋；白花蛇舌草性寒味甘，清热解毒、利湿通淋。茜草性寒味苦，凉血化瘀止血。本草纲目曰：“通经脉，治骨节风痛，活血行血。”白茅根、连翘、白花蛇舌草、茜草共四药清热凉血而不伤阴，止血而不留瘀，同时配合六味地黄汤滋阴清热、凉血活血。5.结果分析及探讨本研究结果显示：32例IH患儿辨证治疗过程中，其临床疗效不相同。治疗组疗效优于对照组：1.治疗前后比较：与治疗前相比，治疗组经过中药治疗后尿沉渣红细胞计数明显减少，1个月、3个月、6个月后均有非常显著差异(P0.01)；显示滋阴清热凉血法治疗IH，能明显减少尿沉渣红细胞计数，说明中药的疗效非常显著。2.两组间治疗前后比较：治疗前两组无显著差异，治疗1个月中药治疗组尿沉渣红细胞计数明显少于对照组(P0.05)；治疗3个月、6个月后中药治疗组尿沉渣红细胞计数减少均较西药对照组有非常显著差异(P0.01，P0.01)；表明滋阴清热凉血法治疗IH，在减少尿沉渣红细胞计数方面优于西医对照组。3.疗效比较：治疗组在治疗6个月后总有效率为95%，与对照组(58.3%)比较，差异非常显著(P0.01)，从而进一步表明滋阴清热凉血方茅根地黄汤具有提高临床治疗效果的作用。小 结CONCLUSION1.现代医学认为血尿的发生机制尚不清楚，可能与免疫机制介导的肾小球基底膜损伤、肾小球基底膜结构异常及红细胞本身异常有关，儿童孤立性血尿的病理改变多样化,预后因素不明确。现代医学目前主要以对症治疗为主，尚无特殊疗法，要长期随访、定期监测肾功能进展、检验治疗效果，从而找到有效治疗方法。2.导师根据小儿特有的病理生理特点，认为阴虚血热是导致IH发生与发展的重要病理因素和发病机制。阴虚为本，血热为标，两者相互影响，互为因果。并据此制定小儿IH治法为滋阴清热凉血法。根据不同阶段的主要病理特点选择诸法的单用或合用。若在病程中出现外感证，当急则治其标；在外邪或症情减缓或消失后，缓则治其本，当扶正去邪、标本兼治或继以补虚扶正。3.本研究结果显示滋阴清热凉血法治疗IH患儿，能明显减少尿沉渣红细胞计数，临床疗效显著。所以在中医临床中我们可以对IH进行辨证治疗，尤其对于一些不具备肾活检、进行肾脏病理诊断条件的基层医疗单位，具有一定的经济效益和社会效益。但是，由于中医辨证治疗的标准不尽相同以及肾脏病理活检的选择性，且目前并未发现能够监测肾功能进展的较好指标，中医治疗机理及疗效研究还不甚明了，结论尚不统一，还需要按照循证医学的要求，有系统、有规划、有目的地开展大样本、多中心的研究，以进一步明确，从而更好的指导中医临床治疗，提高疗效。参考文献REFERENCES1.杨锡强、易著文.小儿肾小球疾病的临床分类.儿科学M2004：361-363.2.杨霁云、白克敏.血尿.小儿肾脏病基础与临床M.2000:198-208.3.中华医学会儿科学会肾脏病学组.我国小儿肾小球疾病肾组织病理J.中华儿科杂志，1996，34（5）：319-323.4.耿文茂、白海涛.小儿血尿的发病机制.全国儿童暨慢性肾衰专题讨论会论文汇编.2004：485.5.郭怡清,周一平,郭慕依等.小儿单纯性血尿的临床和病理J.中华肾脏病杂志,1995,11(4)2000-2003.6.Piquras AI,White RH,Reafat F,et al.Renal biopsy diagnosis in children presenting with hematuriaJ.Pediatr 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谢ACKNOWLEDGEMENT本课题是在导师曾章超教授的悉心指导下完成的。衷心地感谢恩师三年的谆谆教诲，从中获益匪浅，今后无论是在为人处事、学习和工作方面都将享用不尽。本课题在实施期间，得到了福建省人民医院儿科林东红主任、郑健、李学麟等多位老师及肾内科的王智主任、吴竞副主任医师、郑京副主任医师、洪江淮主治医师、丘余良主治医师的热心指导和帮助。另外，福建省人民医院检验科林青主任及其他医师等均给予了很大支持。在此，谨致以真挚的感谢！在学习和生活中，福建中医学院研究生部杨敏部长及林涛、朱丽仪、翁峰等老师及科教科陈素、陈霞老师给予了极大的关心和帮助，同学魏金花、陈杰、边莉、辛小卉等在课题研究过程中也给予了极大帮助，在此一并致以诚挚的感谢！在福建医科大学附属协和医院儿科及南京军区福州总院儿科实习期间获益匪浅，他们治学严谨，为人师表，值得一生学习；对学生要求严格，关爱有佳，在此深表感谢！谨向被本文引用过资料的国内外学者、专家致以诚挚的谢意！附录APPENDIXES文献综述:肾性血尿的中医辨证论治研究进展 血尿，分为肉眼血尿，镜下血尿,是泌尿系统疾病常见症状。又分为肾小球性和非肾小球性。肾性血尿多见于IgA肾病。现将近年中医辨证论治肾小球性血尿的情况综述如下。1.名医辨证论治经验叶传蕙教授1认为，血尿的病因不外实热与虚热。实热的起因不外邪热人里及郁火内生；虚热多因久病不愈，或湿热久蕴，耗伤肾阴，阴虚则虚火内生，灼伤肾及膀胱血络，则血随尿出。治疗上分为风热犯肺型，心火内盛型，阴虚火旺型。强调止血切勿留瘀,治疗应寓活血于止血中，多选用茜草、蒲黄、三七、血余炭等有活血作用的止血药治疗肾炎血尿。并认为邪实必先祛邪有外感者，应先治外感为主；有蛋白尿者，应首先清湿热、祛瘀血；对合并有尿路感染者，常施以大剂清热解毒、利尿通淋药。并常加用西药抗生素，以期迅速控制尿路感染，使血尿得减。叶任高2认为血尿的病理机制与热伤血络，迫血妄行；虚不摄血，血溢脉外；瘀血阻滞，血不归经有关。其性质总属本虚标实，临床多具正虚邪恋表现，一般以正虚为主，所以辨证分型以正虚方面作主证分型，邪恋作为兼证处理。辨证论治分为：阴虚内热型：用二至丸加小蓟饮子治疗。气阴两虚型：大补元煎。脾肾气虚型：补气温肾汤。血尿的辨证论治需注意以下要点：辩血色血尿的治疗用药，强调辨证和辨病相结合，初病宜见血先止血，久病宜见血须治本；血尿多兼血瘀，故应重视活血；对于反复发作血尿患者，应采取治本方法，益气摄血，补中益气汤为代表方。管竞环3把慢性肾炎血尿的病机分为血热妄行与气不摄血。血热分虚实，实热多为外感或内有蕴热，虚热为阴虚血热，气不摄血为脾不统血.聂莉芳4把IgA肾病血尿分为急性发作期与慢性迁延期。急性发作期的病机以邪实为主，慢性迁延期的病机以正虚为主，而以脾肾气阴两虚最为多见。认为IgA肾病的血尿因热因虚而致者多见，因瘀而致者少见，故应慎用活血化瘀药，否则可使尿血加重，以致肾病患者的血尿迁延难愈。孙郁芝5认为肾阴亏损、脾肾两虚是形成血尿的根本原因；热邪伤络是血尿产生诱发或加重的因素，瘀血是发病过程中的病理产物。而血尿的反复发作每多在内因的基础上，外邪触发而致或加重。张琪6分析IgA肾病血尿是属于本虚标实的病症，肝肾阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病血尿发病的内在因素；湿热毒邪是其标，是促发以肾病血尿产生的外在原因，血尿形成的过程中，瘀血同湿热一样既是主要的病理产物，也是加重病情的重要因素，内外合邪为本病的病因所在。并创治血尿八法：清热利湿、解毒止血用加味八正散；疏风清热、利湿解毒用清热解毒饮；泄热逐换、凉血止血法用桃黄止血汤；益气阴利湿热止血法用清心莲子饮；益气清热、凉血止血选用益气凉血汤；滋阴补肾降火法用知柏地黄汤加味；清热、利湿止血法用温肾利湿饮；健脾补肾、益气摄血法用参柏地黄汤。郑平东7认为肾性血尿的病因不外乎外邪侵袭、火热内蕴、气虚失摄。本病为本虚标实、虚多邪少之证，病位在肾与膀胱，但与肺脾两脏密切相关。风邪外袭是诱发本病的因素，气阴不复、瘀血阻络导致了本病缠绵难愈，而气阴不足又易招致外感，外感又使气阴进一步