妊娠期合并心脏病

妊娠合并心脏病 突然逝去的生命 卫某 22岁 因 妊娠34周 气短2周 由当地医院转入我科 查体 半卧位 口唇紫绀 呼吸急促 心率130次 分 呼吸35次 分 肺底可闻及湿罗音 心脏各瓣膜区未闻及明显杂音 血氧饱和度 30 40 产科情况 宫高28cm 腹围93cm 胎心108次 分处理 纠正情况后行剖宫产术 术后12小时突然死亡 心动超声 室间隔缺损 面积2 0cm2 肺动脉高压 重度 100mmHg 追问病史 2年前劳累后出现 心力衰竭 在当地医院治疗 平时基本不从事家务劳动 孕早期曾出现心悸 气短 休息后好转 未治疗 孕晚期多次出现夜间不能平卧 未注意 可能的死亡原因 可以避免吗 正确认识 发生率为1 06 死亡率为0 73 是产科四大死亡原因之一 产后出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 羊水栓塞 充分认识 正确处理妊娠期心脏病 是降低围产期母婴死亡率的关键 一 妊娠期血液 循环系统改变 妊娠期血液动力学分娩及产后对血液动力学影响 正常心脏 1 妊娠期血液动力学改变 血容量增加30 45 孕6周开始 血容量逐渐增加 孕32 34周达高峰 血容量增加约1500ml 其中血浆1000ml 血球500ml 形成所谓 生理性贫血 心排出量增加20 30 心率增加10 15次 分 临产后尤其是第二产程 产后一小时内增加更明显 血压变化 孕期舒张压降低10mmHg 脉压差增大心脏解剖位置 心脏向上 向前 向外移位 心尖搏动向左移位1cm 加上膈肌上升 血管扭曲 心脏负担加重 2 分娩对血液动力学的影响 宫缩 临产后每次宫缩有300 500ml血液自子宫血窦挤入血循环 加之心率增快可使心排血量再次增加15 20 屏气 屏气时 腹压增加 内脏血液涌向心脏 心脏负担骤然加重随后 子宫再次收缩及腔静脉压解除 子宫及下肢血液再度进入血循环 心脏负担再次加重 注意 不能忽视胎儿娩出时的影响 胎儿 羊水 腹水 娩出瞬间 腹压骤降 回心血量骤减 可致低血容量休克 经验教训病例 术前诊断 1 宫内孕30周 2 0 LOA 2 艾森曼格综合征 3 心功能III级 4 子痫前期 重度 术中腹水约l800ml 羊水400ml 胎儿娩出后 血压从术前的l20 60mmHg下降到75 45mmHg 血氧饱和度从术前的75 下降至45 心率从术前的ll8次 分上升到l48次 分 经验教训病例 抗休克治疗 l5分钟血压ll5 60mmHg 氧饱50 心率110次 分 术中出血300ml 术后1小时 产后出血3000ml 不凝 尽管立刻行子宫次全切除术 血制品2400ml等抗休克治疗 患者30分钟后心跳骤停 最终死亡直接死亡原因分析 腹腔压力骤然 低血容量性休克 DIC 产后出血 3 产后血液动力学改变 产后24 72小时之内 组织内大量水分回收入体循环 血容量可增加15 25 健康心脏可以代偿 但患病心脏则难以承受 雪上加霜 疲惫的心脏 承重的负担 二 心脏代偿功能分级 I级 一般活动不受限制 无症状II级 一般活动略受限制 休息时无症状III级 一般活动显著受限制 休息时无不适或有心衰病史者IV级 不能进行任何活动 休息时有心衰现象 三 妊娠合并心脏病分类 原发性心脏病 风心 先心 病毒性心肌炎 原发性高血压性心脏病等妊娠性心脏病 妊娠期高血压性心脏病 贫血性心脏病 围产期心脏病等 妊娠合并先心病 得益于由于心外科的快速发展 妊娠合并先心患者逐渐增多 1988年妊娠合并先心患者只占妊娠合并心脏病患者的15 02 而2010年则升到40 50 因此 越来越受到临床重视 左向右分流型 房缺 室缺 导管未闭右向左分流型 Fallot畸形Eisenmenger综合征 妊娠合并先心病 流出道受阻型 左 右心室流出道梗阻 四 妊娠合并心脏病对妊娠的影响 危及孕产妇生命安全早产 生长受限 窘迫 窒息甚至死亡 五 妊娠合并心脏病诊断 1 生理变化与病理体征区分 正常妊娠时可有下肢浮肿 过度活动后可有轻度心悸 气短 心界轻度扩大 妊娠中晚期心脏容积增加10 肺动脉瓣区 心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音 第一心音亢进 第二心音分裂 妊娠晚期 不要误诊为心脏病 2 心力衰竭的临床症候群 夜间常胸闷 气短 被迫坐位呼吸轻微活动即感心慌 胸闷 气短 甚至白色或粉红色泡沫状痰 咯血 劳力性晕厥休息状态下心率在110次 min以上 呼吸20次 min以上 排除其他原因所致紫绀 杵状指 心脏杂音 心律失常如房颤及奔马率 心界明显扩大 肺动脉高压 肺底闻及湿罗音 3 诊断程序 病史 有时可能只是一般的 上感 症状体检 心电图 正常者不能完全排除心脏病放射线 心界扩大等心脏超声 简便 安全 可靠 可了解其解剖 功能 动力学等变化 对诊断具有很高临床价值 4 诊断要点 病因诊断 先心病 风心病等病理诊断 室缺等并发症诊断 房颤等功能诊断 心功能分级患者对妊娠的耐受能力判断 早期心衰的诊断要点 轻微活动后 胸闷 气急 或阵发性 刺激性咳嗽 休息不能恢复 或半夜胸闷 需坐起 开窗安静时呼吸 20次 分 心率 110次 分肺底出现小水泡音 咳嗽后仍存在心电图异常如房颤 奔马率等心律失常心脏超声见房室充盈改变注意 上感表现 与 早期心衰 左心功能不全诊断要点 症状 各种程度的呼吸困难 咳嗽 咯血或粉红色泡沫样痰 紫绀体征 左心增大 心动过速 奔马律 心尖部杂音 P2亢进 肺底部湿性罗音X线检查 表现为肺淤血 右心功能不全诊断要点 症状 尿量减少 肝郁血 食欲不振 恶心 呕吐体征 心脏大 弥漫性搏动 心动过速 舒张期奔马律 颈静脉怒张 肝肿大 压痛 肝颈回流症阳性 黄疸 胸水及腹水 紫绀实验室检查 静脉压明显升高 臂 肺循环时间延长 重度右心衰竭时 可出现肾功能异常 全心衰竭诊断要点 左 右心室临床表现的综合此时 右心衰竭的表现常比左心衰竭明显 而左心衰竭肺充血的表现常因右心衰竭反而减轻 可以妊娠 心脏病变较轻 心功能 级 既往无心衰史 无其他并发症者不宜妊娠 心脏病变较重 心功能 级以上 既往有心衰史 有肺动脉高压 紫绀型先心病 严重心律失常 活动风湿热 心脏病并发细菌性心内膜炎等主要死因 心力衰竭 严重感染 5 耐受能力的判断 孕12周前 人流孕12周后 钳刮或引产 先控制心衰 妊娠28周后 不建议引产 不适宜妊娠而妊娠者 经验之谈 患者 29岁 停经14周 心慌 气短15天心脏彩超提示房间隔缺损5mm终止妊娠 心脏修补 六 妊娠合并心脏病治疗 治疗原则 减轻心脏后负荷减少肺泡内液体漏出 保证气体交换改善心脏收缩力减轻心脏前负荷 妊娠期高血压患者慎用 分娩前以防治心衰为主 分娩后以防治感染为主 休息 可减轻心脏负荷体位 半坐位 坐位 两下肢下垂纠正缺氧 呼吸道管理 除泡剂的应用鼻导管吸氧 面罩吸氧 加压给氧饮食 少食多餐 易消化 清淡 限制钠盐 一般治疗 定期产前检查 及早发现心衰的早期征象充分休息 避免过劳和情绪激动高蛋白 高维生素 低脂肪 低盐饮食积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血 妊高征 维生素B缺乏 心律失常等 预防感染早期心衰 选用作用和排泄快的地高辛0 25mg bid 不要求达到饱和量 病情好转后停药 1 妊娠期处理 第一产程 安慰及鼓励产妇 消除紧张情绪 适当应用镇静剂 密切注意生命体征 一旦发现心衰 马上处理 产程开始即应给予抗生素预防感染第二产程 避免屏气 阴道助产以缩短第二产程第三产程 立即腹部放置沙袋 防止产后出血 2 分娩期的防治 3 产褥期的防治 产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期 须密切监护广谱抗生素应用至产后1周心功能 级者 不宜哺乳严格避孕 必要时可在产后1周行绝育术 心衰多在妊娠32 34周 分娩期及产后3天之内发生半卧位或坐位 给氧速尿 血