第八章 泌尿生殖正常和基本病变影像表现

第八章、泌尿系统,泌尿器官包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。除肾脏与周围脂肪囊存在低对比外，其他泌尿器官与周围组织之间都缺乏自然对比，平片不能显示，需要造影检查。造影检查不但能显示其轮廓，还可观察它们的功能，对泌尿系统疾病的诊断有特殊的价值。,泌尿系统概述,泌尿系统解剖,泌尿系统内容,一、检查方法二、泌尿系统正常表现三、泌尿系统异常表现四、泌尿系统疾病各论,腹部平片：尿路造影：静脉肾盂造影或排泄性尿路造影逆行性肾盂造影膀胱造影尿道造影CT和MRI,一、检查方法,腹部平片,目的 显示解剖形态；了解排泄功能 准备（1）有无禁忌症，碘过敏试验 （2）肠道准备 方法 取仰卧位摄腹部平片造影剂 20ml静脉推注下腹加压于 5、15、30分别摄肾区片 30去腹压摄全尿路片。,静脉肾盂造影(排泄性尿路造影),造影剂：阳性造影剂：离子型：60% 泛影葡胺； 非离子型：碘海醇、碘必乐等。阴性造影剂：空气（少用）。,静脉肾盂造影(排泄性尿路造影),正常肾盂静脉造影表现,注药后5分钟,注药后15分钟,30分钟解压后,逆行肾盂造影是指在膀胱镜的观察下，将输尿管导管插入输尿管并注入造影剂，使肾盏、肾盏、输尿管充盈，用以观察全尿路情况。本造影法的优点是显影清楚，不受肾脏自然分泌功能影响。但由于该检查痛苦大，且易发生逆行性感染，故多做选择性应用。,逆行肾盂造影,1、常规静脉肾盂造影观察不满意者。2、不适合作静脉肾盂造影检查者，如心、肝、肾功能异常及碘过敏者。3、为了详细观察尿路的解剖形态。4、确定血尿病人尿路内有无占位性病变。5、确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。,逆行肾盂造影适应症,膀胱造影是将导管插入膀胱，注入3%6%碘化钠溶液100200ml，以使膀胱显影的方法。 适用于膀胱肿瘤、憩室、结石、结核、慢性炎症及其所伴随的挛缩；瘘管；膀胱功能性病变；脐尿管未闭、囊肿、输尿管反流,输尿管囊肿等先天性畸形；膀胱外压性病变。,膀胱造影,分为排泄性尿道造影和逆行性尿道造影两种。适用于尿道先天性病变狭窄、结石、憩窒等；前列腺肿大。,尿道造影,检查前准备 口服造影剂 呼吸控制快速CT扫描 ：层厚10/5mm, Pitch 1.5增强扫描： 皮质期 1520 sec髓(实)质期 5060 sec肾盂充盈期 2.53 sec,CT检查,检查前准备：普通扫描无需特别准备，如做MRU，憋尿。MRI序列：常规T1WI同反相位、T2WI、T2压脂像，特殊MRU。增强扫描： Gd-DTPA，准备同CT。,MR检查,二、泌尿系统正常影像学表现,成人约150g，腹膜后肾筋膜囊内，长12cm 、宽6cm 、厚4-5cm，表面光滑/分叶 ，呼吸移动10cm肾实质：皮质肾小球 肾小管 血液灌注丰富 髓质圆椎（集合系统）612个肾窦：肾盏 肾盂 脂肪血管： 肾动脉 肾静脉于肾门处分枝，腹背两侧包绕，收集系统肾被膜：被动脉供血肾筋膜囊,肾脏解剖,肾脏解剖,成人肾脏位于胸12腰3之间，呈八字状位于脊柱两侧，右肾一般较左肾低12cm，少数两肾同高，甚至右肾略高于左肾。肾实质密度均匀；外缘光滑，內缘稍凹陷，侧位片，双侧肾影与脊柱重叠。观察肾脏大小、形态，显示尿路不透光结石及钙化 。,1、腹部平片,腹部平片,肾实质：正常肾实质显影，密度均匀；肾盏分肾小盏和肾大盏。肾小盏呈凹陷杯口状。肾大盏分三部分：顶端或尖部；峡部或颈部；基底部。肾小盏和肾大盏变异较多。肾盂：肾盂上连肾大盏，下连输尿管,多数呈三角形，还可呈壶腹状或分支状。,2、正常排泄性尿路造影表现,包括肾皮质和肾髓质，皮质厚约12mm，外缘光整；髓质形成1520个肾锥体。,肾实质排泄性尿路造影表现,肾盏可分为肾大盏和肾小盏，肾小盏顶端由于肾乳头的突入而呈杯口状，边缘光滑。如果肾小盏前后投影可成圆形，易误诊为结石。数个肾小盏汇合形成一个肾大盏，约2-4个肾大盏汇合而成肾盂。,肾盏,正常肾盂形态变异较大，可为三角形、喇叭状、分支状或壶腹状。,壶腹状,分支状,肾盂,输尿管全长约2530cm，上与肾盂相连，下与膀胱相连，分为三段即腹段、盆段和壁内段输尿管。壁内段输尿管由外上向内下斜行穿越膀胱壁，长约1.5cm。三个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘和进入膀胱处。正常输尿管边缘光滑整齐，可有折曲，宽度约为37mm。,输尿管排泄性尿路造影表现,输尿管三段：腹段、盆段和壁内段输尿管。输尿管全长约2530cm，宽37mm。三个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘和进入膀胱处。,输尿管,膀胱正常容量350500ml，形态、大小取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压。正位观察：充盈较满的膀胱呈圆形、类圆形或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。侧位观察：膀胱呈纺锤形或直立卵圆形。,膀胱排泄性尿路造影表现,位于盆腔内，圆形或卵圆形，边缘光整，密度均匀。可因肠管、子宫的压迫而变形。,膀胱,3、逆行造影（膀胱造影）,不能显示肾实质，仅显示肾盏、肾盂、输尿管及尿道。如注射压力高，引起肾脏回流四种类型：肾小管回流：表现肾小盏顶端中心向肾周方向延伸的扇形致密影；肾窦回流：表现小盏穹隆周围不规则尖角状或带状致密影；血管周围回流：表现自小盏穹隆向外走行的拱状致密线影；淋巴管回流：表现呈一条或多条纤细迂曲的致密线影。,4、逆行肾盂造影,逆行肾盂造影返流,尿道：男性分前、后两部分。前尿道为尿道外口至尿道膜部，长1317cm，自外向内分舟状窝、海绵体部和球部。后尿道自外向内分尿道膜部和前列腺部。尿道膜部长12cm，是尿道最窄部位，尿道前列腺部长34cm。中后壁上有一长约1cm的卵圆形充盈缺损，代表精阜。 女性尿道短而直，长约35cm。,5、尿道造影,男性尿道 造影表现为弯曲细管状影，宽窄不等，边缘光滑较宽的前部（13-17cm） 包括舟状窝、海绵体部（最长部分）和球部（最宽处）。较窄的后部（3-4cm） 包括膜部和前列腺部，膜部为尿道最狭窄处。,前尿道,后尿道,尿道造影,单纯逆行尿道造影,尿道会师造影,尿道造影,肾呈圆形或椭圆形影，肾外缘偶有多发切迹，称胎儿性分叶肾，肾实质局部外突，称为驼峰肾。肾动脉和肾静脉呈带状软组织密度影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行，肾动脉位置较肾静脉偏后。肾窦脂肪呈低密度、肾盂为水样密度，肾实质密度均匀，不能分辨肾皮、髓质。肾周脂肪前后方可见肾筋膜，即Cerota筋膜，表现为纤细的致密线影。,6、肾脏CT扫描,肾脏呈边界光滑的圆形或椭圆形软组织影，肾门内陷，有窄带状的肾动脉和肾静脉影。肾实质密度均一，不能分辨皮质与髓质。,肾脏CT平扫正常表现,肾呈圆形或椭圆形影。肾窦脂肪呈较低脂肪性密度。,肾窦脂肪,肾静脉,肾血管和肾皮质早期强化，强化的肾皮质向肾实质内伸人，形成肾柱。注药后2分钟扫描，髓质明显强化，肾皮、髓质分界不再清晰。5分钟10分钟后扫描，肾盏肾盂明显强化。螺旋CT增强扫描速度快，成像时间短，能连续观察上述各期强化表现。,肾脏CT增强扫描,肾动脉,肾静脉,肾盂,肾门,肾皮质,肾髓质,平扫检查：多能识别正常输尿管的上、中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处。增强检查：输尿管管腔内充盈对比剂而呈点状致密影。,输尿管CT扫描,平扫输尿管。增强输尿管。,输尿管CT重建,平扫检查：充盈的膀胱呈圆形、椭圆形或类方形。膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁显示为厚度一致的薄壁软组织影，内外缘均光滑。增强检查：早期：膀胱壁强化；3060分钟后检查，膀胱腔呈均匀高密度。,膀胱CT扫描,平扫膀胱，精囊角锐利。充盈造影剂膀胱。,肾常规SE序列：T1WI：肾皮质含水量低于髓质，呈较高信号；肾髓质为较低信号。TWI：肾的皮、髓质难以分辨，均呈较高信号。肾门区肾窦脂肪，TIWI和T2WI上分别呈高信号和中等信号。正常肾盏难以显示。行Gd-DTPA增强 TlWI检查，肾脏强化程度和形式类似CT增强检查。,肾脏正常MRI表现,SE序列T1WI上，由于皮、髓质含水量不同，致皮质信号高于髓质，二者形成皮髓质差异。肾盂肾盏因含尿液，信号强度与水相似。,肾脏的MRI表现,T1WI,T2WI,皮质,髓质,髓质,皮质,肾盂,肾窦脂肪,充盈的膀胱呈圆形、横置的椭圆形或四角圆钝的类方形，矢状面上为类三角形。膀胱内尿液富含游离水，呈均匀长T1低信号和长T2高信号；膀胱壁在周围脂肪组织和腔内尿液的对比下，能够清楚显示，表现为厚度一致的薄壁环状影。,膀胱正常MRI表现,膀胱内尿液富含游离水，呈均匀长T1低信号和长T2高信号。,T1WI,T2WI,T2WI,三、泌尿系统异常影像学表现,肾脏改变：肾轮廓改变：局限性隆突、波浪状改变、肾轮廓消失。肾影大小改变：肾影增大或缩小，分先天性和后天性，前者包括多囊肾、肾先天发育不良；后者包括肾肿瘤、肾积水或慢性肾盂肾炎。肾影位置异常：高位肾、低位肾。高密度钙化影：结石、肾脏钙质沉着症、肾结核、肾癌等。鹿角状钙化见于肾结石、细小颗粒状钙化或全肾钙化见于肾结核。,1、腹部平片,1、右肾高密度结石轮廓增大，左肾轮廓不清。2、左肾钙化和缩小。,输尿管和膀胱区高密度钙化影，多为结石所致。输尿管结石位于其走行区内，多见于生理性狭窄处，而膀胱结石常呈椭圆形高密度影。输尿管钙化还可见于输尿管结核；膀胱钙化也可见于膀胱肿瘤，呈细点状、絮状或线条状高密度影。,输尿管、膀胱区异常表现,1、输尿管结石。2、膀胱多发结石。,正位,侧位,(1)肾实质显影异常：不显影见于肾肿瘤、肾积水、肾结核或肾血管性病变；显影浅淡见于肾功能减退、尿路梗阻、肾结核或肾脓肿。 (2)肾盏肾盂受压变形：肾囊肿、肾肿瘤、血肿或脓肿。肾周病变如肾上腺肿瘤、肾周血肿可压迫肾盂、肾盏移位、变形。多囊肾使肾盏呈典型蜘蛛足样改变。 (3)肾盏肾盂破坏：肾盏、肾盂边缘不规则或正常结构消失，见于肾结核、肾盂癌癌及肉芽肿等。,2、尿路造影异常表现,(4)肾盂、肾盏、输尿管和膀胱内充盈缺损：肿瘤、结石、血块和气泡等突人腔内或腔内病变所致。 (5)肾盏、肾盂、输尿管和膀胱扩张、积水：常见于结石、肿瘤、血块或炎性狭窄等病变所致。先天性疾病，如尿道瓣膜等也可造成尿路扩张、积水。 (6)膀胱输尿管反流：仅在逆行性膀胱造影时，发现输尿管、肾盂肾盏内有对比剂充盈，即可确诊为膀胱输尿管反流。,尿路造影异常表现,1、左肾不显影。2、左肾盏肾盂受压变形。3、左肾盏肾盂破坏。,1、右肾盂充盈缺损。2、左肾盏扩张积水。3、双肾盏逆流。,膀胱充盈缺损；肾盂盏和输尿管破坏,泌尿系统X线片分析：常规X线检查包括X线平片、尿路造影。当右肾区有高密度钙化影时，常需侧位片观察，以鉴别右肾结石与胆囊结石或腹膜后淋巴结钙化。肾、输尿管结核：显示肾盏肾盂边缘不规整或输尿管呈串珠状改变，可确定诊断。常规X线检查不能确定病变或诊断时，则需USG、 CT或MRI检查。,观察、分析和诊断,胆囊阳性结实因其位置和形态，应与右肾结石、肠系膜淋巴结钙化等鉴别。右肾结石为均匀致密，侧位位于后方与脊柱重叠；肠系膜淋巴结钙化多为颗粒状密度不均匀影，且动度较大。,鉴别诊断：,肾：位置、大小、数目、形态异常实质（不同密度的占位性病变）肾盏、肾盂（结石、扩张积水、软组织肿块）肾周（脂肪密度增高、筋膜增厚、积液）输尿管：扩张（结石、肿瘤、先天性、损伤）管壁增厚（炎症、肿瘤）钙化周围软组织肿块膀胱：膀胱肿块（肿瘤、血块、结石）膀胱壁增厚（弥漫、局限）,3、异常CT表现,肾脏异常CT表现：水样密度囊性肿块，如肾囊肿；低密度、软组织密度或混杂密度肿块，不同程度强化，良、恶性肾肿瘤，也可为炎性病变；高密度肿块，常为外伤后血肿，高密度结石等。肾盏肾盂扩大积水，常见于结石梗阻引起。各种类型的先天性畸形，孤立肾、马蹄肾等。,肾脏异常CT表现,水样密度囊性肿块.低密度、软组织密度或混杂密度肿块.高密度肿块.,不同程度强化。肾盏扩大积水。肾盏肾盂扩大积水。,孤立肾,异位肾,肾数目、位置异常,输尿管扩张积水，输尿管增粗，呈水样低密度。梗阻端可见高密度结石影或软组织密度肿块。后者可为输尿管肿瘤或输尿管外病变累及输尿管。输尿管扩张积水还见于先天性狭窄、损伤性狭窄。非梗阻性输尿管扩张积水见于先天性巨输尿管。,输尿管异常CT表现,1、肾盂与输尿管、肾盏扩张积水。2、右输尿管结石3、输尿管下段扩张。,输尿管异常CT表现,膀胱内肿块和膀胱壁增厚。膀胱肿块可为膀胱肿瘤、血块或结石。结石与血块随体位发生改变可与肿瘤鉴别。膀胱壁增厚可为弥漫性或局限性。弥漫性增厚多为各种类型炎症或慢性梗阻所致。局限性膀胱壁增厚可见于膀胱肿瘤。,输尿管异常CT表现,膀胱内肿块伴壁增厚。膀胱内结石。,观察和分析泌尿系统病变CT表现，应熟悉正常CT和不同类型病变的CT所见，确认异常，明确其大小、范围、增强前后表现，结合临床，才能作出合理准确诊断。如驼峰肾属于肾脏正常变异。再如，泌尿系统结石，当平扫发现输尿管走行区有钙化灶时，还应观察其上方输尿管有无扩张，若有扩张，则可明确为输尿管结石。,观察、分析和诊断,肾脏病变的信号特征：长Tl和长T2信号：单纯性肾囊肿、多囊肾及肾盏肾盂积水；混杂信号肿块，增强检查发生强化，可见于肾癌或肾盂癌。T1WI和T2WI皆为均一高信号，见于含蛋白量较高或出血的单纯性肾囊肿、多囊肾及血肿亚急性期。含有脂肪信号灶，在脂肪抑制像信号强度明显减低，是肾血管平滑肌脂肪瘤的特征表现。增强检查呈不均一强化，为肾癌常见表现。,4、异常MR表现,均匀性长Tl和长T2信号。,不均匀性长Tl和长T2信号。混杂信号肿块号。,T1WI,T2WI,T1WI,脂肪,脂肪信号灶,常见的异常表现是输尿管扩张积水，在横断面上表现为类圆形长Tl、长T2信号灶，位于输尿管走行区。MRU（水成像）可清楚显示输尿管扩张积水。,输尿管MR异常表现,输尿管积水（MRU）,观察、分析泌尿系统MRI检查时，应注意检查的范围、方位及序列，结合病变MRI表现时，要熟悉泌尿系统正常MRI表现及其特点，确认异常。发现和确定异常后，根据不同序列及增强前后病变信号特征，推断其可能的组织成分，并结合病变形态、位置进行定性诊断。,观察、分析和诊断,四、泌尿系统疾病各论,单肾一侧肾不发育或发育小鉴别：一侧肾萎缩 (功能差 临床)一侧游走肾马蹄肾肾融合畸形 (下极/上极) 血管、输尿管走行重复肾 双肾盂 双输尿管IVP更敏感！一肾正常 一肾积水IVC后输尿管IVC畸形肾囊性畸形多囊性 髓质海绵肾,肾先天畸形 Congenital malformation,左侧孤立肾,肾先天畸形,左肾不发育,肾先天畸形,左肾不发育,肾先天畸形,IVP,肾先天畸形,马蹄肾,马蹄肾,肾先天畸形,交叉异位肾,肾先天畸形,交叉异位肾,肾先天畸形,肾先天畸形,交叉异位肾,交叉异位肾,肾先天畸形,肾盂、输尿管先天畸形,双肾盂双输尿管畸形,双肾盂双输尿管畸形,双肾盂双输尿管畸形,肾先天畸形髓质海绵肾,髓质海绵肾(髓质肾小管扩张症)椎体 乳头末稍集合管扩张、小囊肿，内钙化双侧/单侧/节段影像平片：乳头、髓质区簇状钙点IVP：集合管线样扩张CT：钙化更敏感,髓质海绵肾,髓质海绵肾,髓质海绵肾,髓质海绵肾,肾结石(renal calculus)在泌尿系结石中居首位，可单发或多发。 病理：梗阻、积水、感染和粘膜损伤。 临床：肾结石典型症状疼痛、血尿。可为肾绞痛或钝痛，常向下腹部和会阴部放射。血尿多为镜下血尿，肉眼血尿少见。感染则出现尿频、尿急、尿痛和脓尿。,肾结石,成分：草酸盐、尿酸盐、磷酸盐及胱氨酸等X线分类：根据含钙多少 阳性结石 多见（90%以上）， 故平片是检查结石的首选方法。 阴性结石 少见，须造影才可诊断。,结石成分及X线分类,X线：平片肾结石多可显示，表现肾窦区或邻近部位的高密度影，可单个或多个，形态、大小不定。分层、桑椹及鹿角状高密度影均为肾结石的典型表现。侧位片上，肾结石的高密度影与脊柱重叠，藉此可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别。尿路造影，主要用于检查阴性肾结石，表现为肾盏肾盂内充盈缺损。,肾结石影像学表现,直接征象结石呈高密度砂粒状、圆形或桑椹、珊瑚、鹿角状高密度影。,侧位片上，肾结石的高密度影与脊柱重叠，藉此可与胆囊结石。,阴性结石：显示为充盈缺损的低密度影，小的阴性结石常被造影剂掩盖。,平扫能确切发现位于肾盏和(或)肾盂内的高密度结石影，包括某些阴性结石。应注意较小的结石不易与肾窦区肾动脉壁钙化影鉴别，增强检查早期扫描有助于这一鉴别。,肾结石CT表现,右肾盂内的高密度结石。左肾盂内的高密度结石。,临床疑为肾结石时，平片为首选，多数阳性结石具有典型表现。若平片诊断困难或阴性结石，则需行USG或CT检查。 肾结石应与髓质海绵肾和肾钙质沉着症 鉴别，后两者钙化均位于肾锥体处，且为双侧多发性，尿路造影、CT或USG检查均可显示这些特征，通常鉴别不难。,诊断与鉴别诊断,临床与病理 输尿管结石，多由肾结石下移而来，易停留在生理狭窄处，即输尿管与肾盂连接部、输尿管与髂血管交叉部 (骨盆缘处)及输尿管膀胱人口处。输尿管结石可引起出血和其上方尿路不同程度扩张积水。 临床： 表现突发性胁腹部绞痛并常伴血尿。,输尿管结石,X线：典型阳性结石呈卵圆形致密影，长轴与输尿管走行一致，易见于输尿管三个生理性狭窄部位。尿路造影可证实平片结石影位于输尿管内，并能显示阴性结石，为输尿管内充盈缺损；同时可发现结石上方输尿管及肾盂肾盏有不同程度扩张积水。,输尿管结石影像学表现,左输尿管下段结石。右输尿管上段结石。右输尿管下段膀胱入口结石。,左侧输尿管上段结石。左侧输尿管上段和肾盂轻度积水。,腹部平片,注药后15分钟,注药后120分钟,能确定结石的位置，能见到不同程度的积水征，能了解肾脏的功能。,输尿管走行区内的高密度影，横断面呈点状或结节状，其上