各种抗尿失禁术式的特点及复发处理

各种抗尿失禁术式的特点及复发处理 什么是尿失禁 所谓尿失禁即尿不能控制而自动流出 且会造成卫生与社交的困扰 国际尿控制医学会 什么是压力性尿失禁 压力性尿失禁是指当腹压突然增高 咳嗽 喷嚏 大笑 屏气等 时 尿液不随意地流出主要见于女性 特别是多次分娩或产伤者 压力性尿失禁的发病机制 有二种基本理论一种理论 认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用 在膀胱颈位置下降时导致尿失禁 正常尿道与膀胱底部的后角为90 100度 后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度 而压力性尿失禁时 膀胱尿道后角消失 尿道倾斜角增大 压力性尿失禁的发病机制 一种理论 认为尿道周围的连接组织对尿道具有吊床样支撑作用 腹压增加时 帮助腹内压传导 加强尿道的关闭作用 当支持组织薄弱或者受损时 即发生尿失禁症状 分度根据临床表现可分为4度 1度 腹压增高时 偶尔有尿失禁发生 如咳嗽 大笑 打喷嚏等 分度根据临床表现可分为4度 2度 任何屏气或用力时均可发生尿失禁 如提举重物时 3度 行走或运动时即可发生尿失禁 分度根据临床表现可分为4度 分度根据临床表现可分为4度 4度 站立或斜卧位时都可发生尿失禁 压力性尿失禁的临床表现 腹压增加时 如咳嗽 打喷嚏 大哭大笑 上楼梯或提举重物时 尿液不自主从尿道口流出 严重者直立 行路时即可发生 但不伴有尿频 尿急症状 压力性尿失禁的手术治疗 耻骨后尿道固定术中段尿道悬吊带术尿道周围注射填充剂 一线治疗方法 第一代悬吊带术 耻骨后经阴道无张力尿道中段吊带术PetrosandUlmsten 1990 整体理论 控制尿道闭合压耻骨尿道韧带尿道下阴道吊床耻骨下尾骨肌 第一代悬吊带术 在中段尿道重建和 或加固耻骨尿道韧带在中段尿道重建和 或加固尿道阴道吊床加固尿道旁结缔组织 经阴道无张力尿道中段悬吊带术 TVT 1996Ulmsten发明经耻骨后径路5年客观治愈率85 7年客观治愈率80 11年客观治愈率90 第二代悬吊带术 闭孔路径DeLorme于2001年发明TOTTayrac于2003年发明TVT O 第二代悬吊带术 经闭孔肌放置避免触及耻骨后并发症极少缺乏远期证据 但近期证据证实效果明显 经闭孔阴道无张力吊带悬吊术 术后并发症 吊带融蚀3 无需诊断性膀胱 继发的急迫性尿失禁3 2 镜检 泌尿系感染2 5 技术简单 尿潴留1 5 603caseanalyzeKrauthIS etal EurUrol 2005 47 102 疼痛2 3 比较耻骨后VS闭经路径 下肢疼痛 13 6 膀胱流出道梗阻 14 LanZhu etal IntJournalofGy Ob 2007 99 第三代悬吊带术 妇科TVTsecur系统围手术期并发症TVT 0 下肢疼痛 膀胱流出道梗阻 第三代悬吊带术 妇科TVTsecur系统吊带长8厘米仅需阴道微笑切口吊带无体外出口 第三代悬吊带术 减少侵入性物质 最大程度的安全性最少组织通路减少患者体内残留物质提高围手术期患者舒适度局部麻醉更易术者操作 各种悬韧带术的力学研究 164g 基本力学要求 TVTSECUR 耻骨后吊带 U型 经闭孔韧带 吊床型 SurgicalKeyPoints手术关键点 植入时紧贴耻骨下缘 SurgicalKeyPointsTVTSECUR U 型 正确方式错误方式紧贴耻骨不紧贴耻骨 U 型术式需行膀胱镜检吊带应宁紧勿松 枕垫效应 我们的初期结果 14例年龄 48 9 37 63 BMI指数 22 9 19 3 29 3 尿失禁病史 3 20年尿垫实验 14 6g 4 28g 尿动力学诊断 压力性尿失禁 TVT S手术 13例 H 型1例 U 型14例行阴道前位修补 8例行阴道后位修补 手术时间 8 30分钟绝大多数少于10分钟平均出血量 42毫升 10 300毫升 并发症 失血多 300毫升 1 14穿透阴道壁1 14尿路感染1 14尿路梗阻1 14阴道侵蚀1 14 TVT S临床疗效 随访3 9个月治愈率 50 7 14 改善率 29 4 14 失败率 21 3 14 TVT S临床疗效 荷兰及比利时6家多中心随机临床试验验证 术后6周TST S H 同TVT 0的回复率相同 但术后疼痛及发热症状更少 患者满意度高 RooversJ etal IUGAmeeting2008一项意大利多中心实验报道 术后9个月TVT secur的主观及客观治愈率分别为78 和81 比TVT 0低10个百分点 MeschiaM etal IntUrogynJ2007 18 1257法国一项多中心随机临床试验证实 术后2个月及1年恢复率达70 6 和60 9 DebodinanceP etal IUGAmeeting2008 TVT S临床疗效 MenahemNeumanetal TheJofminimallyinvsivegynecology 2008 4 480 TVT Secur总结 TVT SECUR降低术后不适感及减少并发症较TVT TVT O更需要拉紧外科医师可学习曲线为REAL需要长期随访及随机临床试验来证实不同中段尿道吊带治疗尿失禁的作用 目前面临的问题 尿道中段悬吊术失败的原因是什么 尿道中段悬吊术失败的危险因素是什么 对术后复发尿失禁患者如何评估 复发尿失禁的非手术治疗有哪些 复发尿失禁的手术治疗有哪些 二次手术的成功率与第一次手术有无区别 二次手术发生并发症的危险是否增加 尿道中段悬吊术成功率 TVT术后最长随诊11年 90例患者的主观治愈率77 客观治愈率90 均除外合并低尿道阻力的患者 NilssonCG etal IntUrogynecolJPeivicFloorDysfunct2008 19 1043多项多中心随机对照研究结果显示 耻骨后路径和经闭孔路径的MUS成功率相似 LatthePM etal GJOG2007 114 522 31 BarberMD etal ObstetGynecol2008 111 611 21 为何失败 其他原因导致的尿失禁尿路感染新发的膀胱过度活动症 尿频 尿急 夜尿 急迫性尿失禁 排尿障碍 溢出性漏尿 瘘 尿道憩室 为何失败 复发或持续性SUI低尿道阻力存在危险因素手术技术欠缺 吊带未置于尿道中段或吊带放置过松 手术失败并不仅限于上述原因 尿道中段悬吊术失败的危险因素 低尿道阻力高龄 75岁以上 术前有膀胱过度活动症 失败主要原因 低尿道阻力 定义 最大尿道闭合压 20cmH2O 漏尿点压 60cmH2OTVT 221例 随访10个月 漏尿点压 LPP 小于60cmH2O的患者手术治愈率 82 明显低于LLP高于60cmH2O的患者 93 PaickJS etal JUrol2004 172 1370TOT 164例RCT研究 随访6个月 TVT的成功率高于TOT 79 vs55 P 0 04 与U型TVT吊床比扁平的TVT吊带更有效的理论相一致 SchierlitzL etal ObstetGynecol2008 112 1253 对复发性尿失禁的评估 复发性尿失禁的非手术治疗 减肥盆底肌训练子宫托度洛西汀 Duloxetine 抗尿失禁子宫托 复发性尿失禁的手术治疗 再次行MUS手术异体或自体耻骨阴道悬吊术 pubovaginalsling 耻骨后膀胱颈悬吊术 retropubiccolposuspension 尿道旁填充剂注射人工尿道括约肌可调节吊带经尿道注射干细胞 耻骨后尿道中段悬吊带术 相比于Burch手术 耻骨阴道悬吊术治疗率高 被选作为MUS手术失败后的二次治疗方法 二次手术并发症 膀胱穿孔 29例患者的回顾性研究和31例患者的单中心前瞻性研究结果显示 二次手术膀胱穿孔发生率3 与初次手术相同 LeeKS etal JUrol2007 178 1370 LiapisA etal EurUrol2009 5 1450吊带侵蚀 无证据证明发生率增加前次手术吊带处得疤痕 目前状况 10 20 的患者在尿道中段悬吊带术后持续存在SUI一些小样本研究为采用微创MUS治疗复发SUI提供了依据 但尚无长期随诊的数据继续报道二次抗尿失禁手术