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临床手册（学生用）姓名 .学号 .班组 .新加坡中医学院教务处制二零零九年七月目 录前言.3临床手册使用说明.4临床学习总则.5一、实习生守则.5二、临床礼仪规范.5三、临床行为规范.6四、临床注意事项.6临床学习细则.7第一章 临床学习管理办法.7一、组织管理.7二、临床学习的分期.7三、临床学习的方法.7四、临床学习的辅导.8第二章 临床学习内容规定.9一、大组临床9二、临床见习9三、临床实习.10第三章 临床学员和导师职责规定.11第四章 临床考核规定.13一、临床阶段考核办法.13二、临床病案评分标准.13三、临床实习成绩.13附录附录一、如何填写病案报告（一）针灸病案题写指南.14（二）内科病案填写指南17附录二、临床病案样本（一）针灸病案样本.21（二）内科病案样本.25前 言 临床手册编写目的让师生们了解：(1）教学的重点。(2）如何配合课程的要求进行临床学习。 临床学习目标（1）通过老师的言传身教，培养学生认真严谨的诊疗态度和良好的医德医风。（2）倡导学生树立整体观念和辨证论治的中医临床思维。（3）教导学生掌握临床诊疗基本理论、基本知识及基本技能。备注：临床手册自2009年7月启用，欢迎各位同仁提出宝贵意见，以便进一步改进。感谢各位老师的辛勤劳动和无私奉献！祝同学们学习愉快！新加坡中医学院2009年7月临床手册使用说明1、临床手册是根据新加坡中医学院中医学士学位课程（五年全日制、七年制夜间课程）临床教学需要，在各位临床讲导师的悉心指导下，反复讨论，历经多次修改，经由全体教务委员的审定，于2009年7月完成初稿。临床手册是前辈们、师生们及热心支持学院教学工作的广大同仁们心血的结晶，在此致以衷心的谢忱！同时，也要感谢给我们提出宝贵意见的同学们！2、临床手册从2009年7月开始试用为期一年。由于水平有限，错漏之处一定不少，希望老师和同学们提出宝贵的意见，以便进一步修订，更加实用。3、学员开始进入大组临床学习，则接受临床手册的指导，临床学习目标以各相应科目教学大纲为指导（参照每年新加坡中医管理委员会制定的新加坡中医师注册资格考试考试大纲及应试须知），系统学习中医临床的基本理论、基本知识和基本技能，树立良好的医德，努力培养成为一名合格的中医师。4、学员进入临床学习前必须准备的文件及表格：临床手册（向办公室签领）、（以下文件在学院前台索取）实习白卡、空白临床病案报告、临床病案报告首页、学员临床实习对换申请等5、每位学员必须自行保管好上述实习文件及表格（五种表格），若已填写的表格丢失必须立即报告学院教务处，申请补发每一份表格费用50.00。新加坡中医学院教务处制2009年6月30日初稿临床学习总则一、实习生守则实习生必须严格遵行本院学则及中医管委会行规准则，以及学校的各项有关规定和学生管理制度，并做到： 1、遵纪守法，品行端正，尊师重道，医德良好，全心全意为伤病员服务。2、服从实习单位的管理，积极参加公益活动，严格遵守各项规章制度。3、加强基本理论、基本知识和基本技能的三基训练，认真学习和运用中医四诊八纲，理、法、方、药（穴）的辨证施治原则及针灸手法等操作技能。4、树立严谨的临床态度，一切医疗工作及医嘱必须得到带教老师的同意。5、尊敬师长，尊重职员，团结同学，谦虚有礼。6、临床期间如不能够出席，必须与同级学员对换和提前通知组长，避免影响导师带教计划。7、积极参加公益活动，爱护公共财物，注意节能环保，损坏公物应按章赔偿。二、临床礼仪规范1、服装要端庄 (必须穿白袍和配戴名卡。并严禁奇装异服、背心、短裤、拖鞋、等衣冠不整行为，影响中医形象)。2、态度要和善。3、发问要有礼。4、若病人不愿回答隐私问题则不可勉强追问。5、切诊前要征得病人同意。6、切诊触诊后要道谢。7、进入诊室前要敲门。三、临床行为规范1、报到要准时。2、不得在诊室内闲谈嬉笑，扰乱喧哗。3、未经老师同意不得给病人任何建议或医嘱。4、病人资料要严加守密以免触犯行规。5、不得在患者面前批评任何病人，同学或医师。6、不得在患者面前谈论学院或诊所的内部事情。7、注意遵守新加坡中医管委会道德准则及道德指导原则（临床学习前必须阅读此行规准则，网址：.sg/tcm/index_cn.jsp ）。8、遵照老师的指示，有秩序的问诊和操作，避免杂乱无章。9、给异性患者（女性）检查时，特别是隐私部位的检查，必须有第三者（女性）在场陪同。10、检查及裸露患者隐私部位时，必须征得患者同意，并给予适当遮蔽和保护。四、临床注意事项1、必须在带教老师的指导下完成所有临床学习项目。2、临床前必须了解有关临床学习规定和程序。3、服装、用具、文件、材料必须齐全（必备：统一的实习白袍、临床手册、实习白卡、病案表格、病案首页、口袋型记录本、圆珠笔。参考配备：听诊器、计时器、叩诊锤、量尺、小手电、手帕、饮水杯、书包等相关物品）。4、遵照诊疗所的工作习惯，按时出席和离开。5、每位病人离开前，参与接诊的学员必须负责再次检查确认已经拔除所有的针灸针，特别是头发及衣物盖住的部位（耳针等留针除外），让病人确认带走所有自己的物品（复诊卡、手机、钱包、锁匙、袋子及衣物等）。6、离开诊所时必须确认做好所有善后工作：清理垃圾、收拾诊床、整理诊室、关水关电、检查神灯电脑等仪器设备的归位、做好下一诊的开诊准备事宜；临出门再次确认带走自己的所有物品（手机、钱包、锁匙、书包、白袍、水杯及实习材料），并向老师和职员道别道谢。7、任何旁听、操作、检查、询问都必须征得带教老师及病人的同意方可进行，结束时必须向患者道谢，虚心接受患者的批评和老师的指导。临床学习细则第一章 临床学习管理办法一、组织管理由学院教务处统一安排学员的实习分配，带教老师具体负责学员的业务学习情况（如：学生的技能训练、纪律训导、病案报告书写及临床实习出席率等），小组长负责本组实习记录表及本组实习事务。二、临床学习的分期：新加坡中医学院五年全日制中医学士学位课程（简称：日班五年制）、七年制夜间课程中医学士学位课程（简称：夜班七年制）临床学习分为以下三个阶段：（一）大组临床（中医临床课程学习中的课堂教学实习，例如：内科大组临床、针灸大组临床、骨伤推拿大组临床等）。临床门诊前辅导：集中讲解进入临床门诊学习的必备常识，做好充分的准备，尽快适应临床学习要求及行规准则。（二）临床见习（日班五年制13年级学员，夜班七年制14年级学员）。（三）临床实习（日班五年制45年级学员，夜班七年制57年级学员）。三、临床学习的方法（一）以门诊学习为主。（二）内科（包括：外、妇、儿、骨伤、推拿科等）主要根据新加坡中医学院教学要求，系统规范的教导学生应用中医四诊八纲进行病历资料的采集，学会如何接诊病患，辨证论治，正确书写临床病案报告，完成诊病和医嘱，培养理、法、方、药正确的诊疗工作能力。（三）针灸科主要根据新加坡中医学院教学要求，掌握各项基本的针灸技术常规，能够独立完成针灸技术操作，学会针灸意外的判断处理、临床认穴、临病配穴、辨证处方、证候分析、方解、见习抄方及试诊，时间比例视学员实习情况而定。正确书写病案报告。四、临床学习的辅导（一）临诊辅导 在临诊中遇到问题和典型病例，由带教老师随时讲解。临床导师每次带教，选择12个典型病例进行讲解，让学员有机会学习导师的临床经验及记录病案资料。（二）大组临床 由学院教务处统一安排，辅导内容：中医内科（包括：外、妇、儿、骨伤、推拿科等）和针灸科等临床课程。根据新加坡中医学院教学要求，安排大组临床的教学实习，讲解临床诊疗基本理论、基本知识、基本技能（三基）的训练和临床实践经验(结合典型病例)，特别是临床病案分析和临床答辩的模拟练习。（三）临床前辅导 由学院统一安排一次讲座,对实习生集中讲解临床手册的使用及有关内容,具体有以下相关事项：小组临床实习前有关事项的准备：A.人思想上高度警觉，面对病人，人命关天；知识上及时复习有关理论课程，特别是中药、方剂、内科、针灸、推拿手法等方面的必备知识。B.事办理有关实习手续、领取实习白卡、实习安排表及分组名单等。C.物准备好白袍、临床手册、实习白卡、小笔记本、量尺、小手电等相关用具。明确学员门诊工作常规（协助开诊前准备、获准旁听见习、记录接诊病历资料、接受导师指导及问答和操作、获准协助导师诊疗、不要忘记感谢患者的配合及导师的指导、正确书写病案报告）。了解中医行规准则。了解既往临床事故通报。明确实习目的、内容、要求。了解临床成绩考核内容及标准。问题解答。（四）临床强化课程 学院将根据需要，适当安排临床强化课程，以提高学员的临床能力。（五）学术活动 鼓励学员积极参加延续教育中心举办的各种讲座、培训、课程等学术活动，扩大知识面，提高学术水平。第二章 临床教学内容规定一、大组临床的教学内容配合课堂理论学习，进行课堂分组教学实习（大组临床），重点教学内容如下：1、中医临床各科的基本理论、基本知识和基本技能的模拟应用。2、中药大组临床：认识常见药物。3、针灸大组临床：学会辨认经络，腧穴定位，针灸操作。4、内科大组临床：内科诊疗技能、病案分析。5、其他各科（外、妇、儿、骨伤、推拿科等）大组临床：教导学员诊疗技能、病案分析。6、让学员掌握如何完成病案报告，适应各科临床的不同要求。7、进行大组临床考核。二、临床见习（日班五年制13年级学员，夜班七年制14年级学员）学员通过内科、针灸等科目大组临床考核，以及临床前集中辅导，进入临床见习阶段。临床导师每次带教，根据需要选择12个典型病例进行讲解，让学员有机会学习导师的临床经验及记录病案（见习）资料。临床见习重点教学内容如下：1、掌握对四诊（望、闻、问、切）的应用，掌握临床基本知识和基本技能。2、指导学员临床问诊技巧与问诊顺序，学会怎样搜集真实而足够的临床症状及病史资料，对临床资料进行整理、分析、归纳成为证候群及辨证诊断依据。3、指导学员能够分析病情（病名、证型），做出诊断和鉴别诊断。4、学员按照规定填写病案（见习）报告及各种实习表格，由导师评阅。5、学员必须自行保存好病案（见习）报告备查。6、导师签署实习卡。7、进行临床见习考核。三、临床实习（日班五年制45年级学员，夜班七年制57年级学员）学员通过临床见习，进入高年级的临床实习阶段。临床导师每次带教，根据需要选择12个典型病例进行讲解，让学员有机会学习导师的临床经验及记录病案（实习）资料。临床实习的重点内容如下：1、进行严格的病案分析和总结训练。2、根据导师自身经验，教导临床诊疗技术要点，注意避免临床差错的发生。3、有条件的实习单位，学员直接进行辨证施治、处方用药（穴）及施行针灸、推拿手法等临床操作，导师只在旁监督或作必要的指导。4、能够填写完成高质量的病案（实习）报告等实习表格，由导师评阅。5、学员必须自行保存好病案（实习）报告备查。6、导师签署实习卡。7、进行临床实习考核。第三章 临床学员和导师职责规定临床学员和导师职责表阶 段学 员导 师内容方式内 容方式大 组 临 床药物认识药物及饮片。依课程进度，让学员认识、掌握一般常用中药及饮片。讲解四诊观察导师在临床上如何运用四诊。指导学员掌握四诊方法。讲解八纲学习导师在临床上如何运用八纲辨证。指导学员掌握八纲辨证方法。讲解立法处方和医嘱学习导师在临床上如何运用理、法、方、药，系统的进行辨证立法处方和医嘱。指导学员将课堂学习的内容如何应用到临床上，如何运用理、法、方、药，系统的进行辨证立法处方和医嘱。讲解经络、穴位认识经络及穴位位置。指导学员掌握十四经脉、穴位的位置及取穴方法。讲解示范监督练习针灸操作手法认识针灸 、拔罐等操作手法。指导学员掌握针灸 、拔罐等操作手法。讲解示范监督练习病案报告的填写课堂小组作业，模拟练习，写出一份完整的病案报告。指导学员撰写病案报告，说明各项内容的填写要求及要点。讲解临 床 见 习收集资料学习辨证观察导师在临床上如何运用四诊搜集病例资料，归纳和分析证候。听取导师如何运用四诊对症候做出诊断之见解。利用四诊八纲，从脉、舌等临床表现找出病因、病位与性质，归纳为证候加以论治。向学员说明四诊目的。并分析四诊与辨证论治的关系。讲解辨证和诊断学会辨证诊断，向导师请教，解决在临床上所遇到之疑难，包括实习病案报告之填写。解答学员提问：在八纲辨证等诊断时之疑难。在填写实习表格时之一切疑问。解答疑难临 床 实 习培养独立辨证论治的能力有条件的实习点，可以在导师之指导协助下独立诊治。学会四诊八纲、辨证诊断及立法处方、用药。针灸配穴施术、拔罐、推拿手法和医嘱。内科：从学员的诊病过程，观察其对四诊运用，辨证与论治上有无需要改进之处。学会正确发出医嘱。针灸：各种针灸、拔罐、刺络手法、并了解推拿操作手法。观察与协助病案分析与口头病案报告除了在导师之指导协助下独立诊治，还必须进行病案分析与总结。并学会现场口头病案报告。严格要求学员进行病案分析，指导学员做口头和书面病案报告，锻炼临床思维。批阅、评定学员实习成绩。督导与 批阅备注： （1）临床导师每次带教，根据需要选择12个典型病例进行讲解，让学员有机会学习导师的临床经验及记录病案资料。（2）学员独立诊治要视条件是否许可而定。（3）必要时会调整实习内容，例如：适当安排外、妇、儿、骨伤、推拿等科目实习。（4）学员临床学习分期：大组临床（临床课程的课堂大组教学实习），临床见习（日班五年制13年级，夜班七年制14年级），临床实习 （日班五年制45年级，夜班七年制57年级）。（5）学员小组临床撰写病案份数及时间要求(具体以教务处通知为准)：对同一个导师连续跟诊3次则写病案1份交给导师（或替代老师）批改，以此类推。每个学期的期中和期末（每学期开学的第二个月月底及第四个月月底），学员必须提交填写完整的临床实习病案报告首页和2个月所累积的全部病案报告交回办公室，由职员核对成绩存档，病案由学员自行保管备查。第四章 临床考核规定一、临床阶段考核办法学员完成中医临床课程有关内容学习之后，即开始有步骤的临床学习流程：大组临床、（临床前辅导）临床见习、临床实习等三个阶段。每一阶段的考核形式：（一）大组临床考核大组临床结束时，由老师出试卷，分组面试的形式考核，60分为合格，不合格者必须在规定时间（发出补考通知的30天内）完成一份该科目的开卷考试卷，成绩达到60分视为补考合格。补考不合格者不再给予重修，将提请教务会决定是否给予留级处理。（二）临床见习考核临床见习结束时（日班五年制3年级学员，夜班七年制4年级学员），由教务处审核学员在临床见习期间提交的所有临床实习病案报告首页的成绩登记，必须有合格病案（见习）（包括内科、针灸见习病案，合计10份）报告10份以上，不合格者，必须在规定时间（发出补考通知的30天内）补齐所欠缺的病案（见习）报告，视为补考合格，否则将提请教务会决定是否给予留级处理。（三）临床实习考核临床实习结束时（日班五年制45年级学员，夜班七年制57年级学员），由教务处审核学员在临床实习期间提交的所有临床实习病案报告首页的成绩登记，必须有合格的针灸病案（实习）报告5份以上、内科（包括外、妇、儿、骨伤、推拿等）病案（实习）报告5份以上，视为合格。不合格者，必须在规定时间（发出补考通知的30天内）补齐所欠缺的病案（实习）报告，视为补考合格，否则将提请教务会决定是否给予留级处理。二、临床病案评分标准（见临床手册（教师用）P29附录三）三、临床成绩（一）50临床考核成绩：毕业考试临床技能考核平均成绩。（二）50临床实习成绩：1、20大组临床考核成绩（合格为20分，补考合格12分，不合格0分）2、20病案（实习）报告10份（至少针灸病案（实习）、内科病案（实习）各5份以上，合格可得满分20分）3、10遵守临床学习总则（学员不触犯临床学习总则给予满分10分；触犯者酌情扣分，口头警告、书面警告、严重警告分别扣2、4、8分）以上得分总和为临床成绩，写入新加坡中医学院毕业学员成绩表临床实习分数。临床手册附录附录一、 如何填写病案报告特别提醒：学员撰写病案必须用蓝色或者黑色笔迹，导师批改必须用红色笔迹。（一）针灸病案填写指南针灸病案报告书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。规范要求表格开头项目：必须正确填写学员姓名、年级、组别，患者就诊日期 、科属、导师姓名。 患者一般资料：正确填写患者姓名（隐藏真实姓名）、性别、年龄（阳历实足周岁）、就诊单位（诊所/医院）及其他事项（指职业、种族等与发病有关的事项）。1四诊：1.1问诊1.1.1主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。正常不超过20个字。1.1.2现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化。1.1.3既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、晕针史。有关患者目前正在进行的西医治疗，服用西药的情况。已知以往的西医诊断可酌情列入既往史中注明。1.1.4药物过敏史：注明已发现的患者对何种药物、食物或者物品的过敏反应程度、时间及后果等。1.2望诊：望神（眼神、神态）、面色、舌质、舌苔及其他有关的表征（痰液、渗出物、二便、皮毛、肢体形态等）。首先了解各项诊查指标的正常描述，例如：舌质淡红，舌苔薄白，神志清楚，体态匀称，皮肤粘膜无黄染、无破溃，头发分布适中，面色华实，五官端正。1.3闻诊：胸部：言语（音量/清晰度）音量适中，发音清晰。其他（腹部等）：肠鸣音存在，3次/每分钟。1.4切诊：脉象：如（左）关弦细（右）尺沉迟等的描述。脊柱：棘突顺列，无压痛。四肢关节：活动灵活无畸形。局部病变：颈前喉旁两侧肿胀，眼裂大而露睛。其他：有否特殊体征及畸形，例如：闭眼双手平举时颤抖。腹部（肝/胆等）：是否有彭隆、包块、压痛等，正常为：腹部平软，肝脾肋下未触及。2 病历摘要（诊断依据）：是对本病例的病因、临床症状、检查体征、特殊检查结果进行归纳，列出诊断依据。3 检查结果包括：（1）体格检查：阳性体征、必要的阴性体征。辅助检查：是指就诊时（前）与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（2）特殊检查结果全息诊断、穴位诊断、掌纹指纹诊断等及实验室、器械检查。如：血压：左臂Bp:125/80mmHg。体温：36.5。其他：2008年10月22日星期三在NU医院体检结果摘录：血尿酸12mg（正常值：男性3.08.0 mg，女性1.56.0 mg）,空腹血糖8.2 mmol/L(正常值：4.46.7 mmol/L)。4 证候分析：对门诊所搜集到的临床症状体征及病史资料进行分组、条理化归类，根据中医学理论进行证候分析，得出辨证依据，从而产生辨证结论，作出诊断分型。4.1具体可分为下列几个方面：（1）症状分析。（2）舌脉饮食睡眠二便分析。（3）其他项目分析: 临床检查、体征等项目的分析。4.2 病因：列出与主症相关的病因，若没有明确病因，则说明“无明显诱因”4.3病机：通过以上证候分析得出与主诉有关的病因病机，拟定基本辨证诊断。5 辨证：提出八纲辨证、病类定性、病位定位。6 诊断：列明病名、证型（主要以七版教材为参考）。诊断有多项时应当主次分明，并标上1，2，3、顺序。但是，通常是以一个诊断来概括病情。以上为临床见习生必须完成的病案报告内容。7 病证鉴别：说明必须鉴别的病名及观察的有关指标，如发热的高低、上下午的变化，是午后潮热还是日晡发热。关节出现疼痛考虑是外伤还是肿瘤。具体分为：1.列出应该鉴别的病证名称2.须进一步检查与观察的项目。8 治疗： 8.1 治法：即中医治疗疾病的具体方法，指在以上治疗准则的指导下，制定的具体治疗方法，例如： “补气摄血”、“益气生血”等。继而具体选用有关穴位：关元、气海、三阴交，留针，用补法，加用灸法。8.2主要选用经络及穴位：选用经络、穴位及阿是穴8.3处方：列明主穴、配穴的穴位名称。8.4操作：注明选用穴位采用的针刺手法。8.5方义：进行方解说明配穴的思路和方法。8.6其他疗法：（1）说明目前所采用的其他治疗方法，如中药治疗、自行处理、服用成药等。并具体说明疗程。（2）注明需要进一步的治疗项目。8.7医嘱：（1）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（2）是否建议看西医，以便进一步明确诊断。（3）向病人或者家属说明还需要做哪些检查项目。9学员签名：必须是学员本人亲自签注的正式有效的签名，并写上签名日期。10导师评语：导师必须对整份病案仔细评阅，逐字修改，用红笔批注，最后在成绩栏评分，并总结优缺点。具体包括以下几点：10.1评分：1、病案书写项目是否齐全（包括整份表格开头结尾各项、书写排版是否工整等）。2、内容搜集翔实而充分，正确使用医学术语。3、证候分析、辨证诊断是否正确、规范。4、*理法方穴是否一致；治法、经络、选穴是否正确；医嘱是否恰当、明确。5、*方解是否合理，主次分明、层次划分清楚。 6、存在的缺点及改进的办法建议：导师根据自己的见解给予指导，并适当减分。7、其他评语：由导师个人认为必要的评语内容，在此书写。10.2成绩：对上述评分结果进行综合，在合适的成绩栏目打勾。10.3导师签名：必须是导师本人亲自签注的正式有效的签名，并写上签名日期。11 病案管理流程规定：1、病案报告由学员填写完毕并签名后，直接交给带教的临床导师批改。2、批改完毕导师签名后，由导师直接将病案发回给学员保管。3、每个学期的期中和期末（每学期开学的第二个月月底及第四个月月底），学员必须提交填写完整的临床实习病案报告首页和该期所累积的全部病案交回办公室核对成绩。4、办公室职员核对成绩完毕，临床实习病案报告首页由教务处存档，全部病案最后交回给学员自行保管备查，直至学员毕业考取中医师执照为止。 备注：1、*不适用于：临床见习学员。2、若表格中栏目位置不够写，请在病案后附页。（二）内科病案填写指南内科病案记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。 规范要求表格开头项目：必须正确填写学员姓名、年级、组别，患者就诊日期 、科属、导师姓名。 患者一般资料：正确填写患者姓名（隐藏真实姓名）、性别、年龄（阳历实足周岁）、就诊单位（诊所/医院）及其他事项（指职业、种族等与发病有关的事项）。1四诊：1.1问诊1.1.1主诉：是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。正常不超过20个字。1.1.2现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化。1.1.3既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、晕针史。有关患者目前正在进行的西医治疗，服用西药的情况。已知以往的西医诊断可酌情列入既往史中注明。1.1.4药物过敏史：注明已发现的患者对何种药物、食物或者物品的过敏反应程度、时间及后果等。1.2望诊：望神（眼神、神态）、面色、舌质、舌苔及其他有关的表征（痰液、渗出物、二便、皮毛、肢体形态等）。首先了解各项诊查指标的正常描述，例如：舌质淡红，舌苔薄白，神志清楚，体态匀称，皮肤粘膜无黄染、无破溃，头发分布适中，面色华实，五官端正。1.3闻诊：胸部：言语（音量/清晰度）音量适中，发音清晰。其他（腹部等）：肠鸣音存在，3次/每分钟。1.4切诊：脉象：如（左）关弦细（右）尺沉迟等的描述。脊柱：棘突顺列，无压痛。四肢关节：活动灵活无畸形。局部病变：颈前喉旁两侧肿胀，眼裂大而露睛。其他：有否特殊体征及畸形，例如：闭眼双手平举时颤抖。腹部（肝/胆等）：是否有彭隆、包块、压痛等，正常为：腹部平软，肝脾肋下未触及。2 病历摘要（诊断依据）：是对本病例的病因、临床症状、检查体征、特殊检查结果进行归纳，列出诊断依据。3 检查结果包括：（1）体格检查：阳性体征、必要的阴性体征。辅助检查：是指就诊时（前）与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（2）特殊检查结果全息诊断、穴位诊断、掌纹指纹诊断等及实验室、器械检查。如：血压：左臂Bp:125/80mmHg。体温：36.5。其他：2008年10月22日星期三在NU医院体检结果摘录：血尿酸12mg（正常值：男性3.08.0 mg，女性1.56.0 mg）,空腹血糖8.2 mmol/L(正常值：4.46.7 mmol/L)。4 证候分析：对门诊所搜集到的临床症状体征及病史资料进行分组、条理化归类，根据中医学理论进行证候分析，得出辨证依据，从而产生辨证结论，做出诊断分型。4.1具体可分为下列几个方面：（1）症状分析。（2）舌脉饮食睡眠二便分析。（3）其他项目分析: 临床检查、体征等项目的分析。4.2 病因：列出与主症相关的病因，若没有明确病因，则说明“无明显诱因”4.3病机：通过以上证候分析得出与主诉有关的病因病机，拟定基本辨证诊断。5 辨证：提出八纲辨证、病类定性、病位定位。6 诊断：列明病名、证型（主要以教科书为参考）。诊断有多项时应当主次分明，并标上1，2，3、顺序。但是，通常是以一个诊断来概括病情。以上为临床见习生必须完成的病案报告内容。7 病证鉴别：说明必须鉴别的病名及观察的有关指标，如发热的高低、上下午的变化，是午后潮热还是日晡发热。关节出现疼痛考虑是外伤还是肿瘤。具体分为：1.列出应该鉴别的病证名称2.须进一步检查与观察的项目。8 治疗： 8.1治则：治疗原则：特指内经伤寒等经典著作的中医治疗原则，如血热胎漏 “急则治标”“热者寒之”“虚则补之”“有形之血不可速生，无形之气自当急补”等经典临床准则。8.2治法：指在以上中医治疗准则的指导下，制定的具体治疗方法，例如：“清热凉血，固冲止血”“补气摄血”等。8.3主方：具体选用有关方剂：例如“加味阿胶汤”。并进行方解说明用药遣方的思路和方法。8.4其他疗法：（1）说明目前所采用的其他治疗方法，如针灸推拿治疗、自行处理、服用成药等。并具体说明疗程（2）注明需要进一步的治疗项目。8.5医嘱：（1）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（2）是否建议看西医，以便进一步明确诊断。（3）向病人或者家属说明还需要做哪些检查项目。9学员签名：必须是学员本人亲自签注的正式有效的签名，并写上签名日期。10导师评语：导师必须对整份病案仔细评阅，逐字修改，用红笔批注，最后在成绩栏评分，并总结优缺点。具体包括以下几点10.1评分：1、病案书写项目是否齐全（包括整份表格开头结尾各项、书写排版是否工整等）。2、内容搜集翔实而充分，正确使用医学术语。3、证候分析、辨证诊断是否正确、规范。4、*理法方药是否一致；治则、治法、方药是否正确；医嘱是否恰当、明确。5、*方解是否正确合理，主次分明、层次划分清楚。 6、存在的缺点及改进的办法建议：导师根据自己的见解给予指导，并适当减分。7、其他评语：由导师个人认为必要的评语内容，在此书写。10.2成绩：对上述评分结果进行综合，在合适的成绩栏目打勾。10.3导师签名：必须是导师本人亲自签注的正式有效的签名，并写上签名日期。11病案管理流程规定：1、病案报告由学员填写完毕并签名后，直接交给带教的临床导师批改。2、批改完毕导师签名后，由导师直接将病案发回给学员保管。3、每个学期的期中和期末（每学期开学的第二个月月底及第四个月月底），学员必须提交填写完整的临床实习病案报告首页和该期所累积的全部病案交回办公室核对成绩。4、办公室职员核对成绩完毕，临床实习病案报告首页由教务处存档，全部病案最后交回给学员自行保管备查，直至学员毕业考取中医师执照为止。 备注：1、*不适用于：临床见习学员。2、若表格中栏目位置不够写，请在病案后附页。附录二、临床病案样本（一）针灸病案样本（二）内科病案样本（一） 针灸病案样本学员姓名：李学生 年级：日班 / 夜班 五年级 组别：B组（夜班2005级）就诊日期： 2009年 5月6日 科属：针灸科 导师姓名： 谢某某 老师患者一般情况姓名：林某某性别：女年龄：65岁诊所/医院：KB诊所其他事项：家庭主妇四诊问诊主诉：左肩疼痛不能上举3周现病史：3周前因到超市购物提重物（20公斤），回家后自觉左肩疼痛，自搽风油稍有好转，近日热天吹冷气入睡，入夜左肩疼痛加剧，上举困难，经推拿疼痛未能解除而就诊。辰下：左肩前侧疼痛，后伸及上举困难，入夜加重。纳呆，身疲，寐可，二便如恒。既往史：高血压10年，目前服用降压药（药名不详）每日一片，血压维持在145/85mmHg。心脏病5年，3年前在NUH医院做过心脏动脉支架手术。过敏史：3年前曾因小腿痛外敷膏药（具体药物不详）2天致皮肤药疹。望诊神：目光迟钝，神疲气短 面色:晦暗无华舌质：暗红 舌边有齿印 舌苔：薄白少津其他: 形体肥胖，行动不便。闻诊言语（音量/清晰度）：低弱 其他：动辄气喘，张口呼吸切诊脉象 (左)寸浮而结代 (右)尺沉细结代乏力其他:左肩前侧、后侧压痛，上举30度，后伸至腰带（L4）病历摘要（诊断依据）：1.病因：高老体虚，外力伤害，风寒侵袭。2.临床症状：左肩肩关节疼痛，后伸及上举受限3.检查体征：肱二头肌长头肌腱压痛，被动后伸至要L4，上举30度疼痛。4.特殊检查结果（如不够写，请加页于病历后）：拍X-ray片未见骨质异常，左肩关节轻度退化，间隙狭窄，韧带钙化。证候分析（1）症状分析：前侧疼痛，后伸及上举困难，入夜加重，三周前因提重物伤及左肩而疼痛，吹冷气受寒左肩疼痛加剧，65岁年事已高左肩退化，不任劳作，发为“露肩风”素体虚弱而见：纳呆，身疲，寐可，目光迟钝，神疲气短 面色泛白，为心血不足，阳气虚衰之象。其他: 形体肥胖，行动不便心肾疲弱。心不主血见：言语低弱，动辄气喘，张口呼吸。（2）舌脉饮食睡眠二便分析：舌质暗红 舌边有齿印（气虚）舌苔薄白少津。脉象结代，尺沉细乏力为阳气虚，兼夹气滞血瘀；纳呆，寐可，二便如衡为脾胃失运。（3）其他项目分析: 临床检查：左肩前侧、后侧压痛，上举30度，后伸至腰带（L4）；肩关节被动活动受限，二头肌长头肌腱炎伴粘连不利。病因：高老体虚，外力伤害，风寒侵袭。病机：年高心肾虚寒，肾不主骨，外伤筋骨，复加寒邪，气滞血瘀，发为露肩风（心肾阳虚，经脉失养）。辨证八纲：阳气虚，外感寒邪 病类：(外感、内伤、外伤)：外伤感寒病位：1.卫气营血/三焦/六经：血虚 2脏腑：心、肾3经络：手厥阴经心包经 4. 部位：左肩关节诊断病名：露肩风 证型：心肾阳虚，经脉失养。临床见习学员：只须填写以上内容。病证鉴别：1. 列出应该鉴别的病证名称：左肩关节挫伤、左肩关节肿瘤、左肩关节结核等：目前有左肩关节X-ray片示肩关节退行性变，基本排除肿瘤及结核。2. 须一步检查与观察的项目：注意心血管功能，请西医定时复查。治 法治法：温经止痛，补养肾心；松解粘连，活血通脉。主要选用经络穴位：以手厥阴心包经、足少阴肾经及阿是穴为主。处方： 主穴：肩髃，阿是穴（二头肌长头肌腱压痛点），肩贞配穴：风池，尺泽，内关，三阴交操作：主穴及阿是穴针刺手法以补法，留针为主；配穴：风池、尺泽用泻法；内关、三阴交用平补平泻，调养心肾。方义：肩髃，阿是穴，肩贞通络止痛。风池外邪侵袭，用以驱邪散寒。尺泽手太阴经穴，通肩部络脉。内关本经（手厥阴经本经穴位）养心通脉，活血止痛。三阴交补肾壮骨。其他疗法：1.肩关节活动练功，每日压肩，转肩，各20次，重复3遍。2.用毛巾热敷左肩，每日一次，十分钟，温度42度（冷热水各半）。医嘱：1.注意保暖，适当休息，避免负重。每周一次复诊。2.禁忌：生冷刺激食物。学员（签名）：李学生 日期：2009年5月13日导师评语评分：1.病案书写项目齐全。优 良 中 及格 不及格2.内容搜集翔实，术语正确。优 良 中 及格 不及格3.证候分析，辨证诊断正确。优 良 中 及格 不及格4.理法方穴一致，医嘱正确。*优 良 中 及格 不及格5.方解及手法明确，主次分明。*优 良 中 及格 不及格6.缺点及改进建议： 最好画出左肩关节示意图，说明损伤机理。7.其他评语：（1)本例书写完整，各项内容翔实。（2)主诉简明扼要。（3)病史及检查资料充分，具有必要而且充分的临床诊断依据。（4)诊断明确，鉴别诊断条理清楚，目标明确。（5) 证候分析条理清楚，论据充分，说理深入，分析中肯。（6)治疗方案可行。（7)医嘱明确，切中要点。成 绩优 良 中 及格 不及格导师（签名）:谢某某 日期：2009年6月22日 病案管理流程规定：1、病案报告由学员填写完毕并签名后，直接交给带教的临床导师批改。2、批改完毕导师签名后，由导师直接将病案发回给学员保管。3、每个学期的期中和期末（每学期开学的第二个月月底及第四个月月底），学员必须提交填写完整的临床实习病案报告首页和该期所累积的全部病案交回办公室核对成绩。4、办公室职员核对成绩完毕，临床实习病案报告首页由教务处存档，全部病案最后交回给学员自行保管备查，直至学员毕业考取中医师执照为止。 新加坡中医学院教务处制备注：1、* 不适用于：临床见习学员。2、若表格中栏目位置不够写，请在病案后附页。（二） 内科病案样本学员姓名：刘学生 年级：日班 / 夜班全日制四年级 组别：A组（日班2005级）就诊日期： 2009年 3月4日 科属：内/外/妇/儿/骨伤/推拿 导师姓名： 林某某 老师患者一般情况姓名：齐某某性别：女年龄：76岁诊所/医院：KB诊所其他事项：潮州人四诊问诊主诉：晨起泄泻12年现病史：12年来每于晨起腹痛泄泻,泄出未消化食物残渣,泄后腹痛消减.经多家中西医诊所及政府医院(陈笃生医院、国大医院等)诊治，服用西药、中药（具体不详）无效，去年做过大肠癌检查，未发现异常，经邻居介绍而求诊于本所。辰下：面色黎黑，气短懒言，体瘦背驼，纳呆，寐差，每日凌晨5时泄泻，泄后腹痛消减，腰酸膝软，畏冷喜温。既往史：五年前发现贫血HB10.1g/dl,低血压Bp：90/60mmHg没有治疗。三年前发现高胆固醇，开始断断续续服用降胆固醇西药（药名不详）。过敏史：无望诊神：神疲、呆滞 面色: 黎黑无华 舌质：暗淡 舌苔：少而舌根光剥 其他: 驼背，脊柱侧弯T10凸向右侧约25度闻诊言语（音量/清晰度）：低微，断续 其他：善太息切诊脉象 (左)沉细濡 (右) 沉细弱，尺脉软而迟其他:腹部平坦，腹部脂肪0.5cm，体重47Kg，身高154cm。病历摘要（诊断依据）：1.病因：年老体弱，脾肾阳虚，气血化生无权，肠府清浊不分，泄泻完谷不化。2.临床症状：五更泄泻，病程久远，缠绵难愈。3.检查体征：身体消瘦，形寒怕冷，腹部脂肪极少，极度营养不良，驼背脊柱侧弯。4.特殊检查结果：贫血，低血压贫血HB10.1g/dl（正常值：男性1215g/dl,女性1113g/dl）,低血压Bp：90/60mmHg（