心肌梗塞之诊治

急性心肌梗死之诊治,内科 陈刚 2012 10 29,学习顺序,概念发病机制临床表现心电图及心肌损伤标志物水平改变诊断及鉴别诊断心肌梗死并发症心肌梗死治疗,急性心肌梗死概念,急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛、心电图进行性改变、心肌坏死标志物增高，并且可以出现各种并发症的一种疾病。坏死组织12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合，称陈旧性或愈合性心肌梗死,心肌梗死发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化。冠状动脉其他疾病，如炎症、痉挛、畸形等。由于上述两点致使血管腔持续狭窄、闭塞、和心肌供血严重不足，而侧支循环尚未充分建立心肌梗死发生后的严重心律失常、休克或心力衰竭均可使冠状动脉灌流量进一步减少，从而使心肌坏死范围进一步扩大,促进粥样斑块破裂、出血和血栓形成的诱因包括：,a 交感神经兴奋、心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。b 饱餐后、血脂、血粘度升高，血小板粘附力增强，局部血流缓慢，血小板容易聚集而致死血栓形成,c 重体力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压骤升，致使心肌需氧需血量猛增，而使冠状动脉供血不足。d 休克、脱水、出血、外科手术或心力衰竭，使心排量骤减，冠脉流量锐减。,心肌梗死临床表现（与梗死部位、大小、侧支循环建立情况密切相关）,1.先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定心绞痛，即发作较以往平凡、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作。疼痛时可伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等。同时心电图ST段一时性抬高或压低（变异性心绞痛），T波倒置或增高，因警惕近期心梗的发生的可鞥。（此时因收入院，防止发展为心肌梗死）,心梗临床表现之症状,疼痛：是最早出现的症状。疼痛性质和部位和心绞痛基本相同，少数病人无疼痛，或表现为急性心力衰竭、上腹痛、下颌痛、牙痛、颈痛等,全身症状：可有发热、出汗、全身乏力、心动过速、白细胞增高、血沉增快。一般在疼痛发生2448小时之后，程度常与梗死范围呈正相关。,胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹部胀痛，多见于下壁梗死，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排量降低、组织灌流不足等有关。,心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心梗可一开始即出现右心衰，伴血压下降。,低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40以上）后，心排量急剧下降的结果，预后差。,心律失常：见于7595的患者，多发生在起病12天内，以24小时内多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。心律失常是早期心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“RONT”，常为心室颤动先兆。,心肌梗死之体征,心脏体征：心脏浊音界可增大亦可正常；心率多增快，心率不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性奔马律），少数有第三心音（心室性奔马律）；1020病人在起病第23天出现心包摩擦音（为反应性纤维性心包炎所致），心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致）。,心肌梗死之体征,血压：除极早期血压可增高，几乎所有病人都血压降低。,各种心律失常、心力衰竭、休克体征。,心肌梗死之心电图特征性改变,ST段抬高性（Q波）性心肌梗死心电图表现为：1 在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；2 梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；3 在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。,心肌梗死心电图特征性改变,非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死特点为：1、无病理性Q波，有普遍缺血性ST段压低0.1mv，但avR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。2、无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变。,心肌梗死心电图动态改变,ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：1、起病数小时内仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期。2、数小时后ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波相连，形成单相曲线；随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期。3、ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期。4、T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。,心肌梗死之心电图动态改变,非ST段抬高（无Q波）性心肌梗死：先是ST普遍缺血压低，继而T波倒置加深呈对称性，但始终不出现Q波，ST段改变持续存在12日以上，仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在16月内恢复。,心肌梗死心电图定位诊断,左冠状动脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死，右冠状动脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死，左回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死。定位诊断如下图：,心肌梗死心电图定位诊断,心梗倒（置）ST变（弓背向上提高）急性异要出现（QsQrQR,Q波时间0.04s，深度1/4R）前壁要在3到5（V3-V5出现异常Q波）（前）间壁1至3导间（V1-V3出现异常Q波）侧壁、L和5、6（、L、V5、V6出现异常Q广泛前壁一溜烟（V1V6出现异常Q波）下壁、加F（、加F出现异常Q波）后壁12波尖（V1、V2R波增高，T波高耸，V7V9出现异常Q波）,心梗心肌坏死标志物与心肌酶,（1）肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标。起病2小时内升高，12小时达高峰，2448小时恢复正常。（2）肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）：是更具有心脏特异性的标记物，在发病34小时即可升高，1124小时达高峰，710天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。（3）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：诊断的特异性较高，在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34日恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。 （4）肌酸磷酸激酶（CK或CPK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，34日恢复正常。,心梗心肌坏死标志物与心肌酶,（5）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在起病612小时后升高，2448小时达高峰，36日降至正常。,（6）乳酸脱氢酶（LDH）：敏感性稍差，起病810小时后升高，达到高峰时间在23日，持续12周才恢复正常。,肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异性强持续时间长，CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。,心肌梗死之诊断,根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断并不困难。对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较严重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图和血清心肌酶学测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标志物与心肌酶的诊断价值更大。,心肌梗死之鉴别诊断,不稳定型心绞痛：,心肌梗死之鉴别诊断,主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉栓塞的诱因。常有急性肺源性心脏病改变，与AMI心电图改变明显不同。急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表现，但常有典型急腹症的体征。心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高。,心肌梗死之鉴别诊断,急性心包炎：胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。彩超可诊断。,心肌梗死之并发症,1.乳头肌功能失调或断裂：因乳头肌缺血、坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，出现心前区收缩中晚期喀喇音及收缩期吹风样杂音。断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，进行性心力衰竭，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。2.心脏破裂：较少见。常在起病1周内出现，多为左室游离壁破裂，致急性心包压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭或休克。3.栓塞：见于起病后12周，若为左心室附壁血栓脱落，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。因患者心梗后卧床，引起下肢静脉血栓形成，部分脱落，则产生肺动脉栓塞。,心肌梗死之并发症,4.心室壁瘤：主要见于左心室。心界向左扩大，心脏搏动较广泛，可闻收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。影像学检查可见心缘突出，搏动减弱或反常搏动。5.心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。6.肩手综合征：于心肌梗死后数周出现肩臂强直、活动受限并疼痛。,心肌梗死治疗,治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。,急性心梗治疗1 之监护和一般治疗,对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房（CCU）。,吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。,建立静脉通路。 护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。 立即嚼服阿司匹林150300mg。,急性心梗治疗2之解除疼痛,（1）吗啡510mg皮下注射或哌替啶50100mg肌内注射，注意呼吸功能的抑制。（2）疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定（地西泮）10mg肌内注射。（3）试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注。（4）心肌再灌注治疗可有效地缓解痛疼。,急性心梗治疗3,再灌注心肌：是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。,溶栓治疗,急性心梗治疗3之介入,直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死；心肌梗死并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证；无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流TIMI级；发病12小时以上者不宜行该治疗。支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法。补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流TIMI级，宜实行补救性PCI。溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在710天后行冠状动脉造影及PCI。,急性心梗治疗3之溶栓,目标：尽早开通梗死相关冠状动脉；尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能；降低死亡率，改善远期预后；预防缺血或梗死再发。适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病12小时，年龄75岁；ST段抬高心肌梗死患者75岁，可以谨慎进行溶栓治疗；ST段抬高心肌梗死起病1224小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。常用的溶栓药物：链激酶（SK）；尿激酶（UK）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。,急性心梗治疗3之溶栓,禁忌证：近1年内的脑血管意外；3周内进行过大手术或严重外伤或分娩；24周有活动性内脏出血或溃疡病出血；2周内穿刺过不能压迫止血的大血管；疑有或确诊有主动脉夹层；头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形；正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者；重度未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重的高血压病史；24周内有心肺复苏史。 溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察。,急性心梗治疗3之溶栓,临床再通的标准：A.开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。B.开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降50%。C.开始给药后24小时内出现再灌注心律失常，各种快速缓慢心律失常均可出现，最为常见的一过性非阵发性室性心动过速。D.CK-MB的峰值前移到距起病14小时以内。但单有“a”“c”不能判断为再通。,急性心梗治疗4之消除心律失常,（1）一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50100mg静脉注射，每510min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以13mg/min的速度静脉滴注维持，稳定后改用口服胺碘酮。（2）发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。（3）对缓慢性心律失常可用阿托品0.51mg肌肉或静脉注射。（4）度型或度房室传导阻滞时，伴有血流动力学障碍时，应做临时心脏起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。（5）室上性快速心律失常可用洋地黄制剂、胺碘酮、维拉帕米、美托洛尔等药物治疗。（6）急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是普鲁帕酮.,急性心梗治疗5之控制休克,（1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5%10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升18cmH2O，肺楔嵌压1518mmHg，则应停止。右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。（2）应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺动脉楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。两者可以合用，亦可选用多巴酚丁胺。（3）应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明，同时应严密监测血压。（4）其他：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。,急性心梗治疗6之心力衰竭,心肌梗死主要引起急性左心衰，药物选择以吗啡、利尿剂为主，也可使用血管扩张剂、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。,急性心肌梗死治疗7之其他治疗,（1）-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：若无禁忌证，应该早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可以改善其预后。（2）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭发生率，降低死亡率。应该早期使用，从小剂量开始。（3）抗凝疗法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗之后。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用；有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持续肝素静脉滴注48小时后再改用低分子肝素