重症感染病人的营养支持治疗

感染病人的营养支持治疗Nutritional support therapy in septic patients,营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选为什么改称“营养支持治疗”免疫营养的可行性, 危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局决定于其生理功能的极限 药物、手术等治疗有着积极辅助的作用, 代谢是机体的基本生理功能之一 营养素是机体代谢功能的基本物质, 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新,生命是蛋白质活的形式 Engels,重症感染病人的代谢紊乱 十分复杂 分解代谢合成代谢 能量 消耗 蛋白质分解合成低白蛋白血症 胰岛素抵抗血糖糖耐量血胰岛素 氧耗增加酸血症(乳酸血症) 免疫功能紊乱,持续高分解代谢, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 严重脓毒症 （severe sepsis） 多器官功能障碍 （MODS）,分解 代谢,营养底物不足,细胞代谢,ATP,细胞凋亡,炎症介质,氧供,灌注不足,内分泌紊乱,细胞因子,神经因子,感染,营养支持治疗是重症感染病人治疗中不可缺少 的部分,营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”,Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission . The feeding should be advanced toward goal over the next 48-72 hours A.S.P.E.N. Guidelines 2009 肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量,Guideline on parenteral nutrition :Intensive care Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al; Clin Nutri. 2009 28:387-400,Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can not be adequately fed enterally. 未能适当进食肠内营养的病人 在进入ICU两天内开始给予肠外营养,When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational studyCahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 (Canada),703例ICU病人分3组 1.Early PN 2d. 846(36.3) 930(41.6)CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1)低血糖 81(3.5) 45(1.9)郁 胆 #P5d EN/PN 纠正负氮平衡 维护机体代谢功能,营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”,EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrtion support therapy A.S.P.E.N. Guidelines 2009 在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适,营养支持途径”金标准”的改变Golden standard,20世纪70年代 当病人需要营养支持时 首选静脉营养20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用 使用它 当 前 全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用,20世纪70年代以前临床营养支持的难点,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂,1968年Dudrick等创用全静脉营养 近半世纪来 临床营养支持与代谢研究有很大的发展 被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展,肠外营养的发展,1970s 肠外营养狂热期1980s 肠外营养疑惑期 并发症1990s 肠外营养进入合理使用,肠外营养,优点: 从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题缺点: 有导管与代谢两方面的并发症,肠内营养 1970年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难 1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养的供给逐步得到解决,1980s 肠功能的再认识 (肠黏膜屏障功能) 1990s 肠内营养进入发展期,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官 含有全身60%的淋巴细胞,1980s烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位Bacterial Translocation,损害,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (Mucosal barrier)免疫屏障 (Immune barrier )生物屏障 (Biological barrier),内毒素、细菌易位的后果,增加分解化代谢-髙代谢SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS）内源性感染-细菌、真菌,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”“When the gut works, and can be used safely, use it ”,早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复维护肠屏障功能 预防肠细菌易位加强免疫调控功能调整肠道微生态,营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”,免疫营养（Immunonutrition）,1995 问世（Impact）重点是加大了精氨酸2000 美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性研究与实践并末停止,Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcomeRJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit care med. 1999 27:2799,荟萃分析(meta-analysis) MEDLINE 19671998.115篇论文应有Immunonutrition 并有对比组，3篇不合乎条件12篇 1557例 外伤手术与感染重症病人，1482例收入统计分析结论:肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用,Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trialBertolini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-840,237例病人 33 centers 分两组 A组 PN B组 EN 含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L （Perative Abbott）验证进行至A组21例、B组39例时 B组的死亡率近三倍于A组（44.4% vs 14.3%） 验证中止,Immunonutritioncan we see the light ?Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203）以色列,确切的安全性不肯定最佳剂量?疗程?最佳组合?有益于何种病人?价格高昂,谷氨酰胺 (Glutamine),半必需氨基酸 含量较多（游离氨基酸池的60%）维持氮平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷,精氨酸 (Arginine),半必需氨基酸 NO前体 改进微循环维持氮平衡促进创伤愈合 羟脯氨酸改善免疫功能 T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞抗氧剂,n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA),降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的产生 抗炎作用减低创伤感染降低 PGE2 的产生,Fish oil-containing lipid emulsions in patients with sepsisKonstantin Mayer* and Werner SeegerMayer and Seeger Critical Care 2010, 14:128,omega-6 和 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同作用,促炎作用 omega-6 PUFA,抗炎作用 (减轻炎症反应) omega-3 PUFA,Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill , septic patients,Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS. Patients treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time, but we did not find any differences in infectious complications,Teodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b, Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et al,Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584,添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照研究,Table 1. Patient characteristics (meanSEM),Control Group Study Group,Age(y) 4010 379Sex(M/F) 13/7 15/5BMI(kg/m2) 22.31.2 21.82.1APACHEII 123 134,Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil, Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN,添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应,SAP病人外周血脂肪酸谱的改变,EPA,SAP n=28x2 Wang xi-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309,HLA-DR,IL-10,-3 Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:A Randomized and Controlled StudyXinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jieshou Li, MDJP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008,围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6 ）（20022004）,G1 G2 G3 Case 110 86 53 Nutr. SPN FO FO (post) （post） （pre2-3d+post） Venti. 34% 34% 10% Morta. 15% 12% 5% H.S.D. 29.2d 24.2d 22.2d S