心血管系统药物

第13章 心血管系统药物,山西省吕梁市卫校 刘滨兵,第1节 抗高血压药,学习目标1.说出血压的调节，高血压的定义和抗高血压药的分类2.描述肾素-血管紧张素系统抑制药、利尿药、受体阻断药和钙拮抗药的作用、用途及不良反应和药疗须知3.说出扩血管药及交感神经抑制药的作用、特点及用途,高血压的定义及分类,1.定义 是指成人静息时收缩压和（或）舒张压在18.6/12.0kpa(140/90mmHg)以上者即为高血压2.分类 ：（1）按病因分：原发性高血压（90%以上），继发性高血压（2）按病情分：1级（轻度），2级（中度），3级（重度）,血压的生理调节及抗高血压的分类,1.神经调节:交感神经系统激活,中枢神经,神经节,末梢递质释放,突触后膜受体,血管平滑肌收缩,血压,中枢性抗高血压药,神经节阻断药,肾素能神经末梢阻滞药,肾素能受体阻断药,钙拮抗剂扩血管药,2.体液调节:肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,血管紧张素元,激肽原,肾素,Ang,Ang,AT受体阻断药,AT,醛固酮分泌,ACEI,ACE,缓激肽,失活,血管扩张,血管收缩,水钠潴留,血压,利尿药,(+),(-),(+),(+),(-),常用抗高血压药物,1.第一线抗高血压药（1）血管紧张素转化酶抑制药（2）利尿药（3）受体阻断药（4）钙拮抗药2.血管紧张素受体阻断药,一、肾素-血管紧张素系统抑制药,（一）血管紧张素转化酶抵制药（ACEI）卡托普利 Captopri作用及特点1.使血液中Ang生成减少及缓激肽水平提高，从而扩张血管及水钠潴留减少，导致血压下降。2.使组织中Ang生成减少，防止和逆转心血管重构,从而保护靶器官。3.对血脂、血糖无不良影响；不加快心率。,临床应用1.用于各型高血压，是治疗伴有心衰或糖尿病及肾病高血压的首选药2.与利尿药及地高辛合用，治疗心衰,不良反应及药疗须知1.低血压：从小量开始，于饭前1小时服2.刺激性干咳：有时需停药3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.血管神经性水肿少见而危险5.可增强利尿药及地高辛的作用,（二）血管紧张素受体拮抗药,氯沙坦 Losartan缬沙坦 Valsartan降压特点1.选择性阻断血管紧张素受体，故作用选择性更强2.不影响ACE介导的激肽的降解，故不出现干咳3.用于服ACEI发生干咳而不能耐受的高血压患者,二、利尿药,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide降压特点1.通过排钠利尿而发挥温和、持久的降压作用2.可单独治疗轻度高血压，也可与其他降压药合用治疗中、重度高血压3.其他作用和不良反应见第12章1节,三、肾上腺素受体阻断药,（一）1受体阻断药哌唑嗪（Prazosin）的降压特点1.降压而不加快心率，不影响肾血流量2.对血脂代谢有良好的作用，故对伴血脂紊乱的高血压疗效好3.易出现首剂现象，若首次用小剂量，睡前服，可避免之,（二）受体阻断药,普萘洛尔（Propranolol）的降压特点及应用1.降压作用，缓慢而持久；不引起直立性低血压和水钠潴留2.长期应用不易产生耐受性，但会引起三酰甘油升高3.单用于轻度高血压。与利尿药、血管扩张合用于中、重度高血压，伴有心绞痛、心律失常、高肾素活性者疗效亦好,普萘洛尔的不良反应及药疗须知,1.心动过缓、支气管痉挛、末梢循环不良、恶心及乏力等2.精神方面：多梦、幻觉、失眠及抑郁等3.久用不可突停，应渐量而缓慢停药，避免停药综合征出现。4.传导阻滞、心动过缓及哮喘病史者禁用。心功不全、糖尿病及血脂紊乱者慎用。,四、钙拮抗药的分类 WHO分（1987）,选择性钙通道拮抗剂分为三类：1.二氢吡啶类：如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等2.苯烷胺类：如维拉帕米、加洛帕米等3.地尔硫 类：如地尔硫 、克仑硫 等,硝苯地平 Nifedipine,降压特点：1.对血管平滑肌细胞钙拮抗作用强，易致心率加快2.作用确切而迅速，适用于各期高血压3.对血脂、血糖无不良影响,五、交感神经抑制药,（一）中枢性降压药的特点：可乐定：中等度的降压作用，适用于伴有消化性溃疡的 高血压，但长期应用突然停药时可引起反跳现 象。莫索尼定：降压作用持久，不良反应少见，亦无反跳现象。 （二）神经节阻断药： 降压作用强大而迅速，但不良反应多见且严重，仅 用于高血压危象及手术时控制性降压,（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药的特点,1.降压作用缓慢、温和而持久2.不良反应多见，现已很少单独使用3.用其复方制剂治疗轻、中度高血压,六、扩张血管药,直接扩张血管药硝普钠的作用特点1.降压作用强大，快速而短暂，而用于高血压危象、高血压脑病和急性左心衰竭2.静脉滴点时，应控制滴速，并严密监测血压、脉搏、呼吸及尿量的变化,第2节 治疗慢性心功能不全药,学习目标1.说出慢性心功能不全的发病机制和药物分类2.记住强心苷类药物的作用、用途及不良反应和药疗须知3.说出其他常用抗慢性心功能不全药的作用特点和药疗须知,一、慢性心功能不全的病理生理学及药物的作用环节,正性肌力药,利尿药,醛固酮受体拮抗药,扩血管药,作用于RAAS,2.治疗心功能不全的药物分类,类别 亚类别 代表药正性肌力药 1.强心苷类 地高辛 2.非强心苷类 氨力农减轻心肌负荷药 1.利尿药 氢氯噻嗪 2.血管扩张药 硝酸甘油作用于RAAS的药 1.血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 2.血管紧张素受体阻断药 氯沙坦 3醛固酮受体拮抗药 螺内酯受体阻断药 1受体阻断药 美托洛尔,二、正性肌力药,强心苷类的药理作用1.正性肌力（加强心肌收缩）作用2.负性频率（减慢心率）作用3.负性传导（减慢传导）作用4.利尿作用,强心苷类正性肌力的特点,1.加快心肌收缩速度：有利于静脉回流2.降低衰竭心脏的耗氧量：是强心苷治疗心衰的理论依据，也是区别于儿茶酚胺类药物的主要特点3.增加衰竭心脏的输出量,强心苷的临床应用,1.是治疗心衰的主要药物，但对不同原因引起的心衰疗效不同2.治疗某些心律失常，如心房纤颤、心房扑动。治疗目的不在于终止房颤及房扑，而在于保护心室,强心苷常见的不良反应,1.胃肠道反应 是最常见的早期中毒症状，应与心衰未能控制所致的胃肠反应相鉴别2.神经系统反应 出现视觉障碍为停药指征3.心脏毒性反应 是最严重、最危险的反应，表现为：（1）心律失常如室性早搏（33%）、房室结性心动过速（17%）、室性心动过速（8%）等（2）房室传导阻滞（10%）（3）窦性心动过缓,使用强心苷的药疗须知,1.注意配伍用药 禁与钙剂合用，与糖皮质激素、排钾利尿药合用时注意补钾2.确定给药方案（1）经典的给药方法是全效量后再用维持，现少用（2）目前倾向于小剂量维持疗法，此法的优点是明显降低毒性发生率，但不适用于急性心衰的治疗,3.中毒的预防,（1）剂量个体化 必要时监测血药浓度（2）警惕中毒先兆 出现室性早搏、心率低于60次/分，视觉障碍应立即停药（3）避免中毒诱因 如低血钾、血镁、高血钙、肺心病、心肌缺血及老人肾功能低下者,4.中毒的治疗,（1）停药：立即停用强心苷及排钾利尿药（2）补钾：轻者口服，重者静滴，但传导阻滞者禁用（3）抗心律失常：心动过缓、传导阻滞者用阿托品快速型心率失常，选用苯妥英钠、利多卡因，严重中毒者用地高辛抗体Fab片断,三、减轻心脏负荷药,心衰时利尿药的选择1.轻度心衰：单独应用氢氯噻嗪2.中度心衰：口服呋噻米或氢氯噻嗪和保钾利尿药3.重度心衰合并肺水肿时静注呋噻咪4.伴有高醛固酮血症的心衰，选用螺内酯,四、RAAS抑制药在心衰中应用,1.是目前慢性心衰标准治疗中的主要药物2.慢性心衰不论有无心衰症状均需应用本类药物3.药效缓慢（12个月或更长）须坚持长期用药,五、受体阻断药,作用和用途1.拮抗心衰时过高的交感神经活性及RAAS的激活2.抑制高浓度儿茶酚胺对心肌的损害，改善心肌重构从而保护心肌3.对扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的心衰疗效好,不良反应及药疗须知,1.支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞者禁用2.一般宜从小剂量开始，渐增量能耐受为止3.不可用于急性心衰的救治4.易发生低血压及心钠潴留，有时可致心衰恶化,第3节 抗心律失常药,学习目标1.说出心律失常的类型及抗心律失常药的分类2.描述常用抗心律药的作用、适应症和药疗须知,一、心律失常的基本概念和类型,概念 是指心跳频率和节律的异常 缓慢型 用阿托品治疗类型 快速型 如各种早搏、心动过速、 颤动或扑动，用本节所述 及的药物治疗,二、心律失常的发生机制,（一）冲动形成异常1.自律性增高 是形成心律失常的主要机制之一2.后除极和触发自律,（二）冲动传导异常,1.单纯性传导障碍2.折返激动,三、抗心律失常药的作用机制及分类,电生理效应 类别及主要药物 自律性 传导速度 有效机制 不应期类 钠通道阻滞药 1A 奎尼丁 适度抑制Na+内流, 普鲁卡因胺 也抑制K+外流 1B 利多卡因 0或* 轻度抑制Na+内流, 苯妥英钠 并促进K+外流 美西律 1C 普罗帕酮 重度抑制Na+内流 类 受体阻断药 普萘洛尔 阻断受体 类 延长动作电位时程药 胺碘酮 0 延长ADP及ERP 类 钙通道阻滞药 维拉帕米 阻滞钙通道, 地尔硫 抑制Ca2+内流 注: 减慢、降低；无影响；*指对缺血心肌；ADP:动作电位时程；ERP:有效不应期；延长；相对不应期,四、常用抗心律失常药的应用特征,药名 临床应用特征 奎尼丁 用于心房纤颤和扑动、室上性和室性心动过速的转律和预防普鲁卡因胺 主要治疗室性心律失常，如室性早搏及心动过速等利多卡因 室性心律失常的首选药，对急性心肌梗死所致的室性心律失常疗 效尤为显著苯妥英钠 是治疗强心苷中毒所致快速型心律失常的首选药美西律 同利多卡因，但较差普罗帕酮 因有致心律失常的作用，故主要用于顽固性心律失常和危及生命的室性心律失常 普萘洛尔 是治疗交感神经兴奋所致窦性心动过速的首选药胺碘酮 用于各种快速型心律失常维拉帕米 是治疗阵发性室上性心动过速的首选药地尔硫 主要用于室上性心动过速,五、不良反应及药疗须知,1.心血管系统表现为（1）低血压 多见于用量过大或静注过快时（2）致心律失常 如心动过缓、传导阻滞甚至停搏等故用药期间应做到（1）严格控制剂量、浓度和注射速度（2）严密观察心率、心律、血压及心电图的变化（3）备好各种抢救设备及药品,2.消化道反应 饭后服可减轻3.过敏反应 使用前应询问过敏史4.特殊反应 奎尼丁可引起金鸡钠的反应；普鲁卡因胺可引起红斑狼疮；胺碘酮可出现角膜褐色微粒沉着及甲状腺功能异常。5.钙通道阻滞药、受体阻滞药及延长动作电位时程药，三者之间避免合用6.禁忌证 低血压、心动过缓、传导阻滞及严重心衰者禁用,第4节 抗心绞痛药,学习目标1.说出抗心绞痛药物的基本作用和分类2.分析硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平的作用特点、适应证、不良反应和药疗须知3.说出其他常用抗心绞痛药的作用特点,心绞痛的类型,1.劳累性心绞痛（包括稳定型、初发型、恶化型）2.自发性心绞痛（包括卧位型、变异型、中间综合征、梗死性心绞痛）3.混合性心绞痛1和2的混合出现临床上将初发性、恶化性及自发性心绞痛称不稳定型心绞痛,心绞痛的发生及药物作用机制,心绞痛,心肌O2供求失调改善心肌O2供不应求,抗心绞痛药,耗O2,供O2,（硝酸酯类、受体阻断药、钙拮抗剂）,一、硝酸酯类,硝酸甘油（Nitroglycerin）的作用及用途 小量 静脉扩张 回心血 前负荷1.心肌耗O2 动脉扩张 外阻 后负荷 稍大量 血压2.缺血压心肌的供血供O2 （1）扩张心外膜血管、狭窄的冠脉及侧支血管，增加血流量。（2）心室舒张末期压力，使血流从心外膜流向心内膜缺血区。3.可用于各型心绞痛，也可用心功能不全。,不良反应和药疗须知1.血管扩张反应：（1）局部 头痛、头晕、面颈部潮红，眼压及颅内压升高，故青光眼，颅内高压及脑出血者禁用（2）全身 血压下降而反射性的加快心率，诱发心绞痛，与受体阻断药剂合用避免之。另外初次用药应取半卧位，改变体位不要过快、过猛，以防直立性低血压2.连用易产生耐受性，应从小量开始，并间歇用药避免之3.长期大量使用可致高铁血红蛋白症，可用亚甲蓝急救之,受体阻断药,作用特点1.为一线的抗心绞痛