胰腺外科手术部位的感染与围手术期抗菌药物应用.doc

胰腺外科手术部位感染与围手术期抗菌药物应用中国医学科学院ACTAACADEMIAEMEDICINAESINICAE胰腺外科手术部位感染与围手术期抗菌药物应用王爱,周炯,马小军,董俐俐,李桂萍中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院医院感染管理办公室,北京100730通信作者:马小军电话电子邮件:drmaxiaojungmail.corn?感染与对策?摘要:目的探讨胰腺外科手术部位感染的病原菌特点及围手术期抗菌药物应用.方法回顾性分析我院2001年1月2005年12月胰腺外科手术后发生的48例手术部位感染患者的病原菌特点及围手术期抗生素的应用情况.结果检出病原菌79株(细菌74株),其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)17株,肠球菌属17株,大肠埃希菌属12株,肠杆菌属5株.三代头孢菌素配伍抗厌氧菌药物是预防用药的主要品种,预防用药平均时间为(4.71.2)d;感染多发生在术后第614天,中位时间为术后第9天;主要是腹腔感染(39例);抗感染用药以三代头孢菌素配伍抗厌氧菌药物,糖肽类或单用碳青霉烯类为主.结论术后第614天为胰腺外科手术部位感染的好发时问;MRSA和肠球菌已经成为胰腺外科手术部位感染的主要病原菌;预防用药及抗感染经验用药的选择应考虑细菌耐药性.关键词:胰腺外科;手术部位感染;病原菌;围手术期抗菌药物中图分类号:R619.3文献标识码:A文章编号:1000-503X(2oo7)04-056605SurgicalSiteInfectioninPancreasSurgeryandtheUseofPerioperativeAntibioticsWANGAi,ZHOUJiong,MAXiaojun,DONGLili,LIGui-pingHospital-acquiredInfectionControlOffice,PUMCHospital,CAMSandPUMC,Beijing100730,ChinaCorrespondingauthor:MAXiao-junTel:010?65296549,E-mail:drmaxiaojungmail.conlABSTRACT;0bjectiveToanalyzethepathogenprofilesandtheuseofperioperativeantibioticsaftersurgicalsiteinfection(SSI)inpancreasoperation.MethodWeretrospectivelyanalyzedthepathogenprofilesandtheuseofperioperativeantibioticsin48SSIpatientswhoreceivedpancreasoperationsfromJan2001toDec2005.ResultsTotally79strainsofpathogens(74strainsofbacteria)wereisolated,including17strainsofmethicillinresistantStaphylococcusaureus(MRSA),17strainsofenterococcusspecies,12strainsofEscherichiaspecies,and5strainsofenterobacteriaceae.Combinationofthethirdgenerationofcephalosporinsandantianaerobicagentswerethemainprophylactictherapies,withanaveragedurationof(4.71.2)days.MostSSIepisodeshappened614dayspostoperatively(median9days).Celiacinfectionsweremostcommon(n:39).Therapeuticantibioticsgaveprioritytocombined-antibioticsofthethirdcephalosporinsandantianaerobicantibiotics.glycopeptidesandcarbapenems.ConclusionsSSIcommonlyoccursonthe614postoperativeday,withMRSAandenterococciasthecommonpathogensofSSIafterpancreassurgery.Antibioticre-sistanceshouldbeconsideredwhenapplyingprophylactictherapies.Keywords:pancreassurgery;surgicalsiteinfection;pathogen;perioperativeantibioticuseActaAcadMedSin,2007,29(4):566570手术后发生感染不仅对患者健康构成严重威胁,更可延长住院时间,增加患者和医院的负担发现566August.20和控制感染一直是外科的重要课题.本研究对本院20012005年胰腺手术后发生手术部位感染(surgi胰腺外科手术部位感染与围手术期抗菌药物应用calsiteinfection,SSI)病原菌及围手术期抗生素的使用情况进行分析,以期发现SSI的特点,为临床工作提供帮助.对象和方法对象选取本院2001年1月2005年12月普通外科胰腺手术后发生SSI患者48例,其中男性22例,女性26例;年龄(52.83士13.79)岁,最大77岁,最小22岁.胰腺癌和/或壶腹癌19例,胰腺囊腺瘤9例,胰岛素瘤7例,胰腺囊肿5例,胰腺乳头状瘤3例,其他5例.接受胰十二指肠切除术(Whipple术)或保留幽门胰十二指肠切除术16例,胰体尾加脾加肿物切除或加其他手术16例,胰腺节段性切除或胰头切除或再加胰空肠吻合术7例,胰岛素瘤摘除或胰腺其他肿物切除6例,胰空肠吻合或加其他器官部分切除1例,其他2例.I类切口手术11例,类切口手术37例.美国麻醉协会(A.mericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)评分1分11例,2分27例,3分9例,4分1例.表浅切口感染霉冒籁蜷细菌名称Namesofbacteria细菌对抗菌药物的敏感率革兰阴性杆菌对半合成青霉素类及三代头孢菌素的复方制剂,碳青霉烯类抗生素敏感性较高,肠球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对糖肽类抗生素敏感率均为100%,肠球菌对半合成青霉素及三代头孢菌素的复方制剂,碳青霉烯类抗生素敏感率亦较高(表13).围手术期抗菌药物应用预防性抗菌药物:所有患者均在麻醉诱导后,切皮前半小时应用预防性抗菌药物,其中联合用药9例,器官/腔隙感染39例(全部为腹腔感染).所有患者均为限期或择期手术,全部病例均治愈出院.方法回顾性分析48例SSI患者病原菌发生特点,细菌对抗菌药物的敏感率及围手术期抗菌药物的应用情况等.诊断标准SSI诊断依据为卫生部颁发的医院感染诊断标准J.统计学处理采用SPSS11.0软件包进行统计分析,P<0.05表示差异具有显着性.结果病原菌共检出79株病原菌,其中细菌74株(图1),产p-内酰胺酶葡萄球菌及产超广谱B.内酰胺酶革兰阴性杆菌达37株(50%),念珠菌5株,其中3株与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methieillin.resistancestaphylococcusaureus,MRSA),2株与肠球菌一同检出.检出真菌前应用广谱抗生素中位时间17d.术前术后无腹腔脏器穿孔.图1SSI主要检出细菌Fig1MainbacterialisolatesofSSISSI:手术部位感染;MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;MRSCoN:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌SSI:surgicalsiteinfection;MRSA:metl1icinin-re-sistanceStaphylococcio”us:MRSCoN:methici.1lin-resistancestaphylococcicoagulase-negative44例,为三代头孢菌素配伍抗厌氧菌抗菌药物.术后继续用药(4.7士1.2)d.抗感染用药:抗感染用药时间为(9.9士1.1)d,最长31d(此患者术后反复低热,临床考虑有感染,但无明确部位,最后根据会诊,引流物性状,引流物培养,确定为腹腔感染,引流物细菌为铜绿假单胞菌,预防性抗菌药物及早期抗感染的药物均在其药敏的中敏区,后期的抗感染药物在其药敏的敏感区).用药在11d内占66.7%.治疗用抗菌药物主要为碳青Vo1.29No.45678642O8642O中国医学科学院霉烯类29例次(35.80%),三代头孢菌素20例次(24.70%),糖肽类18例次(22.22%).表1革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率Table1Sensitivityofgramnegativebacteriatoantibiotics(%)抗菌药物Antibiotics敏感率Senaitivity替卡西林/棒酸Ticarcillin/clavulanicacid阿莫西林/棒酸Amoxicillin/clavulanicacid哌拉西林/三唑巴坦Piperacilffn/tazobactam氨苄西林/舒巴坦Ampicillirl/sulbactam哌拉西林Piperaeillin氨苄西林Ampicillin头孢哌酮/舒巴坦Cefopcrazone/sulbactam头胞西丁Cetin头孢呋辛Cefuroxime亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem头孢他啶Ceftazidime头孢唑啉Cefazolin头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松Ceflriaxone头孢毗肟Cepime氨曲南Aztreonam庆大霉素Gentamycin阿米卡星Amikacin环丙沙星Ciprofloxacin左氧氟沙星Levofloxaein氯霉素Chloramphenicol复方新诺明Compoundsulfamethoxazole79.31(23/29)76.92(10/13)75.00(21/28)40.O0(8/20)21.43(6/28)0(0/12)81.25(26/32)61.9O(13/21)20.O0(5/25)79.31(23/29)82.76(24/29)73.33(22/30)27.27(3/11)29.63(8/27)22.58(7/31)67.74(21/31)57.14(16/28)47.62(10/21)57.14(16/28)38.71(12/31)45.16(14/31)69.23(9/13)33.33(7/21)表2肠球菌对抗菌药物的敏感率Table2Sensitivityofenterococcitoantibiotics(%)抗菌药物Antibiotics敏感率Sensitivitv青霉素GPenicillinG氨苄西林Ampicillin哌拉西林Piperaeillin氨苄西林/舒巴坦Ampicillin/sulbactam阿莫西林/棒酸Amoxicillin/clavulanicacid亚胺培南Imipenem庆大霉素Gentamycin环丙沙星Ciprofloxacin左氧氟沙星Levofloxacin红霉素Erythromycin万古霉素Vancomycin替考拉宁Teicoplanin氯霉素Chloramphenico1.四环素Tetracycline利奈唑烷Linezolid38.46(5/13)61.54(8/13)72.73(8/11)66.67(6/9)72.73(8/11)72.73(8/11)13.33(2/15)2O(3/15)21.43f3/14)14.29(2/14)100(15/15)100(14/14)69.23(9/13)76.92(10/13)100(9/9)568August.2007表3MRSA对抗菌药物的敏感率Table3SensitivityofMRSAtoantibiotics(%)抗菌药物Antibiotics敏感率Sehaitivity万古霉素Vancomycin替考拉宁Teicoplanin氯霉素Chloramphenicol复方新诺明Compoundsulfamethoxazole利奈唑烷Linezolid奈替米星Netilmicin磷霉素Fosfocin利福平Rifampicin依替米星Etimicin克林霉素Clindamycin青霉素Penicillin庆大霉素Gentamycin环丙沙星Ciprofloxacin红霉素Erythromycin左氧氟沙星Levofloxacin100(17/17)100(17/17)93.75(15/16)81.25(13/16)90.O0(9/10)100(5/5)100(6/6)16.67(1/6)25.O0(1/4)0(0/17)0(0/17)0(0/17)0(0/17)0(0/13)0(0/13)术后发生感染时间:浅部切口感染发生时间(7.62.8)d,中位时间7d.腹腔感染发生时间(10.04.8)d,中位时间9d.术后614d发生SSI者占77.08%.术后住院时间:术后住院时间(3921)d,无感染组术后住院时问(1911)d,经非参数检验,Z=一6.575,P=0,两组比较差异具有显着性.讨论SSI居医院感染的第3位,仅次于下呼吸道感染和胃肠道感染,占住院患者医院感染的14%一16%_2J.本院胰腺手术后的SSI发生率为7.1%,低于目前国外报道的肝胰手术后或腹部手术后的SSI率.病原菌特点文献报道肠球菌,肠杆菌,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,克雷伯菌属是腹腔感染的主要致病菌J.本研究48例胰腺手术后发生SSI的患者中共检出79株病原菌,列前5位的是:MRSA,肠球菌,肠杆菌,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,绿脓杆菌.MRSA已经成为本院胰腺手术后SSI的主要致病菌,值得重视.预防性抗菌药物为预防SSI,麻醉诱导后,或切皮前半小时应用1次抗菌药物,使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度.万古霉素和喹诺酮可在切皮前2h给药,鉴于手术种类不同,推荐使用的品种也不同,胰腺外科手术部位感染与围手术期抗菌药物应用大多推荐1次给药,手术超过3h的术中追加1次,术后停用.检出的74株细菌产B.内酰胺酶葡萄球菌及产超广谱B.内酰胺酶革兰阴性杆菌高达37株(50%).革兰阴性杆菌中又以大肠杆菌居多,占36.36%,几乎全部为产超广谱B_内酰胺酶的菌株(94.1%).革兰阳性球菌占55.4%,其中几乎所有的葡萄球菌均为产B.内酰胺类酶的菌株(82.6%),广谱青霉素类中氨苄西林和阿莫西林对革兰阳性球菌及部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌,大肠埃希菌,奇异变形杆菌)具有抗菌活性.从表13可以看出,革兰阴性菌对替卡西林/棒酸,阿莫西林/棒酸,哌拉西林/三唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦的敏感率分别为79.31%,76.92%,75%,40%,除MRSA以外的革兰阳性菌对阿莫西林/棒酸,氨苄西林/舒巴坦的敏感率分别为72.23%,66.67%,但革兰阳性菌未做哌拉西林/三唑巴坦及替卡西林/棒酸的药物敏感实验.笔者建议选择阿莫西林/棒酸作为预防性抗菌药物,这也是国外众多指南推荐的选择.抗感染用药的选择导致腹腔感染的厌氧菌中以脆弱类杆菌组最常见L9mj.另有研究证实厌氧菌在腹腔感染中的重要性卜乃.因此,对腹腔感染者选择抗菌药物时应注意覆盖厌氧菌.碳青霉烯类和半合成青霉素类对厌氧菌有强大的抗菌活性,可以不必配伍抗厌氧菌药物.糖肽类抗菌药物适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染,特别是MRSA或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌,肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染;也可作为青霉素类过敏患者革兰阳性球菌感染的替代方案.但对革兰阴性杆菌,大多数厌氧菌,分枝杆菌和真菌等感染无效.因此糖肽类不宜单独用于腹腔感染的治疗,除非证据确凿.三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,本研究革兰阴性菌中主要是肠杆菌科细菌.理论上三代头孢菌素配伍抗厌氧菌药物可作为此类感染经验性药物的选择之一.但本研究显示,分离的革兰阴性杆菌中产超广谱B.内酰胺酶阳性菌占94.1%,因此无论头孢噻肟还是头孢曲松,都不再适合作为腹腔感染的经验性用药选择.哌拉西林为广谱半合成青霉素类抗生素,他唑巴坦为B一内酰胺酶抑制剂.对诸如革兰阴性菌如大肠杆菌,克雷伯菌属,绿脓杆菌和其他假单胞菌属,革兰阳性菌如肠球菌属(粪肠球菌,屎肠球菌),金黄色葡萄球菌(不包括MRSA),腐生葡萄球菌,表皮葡萄球菌等,脆弱类杆菌属,消化链球菌,梭状芽孢杆菌等厌氧菌有强大的抗菌活性.哌拉西林/三唑巴坦的抗菌谱覆盖了本研究检出的大多数致病菌,而且本研究革兰阴性菌对哌拉西林/三唑巴坦的总体敏感率为75%,肠球菌对哌拉西林的敏感率为72.73%,本研究推荐哌拉西林/三唑巴坦作为胰腺手术部位感染病例的经验治疗的首选方案,且不需要配伍抗厌氧菌药物.对于重症感染者病原菌未明确时可以配伍糖肽类药物作为抗感染的经验性用药选择.碳青霉烯类虽然可以单独用于重症感染的治疗,但汤大明等报道,应用碳青霉烯类抗菌药物1周后的真菌感染率为76.5%,而且对其耐药的铜绿假单胞和不动杆菌也在增多.考虑到碳青霉烯类的价格,对细菌耐药的诱导性,诱导难辨梭菌腹泻的发生和诱发真菌二重感染的潜在危险,本研究不推荐碳青霉烯类作为胰腺手术部位感染经验治疗的首选方案.本研究有5例检出念珠菌,检出前应用广谱抗生素中位时间17d,且均为混合感染.由于真菌感染诊断困难,病死率高,且真菌培养耗时长,为早期确诊,应同时送检标本做真菌涂片和培养.术后感染时间胰腺外科手术后SSI的好发时间为术后第614天.本研究最早发生感染的是浅部切口感染,为术后第4天.患者术后第1次换药时间为术后第3天.李莹等对1878例外科腹部手术切口感染调查显示,各类切口感染发现时间以术后514d最高,类切口感染发现时间714d.PileI1指出,SSI发生时间在术后5d或5d以后.感染好发的时间已超出预防用药的平均时间.因此,延长术后抗菌药物应用时间并不能防止SSI的发生,特别是三代头孢菌素,建议严格执行有关指南关于预防用药时限的规定;另外,在感染多发时期,应密切关注患者,及时发现并确诊可能存在的感染,及时治疗.综上,MRSA,肠球菌和超广谱B.内酰胺酶阳性的革兰阴性杆菌已成为胰腺手术后SSI的主要致病菌.为减少医院内耐药细菌定植和感染,应避免长时间应用广谱抗生素;预防性抗菌药物应选择加酶抑制剂的青霉素类或半合成青霉素类.广谱青霉素加酶抑制剂,如哌拉西林/三唑巴坦可以作为经验用药单独用于中,重度感染治疗,无效的病例应考虑中国医学科学院配伍糖肽类.病原学及药敏结果对感染诊断至关重要,应积极送检包括真菌在内的培养和涂片检查.参考文献中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J.中华医学杂志,2001,81(5):314-320.吴安华,任南.全国医院感染监控网19981999年监测资料分析J.中华医院感染学杂志,2000,10(6):401404.HealthProtectionAgency.SurgicalsiteinfectionsurveillallceinEnglandJ.CDRWeekly,2004,14(21):3-4.NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004J.AmJInfectControl,2004,32(8):470485.RazaviSM,IbrahimpoorM,SabouriKashaniA,eta/.Ab-dominalsurgicalsiteinfection8:incidenceandriskfactorsatanIranianteach