各种毒物中毒救治的临床治疗方案

各种毒物中毒的临床救治方案,市场部 谢 庆 武,一，血液灌流救治急性中毒发展简史二，中毒救治基础三，血液灌流治疗各种毒物中毒的方案,内容提要:,血液灌流的基本原理,一，血液灌流救治急性中毒发展简史,血透的发展,血液净化发展,1947年Kolff旋鼓式人工肾诞生,1960年挪威学者铜仿膜透析器,1965年空心纤维透析器,带动其他血液净化发展,血液灌流,1958年有人用离子交换树脂做血液灌流治疗一例巴比妥中毒患者，证实清除药物有效,1964年，有人用未包裹的活性炭直接接触血液做血液灌流，药物均能被从血液中有效地清除，但出现很多副作用,急性中毒救治,我国自70年代未以来，开始开展对血液灌流的研究和应用，特别是近年来，研究了用于灌流的中性大孔吸附树脂，丽珠生材的HA型树脂灌流器，已应用于临床取得很好的前景。尤其是在抢救严重中毒病人取得了很大的成果。 绝大多数医院应用主要是丽珠的HA树脂灌，其化学稳定性好，机械强度高、血液相容性好，不易脱落微粒。另外，它的吸咐容量大，吸咐的速率也快，无菌无热源，可在血泵、灌流机、透析机、CRRT机、人工肝机等机上使用。,一，血液灌流救治急性中毒发展简介,二，中毒救治基础,中毒病人的毒物清除问题,毒物主要经消化道、呼吸道及皮肤进入体内。清除未进入血液、体液的毒物，主要是洗胃和保持呼吸道通畅是十分关键。,1洗胃。洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法。 2应用利尿。对轻中度中毒的病人可通过利尿剂的应用加速毒物从肾脏排出。应用利尿剂排毒要注意补液，同时根据毒物的理化性质，碱化尿液合用碳酸氢钠；酸化尿液合用维生素C。3血液净化，血液净化在救治重度急性中毒病人越来越受重视，不仅可达到清除血液中的毒物，而且可清除炎症因子。,应用理论基础,能有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果很好。,治疗,1、清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。 2、维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、肝脏功能。 治疗中毒导致的肾功能衰竭： 急性肾功能衰竭: 不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。在尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。 慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。 治疗MODS。 3、维持内环境平衡:生命体征；水、电解质平衡。,应用理论基础,治疗原则,早期、足量,有机磷中毒,临床应用举例,有机磷农药的分类,国内生产的有机磷农药按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为四类：剧毒类：LD5010mg/kg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷高毒类：LD5010100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、速灭磷中度毒类：LD501001000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷、高灭磷低毒类：LD5010005000mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷,中毒机理 有机磷农药通过各种途径 进入机体后和胆碱酯酶（ChE）结合 成磷酰化ChE（中毒酶），使ChE失 去水解乙酰胆碱（Ach）的活力，导 致体内的胆碱能神经递质Ach过多累 积，作用于有关组织器官的胆碱能 受体（ChR），而产生一系列的中毒 症状或体征。,有机磷中毒,有机磷中毒可分为三型：,、胆碱能危象（ACC）；、中间型综合症（IMS）； 、迟发性神经病（OPIDP）。一般急性有机磷中毒即指ACC。,有机磷中毒ACC三类症状：,、毒蕈碱（M）样症状：瞳孔缩小，视力模糊，呼吸困难，流涎多汗，胸闷、腹痛腹泻、恶心呕吐、大小便失禁，支气管痉挛，分泌物过多（肺水肿）呼吸道阻塞，窒息。、烟碱（N）样症状：血压升高，肌束震颤，肌无力，肌麻痹。、中枢神经系统（CNS）症状：头晕头痛，紧张兴奋，抽搐惊厥，昏迷。呼吸与循环中枢抑制。,关于阿托品化的新观点,现在提出观点，阿托品化不以瞳孔散大为依据，提出面色由灰白转为潮红，瞳孔3-4mm直径左右，皮肤出汗消失变干燥，肺啰音消失，心率加快（宜控制在90-120次/分内）为要点。我们根据多年的实践亦赞同该意见，国内外专家也有类似意见。军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化的指征是口干、皮肤干、心率90-100次。国外专著近年亦强调提出不能以瞳孔散大、面色潮红作为依据，认为抗胆碱能药物是对症治疗。腺体分泌受抑，心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制。北京大学人民医院楼滨城教授主张以口干和腋下有无汗液为依据。阿托品过量的标准在于有躁动。阿托品应逐渐减量，切忌突然停用。“虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”是具体概括。阿托品中毒：主要表现有瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等,关于盐酸戊乙喹醚（长托宁）,是军科院的研制的国家一类新药，又名长效托宁。已经上市。属选择性的抗胆碱药，有对抗外周毒蕈碱症状。又能透过血脑屏障，改善中枢神经症状。毒性小，作用于M1、M3受体，对M2受体（分布于心脏和突触前膜）不明显，故不影响心率。阿托品化时不要求心率达到90-100次/分。肌注后半小时达药效高峰，半存期为10.35小时，半衰期长，达10小时，24小时排出率94%；24小时排出率为给药总量的94.17%。,对口服有机磷农药中毒患者，无论多么充分地洗胃也不能彻底清除毒物，而且部分毒物已从胃下行到肠道被吸收，因此，对服毒量大，中毒症状严重的患者，最好尽早使用HA树脂灌流抢救，这样才能使治愈率提高。 HA树脂灌流对阿托品也有较好的吸附作用，临床中对有机磷农药中毒又合并阿托品中毒的患者，使用树脂灌流治疗是最理想的。,临床报告,中国血液净化2004年6期 张公伟等在血液灌流抢救有机磷中毒临床观察中介绍了49例患者采用树脂灌流治疗，并与常规治疗的对照组比较。结果：灌流组昏迷时间明显缩短,阿托品用量减少,死亡率降低.,氟乙酰胺中毒应用解氟灵效果好；,毒鼠强中毒，目前文献报道较多是应用大剂量的维生素B6与二巯基丙磺酸钠或安定与纳络酮联合应用有一定的临床疗效。,杀鼠剂中毒,毒鼠强中毒,理化性质,毒鼠强又名没命鼠、四二四、一扫光、三步倒，化学名为四亚甲基二砜四胺。毒鼠强为白色粉末, 不熔于水。1952年发现,以毒鼠强处理过的土壤生长冷杉, 4年后结的种籽还能毒死野兔。 毒鼠强对所有温血动物均有毒性作用。大鼠经口LD50为0.10.3mg/kg,其小鼠MLD为0.2mg/kg, 经皮下的MLD为0.1mg/kg。人口服致死剂量为0.1-0.2mg/kg (5-10mg/人)。其毒性为氟乙酰胺的3-30倍，砒霜的100多倍。,毒物作用机理,主要表现为CNS兴奋,具有强烈的致惊厥作用。致惊厥作用是拮抗-氨基丁酸(GABA)的结果。GABA受体是脊椎动物CNS的抑制性物质,有强而广泛的抑制作用, GABA被毒鼠强抑制后,中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。,临床表现,潜伏期短,多在进食后0.51h内发病。轻者突感头晕头痛、恶心欲吐及肢体乏力；重者突然四肢抽搐, 阵发性惊厥,甚至昏迷。主要症状为突然发作性抽搐、口吐白沫、两眼上翻，持续时间数分钟，能自行缓解。短时内可反复发作。,治 疗 目前尚无特效解毒药，综合对症治疗。二巯基丙环酸钠（Na-DMPS）能不同程度地延长症状潜伏期和降低中毒小鼠的死亡率。 血液灌流是目前唯一证实有效的治疗方法。,入院当天运用2支血液灌流器进行持续灌流，随后以每8小时进行1次血液灌流，连续3次，如合并多脏器衰竭应考虑联合其他血液净化技术进行治疗。患者病情稳定出院后在半年内最少每月进行血液灌流1次。,HP推荐治疗方案,文 献 报 道 毒鼠强中毒患者经过一次血液灌流治疗血药浓度可下降3050，经过血浆置换治疗可下降1030，24小时后血药浓度反弹HE组明显高于HP组。对于有肾功能损害的应同透析联用。,百草枯(paraquat,PQ)中毒,中文名称：百草枯；对草快；克无踪；1,1-二甲基-4,4-联吡啶。属有机杂环类快速作用触杀型灭生性脱叶剂及除草剂1962年开始销售，目前是第二大除草剂。接触土壤后迅速失活，在土壤中无残留毒性，正常使用对野生动物及环境不产生危害。使用其可减少耕种作业，有助于防止土壤被侵蚀，保持土壤湿度。,临床应用举例,毒理 属高毒类。经口致死量为30-40 mg/kg。经口中毒先出现消化道刺激腐蚀症状，继之肺水肿、肺纤维化、呼吸衰竭、伴多脏器损伤。人经口致死量约为3g。喷洒不当，可发生皮炎和眼损伤。 无特效解毒剂，故临床死亡率高。,临床表现,1. 轻型：摄入量20mg/kg体重（成人口服20%溶液5ml） - 无不适或仅有呕吐、腹泻等，多能完全恢复。2. 中重型：摄入量达2040mg/kg体重 - 服后立即呕吐，数h内有腹泻、腹痛和口腔咽喉溃疡； 24h内可以出现肺水肿，1-3d内常死于ARDS；14天内可出现肾功能衰竭、肝损害、低血压和心动过速；12周内出现咳嗽、咯血、胸腔积液和进行性肺纤维化，肺功能恶化；部分患者可存活，多数患者23周内死于呼吸衰竭。3. 暴发型：摄入量40mg/kg体重服后立即呕吐数h到数d内出现腹泻、腹痛、口腔咽喉部溃疡、消化道大出血、昏迷、抽搐、胰腺炎、中毒性心肌炎、肺水肿、肝肾功能损害等；多数在14天内死于ARDS、急性肝肾功能损害等多脏器衰竭。,肺呈磨玻璃状，并见结节、条索及网格影图，肺内见分布不均之网状、条索状及小结节状影，肺纹理聚集，气胸改变,百草枯中毒，尽早使用白陶土，早期行血液灌流是目前认为清除毒物的最佳方法。同时应用维生素C、维生素B1，早期、足量应用糖皮质激素可提高救治成功率。 血液灌流的清除能力是透析的 5 7 倍。Yang TS， Chang YL ，Yen CK. Haemoperfusion treatment in pigs ，experimentally intoxicated by paraquatJ. Hum Exp Toxicol，1997，16（12）：709-715.,日本学者治疗：连续血液灌流,不管病人轻重与否，入院后争分夺秒运用3支血液灌流器进行持续血液灌流，随后以每4小时行1次血液灌流（治疗当天总量以不超过5支为宜），直至患者病情缓解。病情缓解后进行常规血液灌流每天1次，连续3天。,HP治疗方案,生物中毒,蜂蛰伤,蜂类属膜翅目昆虫，有蜜蜂、黄蜂和大黄蜂、竹蜂等，由于它们尾部具有特异性的毒器（由毒腺与蛰刺组成），在刺入人体时可射出毒腺已储存的毒素，称为蜂毒，严重的蛰伤可以引起中毒甚至死亡。,蜂毒属于肽类，它们分别为含有26和18个氨基酸残基的溶血毒肽和蜂毒神经肽。除毒肽外，蜂毒还含有酶类、组织胺、5-羟色胺、乙酰胆碱和缓激肽等。,临床应用举例,蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分，其溶血作用很强，在极低的浓度（1/10000）下，就能产生溶血作用。蜂毒溶血毒肽和磷脂酶A与B能增强血红细胞壁的浸透能力，导致细胞内的胶体大量渗出，细胞内渗透压降低，致使细胞产生“胶体渗出性溶血”。大量溶血可继发急性肾小管坏死而发生急性肾衰，是中毒死亡的主要原因。蜂毒在体内或体外都有抗凝血的作用，使血液凝固时间明显延长。由于蜂毒属蛋白多肽，进入人体后可引起过敏反应，也是引起死亡的主要因素之一,蜂蛰伤的伤口数很重要，我们的经验是，如果蛰伤30处以上，无特殊处理死亡率可达90%以上。所以建议蜂蛰伤后，一定要到有血液净化条件的医院观察治疗，一旦出现多器官功能衰竭的迹象，及早进行有效的血液净化治疗。 解放军第181医院肾脏科,推荐治疗模式：HP+HD,鱼胆主要的成分是胆盐、氰化物和组胺。胆盐和氰化物可破坏细胞膜，使细胞受损，氰化物还能影响细胞色素氧化酶的生理功能。组胺可引起人体过敏反应。尽管目前鱼胆中毒的机制尚未完全清楚，但一般认为鱼胆毒素能引起肝、肾、心、脑等脏器的损害，严重的可致死亡。,鱼胆中毒,鱼胆中毒,鱼胆中毒诊断要点（l）潜伏期一般为26小时，最短半小时，最长约14小时。（2）多数患者有恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻、稀水便或糊状大便。由于腹痛、呕吐剧烈、临床上易误诊为胆石症等急腹症，应予以注意。（3）肝脏肿大、有触痛，并有黄疽、肝功能异常、严重者有腹水，甚至发生昏迷等。肝脏损害多在食后13天发生。（4）全身浮肿，少尿，血压升高，严重者可发生尿闭、甚至尿，毒症。肾脏损害表现常发生在食用本品3 天以后。（5）严重中毒者可发生急性溶血，便血以及皮肤出血点。多数患者尚有血红蛋白尿。（6）部分患者有头痛、低热、嗜睡、四肢发麻、眼球震颤、严重时可发生抽搐，甚至昏迷。（7）严重溶血时血红蛋白下降。,HP+HD可（1）清除鱼胆毒素,减轻毒素刺激宿主免疫系统;可清除部分炎症介质,阻断全身炎症反应综合征发生的链接过程;（2）同时纠正急性肾功能衰竭时电解质及酸碱平衡紊乱,确保内环境稳定,有利于肝、肾功能的恢复。（3）通过树脂的吸附功能,能够迅速清除大量血胆红素,改善人体内环境,帮助肝脏功能的恢复,防治多脏器功能衰竭,进而提高治愈率。,推荐治疗模式：HP（HA230联合HA330-）+HD,鱼胆中毒,HP+HD可（1）清除鱼胆毒素,减轻毒素刺激宿主免疫系统;可清除部分炎症介质,阻断全身炎症反应综合征发生的链接过程;（2）同时纠正急性肾功能衰竭时电解质及酸碱平衡紊乱,确保内环境稳定,有利于肝、肾功能的恢复。（3）通过树脂的吸附功能,能够迅速清除大量血胆红素,改善人体内环境,帮助肝脏功能的恢复,防治多脏器功能衰竭,进而提高治愈率。,推荐治疗模式：HP（HA230联合HA330-）+HD,鱼胆中毒,神经毒素神经蛇毒的分子量较其他蛇毒的分子量小，淋巴及血液双重渠道吸收；类神经毒素与神经触突前后膜的乙酰胆碱受体结合，阻断了神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放阻断神经冲动的正常传导神经肌肉瘫痪呼吸肌麻痹缺氧、昏迷、心跳骤停。-B