强化血糖达标的十个步骤

HbA1c达标的临床意义及强化血糖达标的十个步骤 提要 1 HbA1c临床意义2 不能达标的主要原因3 全球合作伙伴 强化血糖控制达标的十点建议 血红蛋白的糖基化 Glucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobin Hb GHb与HbA1c AdultHb FetalHb Non glycated Glycated HbA1c形成的动力学 寿命 120days 50 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关40 的HbA1c值与过去31 90天平均血糖水平相关 10 HbA1c与过去91 120天平均血糖水平相关 HbA1c治疗目标及血糖 1 RohlfingCLandGoldsteinDEetal DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c DiabetesCare 25 275278 2002 2 ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes DiabetesCare 26 supplement1 S33 S50 2003 PPG 基础血糖胰岛素分泌进食量外周组织对胰岛素的敏感性 FPG 肝糖生成肝细胞对胰岛素的敏感性 HbA1c 葡萄糖对HbA1c的贡献 那个更重要 空腹和餐后血糖的增量对2型糖尿患者每日总高血糖的贡献MonnierL LapinskiH ColetteC DiabetesCare26 881 885 2003 方法 290例 男139 女151 治疗 单药 联合治疗 控制饮食双胍类 二甲双胍 1 700mg day 磺脲类 Glyburide 5 15mg day 未用胰岛素或拜糖平进餐时间 8 00am与12 00am抽静脉血时间 8 00am 11 00am 2 00pm5 00pm 5 PPG 所有患者均同时采用持续血糖监测 CGMS MonnierStudy分析方法 AUC AB AUC A AUC B MonnierStudy结果 五分位动态 1 MonnierL LapinskiH ColetteC ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients DiabetesCare26 881 885 2003 MonnierStudy结果 AUC AB AB 基础增量 餐后增量 总增量 六年内平均HbA1c与微量白蛋白尿累计发病率 100 80 60 40 20 0 4 6 8 10 12 HbA1c TanakaYetal DiabetesCare 1998 21 116 120 Cumulativeincidence 1998PPS 按A1c五分位水平 分析餐后血糖增量和基础血糖增量对其贡献 黑色 基础血糖增加值的贡献率 白色 餐后血糖增加值的贡献率 50 线 Monnieretal DiabetesCare2003 26 881 885 HbA1c与微血管并发症 FPG 2hPG HbA1c DiabetesCare1997 20 1183 FPG mg dL 42 87 90 93 96 98 101 104 109 120 2hPG mg dL 34 75 86 94 102 112 120 133 154 195 HbA1c 3 3 4 9 5 1 5 2 5 4 5 5 5 6 5 7 5 8 6 2 不同HbA1c水平时基础血糖及餐后血糖增量对其贡献率 MonnierL LapinskiH ColetteC ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients DiabetesCare26 881 885 2003 糖化血红蛋白 累计发病率 糖化血红蛋白可预测糖尿病并发症的危险性 糖尿病肾病 视网膜病变 MossSEetal ArchInternMed 1994 154 2473 2479 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Overallsurvival 1 7 8 2 9 3 3 10 9 4 13 1 Yearsfromexamination HbA1cquartilemedians 老年糖尿病人群中HbA1c与生存间的关系 WESDR 1998PPS 提要 1 HbA1c临床意义2 不能达标的主要原因3 全球合作伙伴 强化血糖控制达标的十点建议 2型糖尿病控制目标 中国糖尿病指南 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Individualsachievingtreatmentgoals HbA1c 6 5 Totalcholesterol 175mg dL Triglycerides 150mg dL SystolicBP 130mmHg DiastolicBP 80mmHg 15 72 46 72 58 FewerindividualsachievegoalsforHbA1cversuslipidsandbloodpressure GaedeP etal NEnglJMed2003 348 383 393 theSteno 2study 1KoroCE etal DiabetesCare2004 27 17 20 2LieblA Diabetologia2002 45 S23 S28 个体 0 20 40 60 80 100 6 5 6 5 HbA1c 个体 0 20 40 60 80 100 7 7 HbA1c US1 EU2 在美国和欧盟的2型糖尿病患者中的绝大多数血糖控制不佳 31 69 36 64 不能达标的主要原因 不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解药物选择不当治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差 擅自停药等 基层保健系统不完善 7 6 9 8 HbA1c 10 OADmonotherapy Diet OADcombination OAD basalinsulin OADmonotherapyuptitration Durationofdiabetes OAD multipledailyinsulininjections 传统的保守的渐进的治疗手段 HbA1c 8 0 仍保持单药治疗的状况 BrownJB etal DiabetesCare2004 27 1535 1540 可能包括增加剂量 0 5 10 15 20 25 单用二甲双胍 单用磺酰脲类 治疗过程中首次发现HbA1c 8 0 到换药 加药的平均时间 月 n 513 n 3394 14 5个月 20 5个月 当HbA1c达到7 时 发生严重低血糖反应增加3倍 DCCT 如果HbA1c 8 药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平但如果控制目标继续降低 触及低血糖水平的可能性就越大 HbA1C 8 HbA1C 7 时间 血糖值 早餐 中餐 晚餐 低血糖 低血糖是血糖控制无法达标的首要原因 五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用 小结 目前糖尿病患者的血糖达标率与ADA IDF CDA所设定的治疗目标仍有很大的差距HbA1c是衡量血糖平均水平的指标 也是并发症危险性的重要指标血糖不能达标的主要原因在于保守的治疗方案 提要 1 HbA1c临床意义2 不能达标的主要原因3 全球合作伙伴 强化血糖控制达标的十点建议 改进糖尿病治疗和预后 全球合作伙伴建议 应清楚潜在的病理生理机制 减轻胰岛素抵抗保护 细胞功能 DelPratoS etal IntJClinPract2005 59 1345 1355 强化控制血糖达标 十点建议 1 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c9 则应立即给予联合治疗或注射胰岛素9