血液透析相关基础知识系统性总汇

血液透析总论,北京大学第一医院肾内科周福德,前言,血液透析是一重要肾脏替代治疗手段可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱平衡紊乱为ARF病人的治疗提供基础可使CRF病人享受“正常人生”。,内 容,血液透析装置及其原理血液透析原理血液透析的适应症血液透析的抗凝方案血液透析的充分性评估血液透析的急性并发症与处理,血液透析装置-水处理系统的原理与透析用水要求,透析用水处理流程图,水的预处理,前级加压泵：维持系统压力。机械过滤：除去不溶颗粒物。除铁装置：除去水中的铁离子。软化装置：除去水的钙镁离子。活性炭装置：吸附水中的有机物， 致热 源，残余氯等,反渗透原理,反渗膜的透过机理,膜-筛网（半透膜）： 分子量大于200的物质被截流。,反渗膜的透过机理,二级RO系统,透析用水要求,国际上对透析用水的生物学要求,透析液处方,血液透析机的原理,内容,体外循环通路透析液通路浓缩液配比系统微电脑控制监测系统 （1）超滤控制系统 （2）透析液流速与血流速控制 （3）透析报警装置,血液透析,（一）体外血液循环通路（Extracorporeal blood Circulation Path）,（二）透析液通路（FLUID PATH）,热交换,除气,配比,流量控制,超滤控制系统,旁路阀,漏血监测,隔离阀,透析用水,透析废水,浓缩液,电导率监测,加热,（三）透析液的配比,（四）微电脑控制监测系统,倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能与监测功能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。,气泡监测及静脉夹,超声 光学 超声结合光学敏感度：0.03ml-0.05ml/min 200ml/min,漏血监测,每分钟漏血大于0.5毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器红绿双光源抗干扰措施,透析器,透析器,透析膜透析器分类透析器性能透析器的选择,理想透析器的条件,充分透析无毒副作用病人长期预后好,透析膜,透析膜的分类 未改良纤维素膜： 铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval,透析器分类,空心纤维型平板型,透析器的性能,超滤系数（Kuf)：UF Rate=TMP x Kuf。对毒素的KoA（ml/min)： 在一定的BFR和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。 KoA (x)=Qb x ( Ax-Vx/Ax)膜面积： 0.82.1m2预充量：60120ml。（血路100150ml)。纤维长度纤维厚度消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽,选择透析器时需要考虑的因素,制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法,选择质量靠得住的厂商,选择生物相容性好的透析膜,透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失快上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜,选择生物相容性好的透析膜,透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜,不同透析膜的补体激活作用,不同透析膜和病人的长期存活,Kidney Int 1996; 50:566570,影响透析膜生物相容性的因素,膜种类填充物生产工艺消毒方式储存,选择超滤系数需要考虑的因素,超滤量=跨膜压时间超滤系数破膜反超普通透析血液滤过,低流量膜 高流量膜超滤系数(ml/mmHg/hr)3-5 30-60,选择膜面积需要考虑的因素,膜面积越大清除效率可能越好膜面积越小生物相容性越好,对KoA的选择应注意个体化原则,KoA600：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。,膜厚度和尿素清除的关系,选择预充量需要考虑的因素,预充量越大透析效果越好?预充量大可能相应的膜面积大受纤维多少的影响受纤维粗细的影响预充量过大可能导致心血管不稳定小儿: 预充量不能超过体重的0.8%老人: 血容量不足者,纤维越多预充量越大,目前常用的三种消毒方法,环氧乙烷(ETO)射线热蒸汽,ETO,常用、经济可能引起首次使用综合征发生率3-5/10万发生机制临床表现预防首次使用综合征,蒸汽消毒,透析器的选择标准,几种常用透析器的性能比较,血液透析原理,血液透析示意图,水清除原理,TMP 透析器的超滤系数水清除的控制反超滤提高超滤量的方法,跨膜压,跨膜压，水跨膜移动的主要动力 TMP = Pb-Pd TMP =,返回上页,透析器的超滤系数,是透析器的特性之一 表示单位时间和压力下透析器的脱水量 K= (ml/hr.mmHg),返回上页,水清除的控制,压力控制容量控制透析液流量监测,返回上页,压力控制,Q = KTMPH 跨膜压固定，破膜危险小 强迫脱水 超滤不准(K变化，不能用于高通量透析),返回上页,容量控制(1),跨膜压不断变化，破膜危险无强迫脱水 超滤准确， 能用于高通量透析 继续,反超滤,返回上页,提高超滤量的方法,选择K值大的透析器提高透析液的渗透压增加TMP延长透析时间,返回上页,溶质清除原理,扩散对流吸附,返回上页,扩散,影响扩散清除的因素 浓度差 血流速、透析液流速 膜面积 膜厚度 电荷 温度 溶质分子量, , , ,血液透析原理,影响毒素清除的主要因素血流速（BFR): 200600ml/min。透析液流速： 常规 500ml/min。对于使用高效透析器+BFR350ml/min者，透析液流速800/ml/min， 可使尿素清除增加12%。透析器种类：普通 KoA 500700ml/min, 高效 KoA 700ml/min。溶质的分子量：,溶质的分子量与清除率,溶质 分子量 清除率BUN 60 75%Scr 113 60%Vit B12 1355 25%2-MG 11,800 0%,对流,影响对流清除的因素 超滤量 筛系数,”,吸附,影响吸附的因素 电荷 亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附,血液透析的适应症（一）,急性肾衰竭Scr 442umol/LRefractory fluid overloadHyperkalemiaA need for intensive nutrition supportSigns or symptoms of uremiaPericarditisneuropathy,血液透析的适应症（二）,慢性肾衰竭非糖尿病肾病者：Ccr10ml/min糖尿病肾病者：Ccr0.65Kt/V 1.3,Kt/V未达标的常见原因,实际透析时间短于预计时间血管通路再循环取血方法有误机器原因：BFR与透析液流速低于设定值抗凝不充分或透析器凝血,什么叫再循环,血液透析方案,透析方式选择干体重的确定抗凝方法血流速透析液流速,透析器选择透析时间电导选择透析液成份透析次数/周,评价干体重的方法,干体重的定义判断方法经验判断辅助检查血容量监测下腔静脉宽度血ANP、cGMP水平生物电阻抗,血液透析急性并发症,低血压：20%30%肌肉痉挛：5%20%恶心和呕吐：5%15%头痛：5%胸痛：5%背痛：2%5%搔痒：5%发热和寒战：1%。,低血压,诊断标准：收缩压较透析前下降30mmHg和/或收缩压90mmHg,低血压的原因,血容量急剧下降：（1）UF过高（2）干体重设置过低（3）透析液钠浓度太低血管收缩不良：（1）醋酸透析液（2）透析液温度过高,低血压的原因,（3）进食（4）组织缺氧（5）自主神经病（糖尿病)（6）服用降压药3. 心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、HR不能增快,处理,减慢超滤速度或停止超滤病人-头低脚高位（Trendelenburg position)减慢血流速IV NS病因治疗,预防,准确设置干体重-避免干体重过低。教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体重增长33%。9. 对于低血压倾向的病人，透中不要进食。10. 可考虑BVM11. 透前，可考虑服用Midodrine。,胸痛原因,低血压失衡综合征心绞痛溶血空气栓塞肺栓塞,溶血的诊断线索,静脉血路中血液呈葡萄酒色病人出现胸痛、气短、和/或背痛红细胞压积下降血浆变成粉红色,溶血的原因,透析液温度过高由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低-低渗血症透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标。,处理,立即停止透析夹闭管路，不回血，以免发生高血钾对症治疗查找原因住院观察,空气栓塞,症状：与病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、