临床抗感染治疗的方案设计思路

临床抗感染治疗方案设计思路 金堂县第二人民医院临床药师伍玉辉 在临床上常见的细菌感染治疗方案都要根据致病菌种类和药敏试验的结果 来制定或 和修正给药方案 故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义 但多数情况下在获得阳性培养包括血液 体液 组织液等和药敏结果前 临床医生须根据病史 症状 体征以确定感染部位 感染性质等 来制定用药方案 但是培养需要一定的时间 并且阳性率特别是血培养也不是很高 加之培养结果也不一定真正代表致病菌 所以全面的分析 正确的判断可以为重症病人赢得机会 并且对病人疾病的治疗结果具有非常重要的意义 抗感染治疗的流程具体病例分享 合理用药的评价 病 人 药 抗感染治疗方案也应该从病 人 药三个方面去考虑设计 一 病 感染1 确定感染的存在 诊断问题2 确定感染的部位 3 评价感染的程度 4 确定可能的致病菌 5 微生物检测报告 确定可能的致病菌 1 临床的表现 各种辅助检查报告 2 感染的场所 3 感染的细菌来源 4 流行病原学资料 5 病人的基础疾病 6 本院的细菌学监测情况 7 细菌的致病特点 8 前期病人抗感染治疗的用药史 二 人 病人 1 病人感染的轻重 2 病人的基础状态 病理情况 3 病人的各种生理特点 三 药 药物的特点 1 根据抗菌药的抗菌作用强度的侧重点分类 2 根据抗菌药物的耐药性分别归类 3 根据药物的代谢途径特点归类 4 根据药物发挥作用特点归类 抗感染治疗的流程 感染的存在 留取病原学检查的各钟标本 评价感染的程度 分析可能的致病菌 最少分出细菌大类G G 选择抗菌药物进行经验性治疗 选择原药物的原则 第3天评价抗感染疗效 部分病原学报告也出来了 根据病原学报告结果分析和治疗结果调整方案 治疗成功 失败的原因分析 具体病例分享 病例1 患者 男 64岁0月 因 咽喉疼痛8天 咳嗽咳痰5天 加重伴头昏半天 于2012年1月30日15 38 00入院 其主要病史特点如下 1 男性 2 起病急 病程短 3 8天前患者出现咽喉疼痛 进食时明显 5天前出现阵性咳嗽 早晚明显 咳白色粘痰 痰中带少许血丝 在当地输液治疗 症状无明显改善 半天前病情加重 咳嗽明显 咽喉疼痛明显 伴头昏乏力无意识障碍无眩晕无抽搐 急诊来院 4 一般 否认肝炎 结核或其他传染病史 否认过敏史 5 查体 T 36 6 P 85次 分 R 20次 分 BP 100 55mmHg 神志清楚 急性病容 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及肿大 颈静脉正常 胸廓未见异常 胸骨无压痛 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 心界不大 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹部外形正常 全腹柔软 无压痛及反跳痛 腹部未触及包块 肝脏肋下未触及 脾脏肋下未触及 肾脏未触及 下肢无水肿 6 辅助检查 电解质示 钠136 1mmol L 钾4 11mmol L 氯98 3mmol L 离子钙1 13mmol L 白细胞计数0 42 10 9 L 中性粒细胞计数0 04 10 9 L 中性粒细胞比例9 54 淋巴细胞比例78 64 红细胞计数2 50 10 12 L 血红蛋白77g L 血小板计数4 10 9 L 综上初步诊断 肺部感染急性咽峡炎再生障碍性贫血 12 01 30抗感染方案 注射用头孢西丁钠2g静滴8小时一次 2012 01 31 主治医师查房 补充病史患者入院前坠入厕所后用冷水冲澡 随后畏寒头昏明显 目前查体补充胸骨有压痛 入院后持续高热头昏 目前诊断1急性重型再生障碍性贫血 依据病程短 临床表现高热头昏咽部有血泡阵性咳嗽咳痰 查体咽喉部豌豆大小血泡 贫血貌 肺部呼吸音粗糙 白细胞计数0 42 10 9 L 中性粒细胞计数0 04 10 9 L 中性粒细胞比例9 54 淋巴细胞比例78 64 红细胞计数2 50 10 12 L 血红蛋白77g L 血小板计数4 10 9 L 2咽部血肿 据查体明确 3肺部感染 依据咳嗽咳痰 双肺呼吸音粗糙 目前患者高热白细胞低 免疫无力感染重有合并败血症可能 鉴别诊断恶心组织细胞病 急性白血病 骨髓瘤 目前需骨髓涂片骨髓活检检查 进一步明确诊断 需胸部CT头颅CT及上腹部彩超检查了解头颅胸部及腹部情况 心电监护 药师参与一起查房 设计抗感染治疗方案 如何考虑设计抗感染治疗方案 如何考虑设计抗感染治疗方案 怎么分析细菌的大类 应该选择什么药物 药物的剂量应该怎么确定 给药方式应该怎么确定 同时应该注意哪些可能出现的问题 如何避免这些问题 药师分析 1 根据病人高烧30号最高体温41 寒战 血常规白细胞计数0 4210 9 L中性粒细胞计数0 04中性粒细胞比例95 4 血红蛋白77血小板计数410 9 L分析可能是G 菌的败血症 肺部感染 G 菌是怎么进入血液的 2 根据 8天前患者出现咽喉疼痛 进食时明显 5天前出现阵性咳嗽 早晚明显 咳白色粘痰 痰中带少许血丝 分析病人前期可能是病毒感染合并细菌感染 细菌可能为链球菌与G 菌的混合 如果成立 G 菌是怎么进入血液就可以解释了 3 根据病人发病原因 入院前坠入厕所后用冷水冲澡 随后畏寒头昏明显 感染原因 细菌来源 分析G 菌中大肠杆菌可能性大 4 根据病人来我院时的查体 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 说明病人在院外的治疗下的肺部情况有好转 查阅病人在当地输液治疗用药头孢美唑 但是病人整体情况恶化 说明目前的感染细菌对头孢美唑耐药 推测细菌可能为产酶G 菌 总上分析 细菌最可能是 产酶G 菌选择的药物是 哌拉西林钠三唑巴坦 左氧12 01 31最高体温 4212 01 31 19注射用哌拉西林钠三唑巴坦 他唑巴坦 4 5g静滴8小时一次12 01 31 19甲磺酸左氧氟沙星注射液0 4g静滴每天一次 12 01 31 10维生素K1注射液20mg静滴每天一次注射用卡络磺钠80mg静滴每天一次免疫球蛋白输注增强免疫力药师建议使用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染 痰培养 血培养 骨髓培养监测血常规 查 肝肾功能 电解质 凝血四项 肺部感染 G 菌是怎么进入血液的 G 容易产生的酶类 侵袭性酶类 透明质酸酶 hyaluronidase 扩散因子 能分解细胞间质的透明质酸 使病菌在组织中扩散 链激酶 streptokinase SK 链球菌溶纤维蛋白酶 使溶纤维蛋白酶原变为溶纤维蛋白酶 溶解血块或阻止血浆凝固 有利于细菌在组织中扩散 链道酶 streptodomase SD 链球菌DNA酶 该酶能分解脓汁中高度粘稠性的核酸 使脓汁稀薄 有利于细菌扩散 胶原酶 collagenase 能溶解胶原纤维 亦有利于细菌的扩散 是广义的扩散因子 12 01 30 01 02 2012最高体温 38 7肝肾功能 电解质正常凝血四项 凝血酶原时间纤维蛋白原异常 白细胞计数0 5810 9 L中性粒细胞计数0 0810 9 L淋巴细胞计数0 4210 9 L中性粒细胞比例13 84血红蛋白68血小板计数610 9 L 01 02 2012 02 02 2012最高体温 38 1 02 02 2012最高体温 38 1白细胞计数0 7110 9 L中性粒细胞计数0 1810 9 L淋巴细胞计数0 4110 9 L中性粒细胞比例25 44血红蛋白62血小板计数710 9 L03 02 2012最高体温 38 0白细胞计数0 6910 9 L中性粒细胞计数0 2210 9 L淋巴细胞计数0 3510 9 L中性粒细胞比例31 9410 9 L血红蛋白60血小板计数1010 9 L 03 02 2012最高体温 38 0 05 02 2012体温 36 8正常白细胞计数0 9210 9 L中性粒细胞计数0 5010 9 L淋巴细胞计数0 3010 9 L中性粒细胞比例54 44血红蛋白73血小板计数3110 9 L患者无发热 症状改善 今日停心电监护 继续输免疫球蛋白增强免疫力 05 02 2012体温 36 8正常 07 02 2012白细胞计数2 2710 9 L中性粒细胞计数1 1910 9 L淋巴细胞计数0 7110 9 L中性粒细胞比例52 44血红蛋白75血小板计数7510 9 L08 02 2012白细胞计数2 3310 9 L中性粒细胞计数1 4310 9 L淋巴细胞计数0 7010 9 L中性粒细胞比例61 44血红蛋白73血小板计数14810 9 L 07 02 2012 08 02 2012 2012 02 09患者无发热 咽喉部疼痛 阵性咳嗽 咳少许白色粘痰 下肢无水肿 骨髓活检巨核细胞未见无网状纤维不增加 结合患者血常规变化 目前再生障碍贫血依据不足 考虑感染所致急性造血功能停止 目前病情稳定 停病危 继续抗感染对症治疗 16 02 2012白细胞计数3 7710 9 L中性粒细胞计数2 3210 9 L淋巴细胞计数1 1810 9 L中性粒细胞比例61 64血红蛋白84血小板计数23210 9 L 16 02 2012 19 02 2012患者无发热 无咳嗽 肺部无湿啰音 下肢无水肿 目前病情改善 停抗生素 24 02 2012目前患者无头昏无发热 目前咽痛缓解 肺部无湿啰音 心律齐 下肢无水肿 复查血常规正常 血红蛋白110g L病人出院 病例2 2012 02 19患者 男 87岁3月 因 咳嗽咳痰 纳差1 月 加重伴畏寒 发热3天 于2012年2月19日10 57 08入院 其主要病史特点如下 1 老年男性 2 起病急 病程短 3 1 月前患者受凉后出现咳嗽 咳痰 白色泡沫痰 痰不易咯出 伴乏力 纳差 剑突下隐痛不适 无畏寒发热 无喘息 无潮热盗汗 无胸痛咯血 无夜间阵发性呼吸困难 无咯粉红色泡沫痰等 院外一直口服药物及输液治疗后 具体不详 效差 3 天前上述症状加重 咳白色粘痰 较多 不易咳出 不适饮食 日渐消瘦 畏寒 寒战 发热 具体温度未测 小便淋漓不尽 无尿频 尿急 尿痛 无腹泻 黑便等 院外口服药物治疗后无缓解 具体不详 为求进一步诊治来我院 患者精神饮食睡眠差 大小便正常 体重减轻 具体不详 4 良好 否认肝炎 结核或其他传染病史 否认过敏史 否认手术史 5 查体 T 36 3oC P 98次 分 R 22次 分 BP 97 66mmHg 神志清楚 急性病容 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及肿大 颈静脉正常 心界心界不大 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 胸廓未见异常 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音粗 双肺可闻及湿鸣 腹部外形正常 全腹柔软 剑突下压痛 无肌紧张 反跳痛 腹部未触及包块 肝脏肋下未触及 脾脏肋下未触及 双肾未触及 双下肢无水肿 6 辅助检查 暂缺 综上初步诊断 1 肺部感染2 消化性溃疡3 恶病质发热 具体温度未测 葡萄糖11 31mmol L3 89 6 11总蛋白51 7g L60 80白蛋白30 7g L35 55电解质钠132 5mmol L钾3 44离子钙0 98白细胞计数9 2010 9 L中性粒细胞计数8 40中性粒细胞比例91 34 肝肾功能其它正常 医生用的抗感染方案是 头孢西丁2gQ8h 应该从哪些方面去分析 并设计治疗方案 2012 02 20药师参与查房 建议血培养 分析病例的时候 先抓重点 这个病人应该注意的重点是 1 患者 男 87岁3月2 因 咳嗽咳痰 纳差1 月 加重伴畏寒 发热3 天 入院3 咳嗽 咳痰 白色泡沫痰 痰不易咯出 畏寒 寒战 发热 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音粗 双肺可闻及湿鸣 4 院外一直口服药物及输液治疗后 具体不详 效差 5 恶病质 患者纳差 乏力 白细胞计数9 2010 9 L中性粒细胞计数8 40中性粒细胞比例91 34 肝肾功能其它正常 6 葡萄糖11 31mmol L3 89 6 11 分析 1 白细胞总数不高 分类很高 考虑G 2 一般情况下 G 菌感染是不会发烧的 高烧 畏寒 寒战 就应该考虑是不是有血性感染了 考虑血性感染 3 咳嗽 咳痰 白色泡沫痰 痰不易咯出 考虑G 4 院外一直口服药物及输液治疗后 具体不详 效差 考虑耐药菌 分析结果是 考虑耐药G 菌感染导致的败血症而对耐药G 菌的药物有哪些 调整抗感染治疗方案 哌拉西林 他唑巴坦3 375gq8h 或者是泰能1gq8h 临床采用的是哌拉西林 他唑巴坦 22号培养室电话报告细菌大类 血培养染色是G 菌 24号药敏感报告出来 原选择药物敏感 产酶大肠杆菌 连续4天最高体温情况 24号以后体温正常 2012 02 20体温39 721号体温38 422号体温37 323号体温37 4病人28号出院 疗程短了点 但是病人坚持出院 病例3 患者 M 男 70岁0月 因 失语 躁动不安 精神行为异常半天 于2012年2月17日09 40 52入院 其主要病史特点如下 1 老年男性2 起病急 病程短 3 入院前3小时 患者被家属发现失语 躁动不安 精神行为异常 发热 体温达41 无恶心呕吐 无抽搐 无大小便失禁 无肢体活动障碍 无口吐白沫 有无咳嗽咳痰 鼻阻流涕不详 有无头昏 头痛不详 有无心累气紧 胸痛不详 今日急诊来院 急诊科以精神行为异常待诊收住我科 患者至患病以来 解小便一次 未解大便 未进食 4 家属诉发病前日患者有感冒 但具体症状家属不详 否认肝炎 结核或其他传染病史 否认过敏史 否认手术史 5 查体 T 41 P 123次 分 R 22次 分 BP 160 90mmHg 神志恍惚 急性病容 颈阻阳性 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及肿大 颈静脉正常 心界不大 心律齐 各瓣膜区未闻及杂音 胸廓未见异常 双肺叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 腹部外形正常 全腹柔软 无压痛及反跳痛 腹部未触及包块 肝脏肋下未触及 脾脏肋下未触及 肾脏未触及 双下肢无水肿 神经系统查体 神志恍惚 躁动 颈阻阳性 双侧瞳孔约3mm 对光反射灵敏 四肢肌力测不出 四肢可见自主活动 肌张力稍高 病理征未引出 6 辅助检查 头颅CT示 双侧基底节区脑梗塞 脑萎缩 白质脱髓鞘改变 胸部CT示 慢性支气管炎伴感染 肺气肿 综上初步诊断 1 精神行为异常待诊 颅内感染 脑血管意外 2 双侧基底节区脑梗塞2 肺部感染2012 2 179 49病危心电监护 17 02 2012白细胞计数12 1510 9 L4 10中性粒细胞计数11 4210 9 L2 7中性粒细胞比例94 0 50 70生化6 肝功 ADA 血脂 肾功 心肌酶谱谷草转氨酶High68U L0 37直接胆红素High11 3umol L0 6 84总胆红素High26 5umol L3 42 20 5谷丙转氨酶High45U L