新生儿液体外渗的处理ppt课件

新生儿液体外渗的处理 合川区妇幼保健院儿科 赵静 前言 因 素 早产儿皮肤解剖结构 生理发育 治疗需求 疾病状态 结 果 1 大部分液体外渗都是自限性的 仅有局部疼痛 水肿 发红等 2 严重的外渗很可能会导致水泡 溃疡 坏死以及对周围皮肤结构如肌腱 神经 肌肉损伤 甚至造成疤痕 挛缩 截肢 作为新生儿科的护理人员 一定要 防患于未然 可究竟该如何预防 一旦发生了液体外渗 究竟该如何处理呢 主要内容 概述 液体外渗 个案报道 小结 概述 1 儿科留置针的种类及特点 2 新生儿的皮肤及静脉特点 3 新生儿静疗护士应具备的能力 4 新生儿静脉输液常见并发症 儿科留置针的种类 特点 钢针 留置针 1 操作简单 容易穿刺 价格便宜 2 活动受限 高渗漏率 不能保留 3 重复穿刺 易引起纠纷 1 保护血管 不易外渗 2 减轻患儿痛苦 感觉舒适实现钢针 零容忍 新生儿的皮肤及静脉特点 新生儿皮肤薄 角质层发育不成熟 易受损伤 易引起感染 新生儿静疗护士应具备的能力 1 与新生儿相关的解剖学 生理学 病理学知识 2 与新生儿相关的成长和发育知识 3 与新生儿相关的输液治疗的适应症 药理作用 药物间相互作用 副作用 及检测指标 4 年龄 身高 体重或体表面积 药物剂量 单位换算与计算 剂量的限制等与新生儿输液治疗相关的药量计算方法 新生儿静疗护士应具备的能力 5 新生儿恰当穿刺部位的选择 包括但不仅限于头皮 上肢和下肢 6 具有为新生儿进行护理评估和实施血管和非血管输液穿刺操作的专业知识和技能 7 考虑为新生儿交替使用外周和中心血管穿刺通路 8 依照具体患者 治疗方式和环境特征的不同制定监测频率 9 与患儿家长 与患者有重要关系人员 看护者和法定代理监护人和治疗护理团队成员进行有效沟通的能力 新生儿静疗护士应具备的能力 10 对患者 患儿家长 其他重要关系人员 看护者和法定代理监护人在文化和语言上进行适合他们年龄段的教育和指导 11 理解在患儿输液治疗护理中的伦理 安全问题和环境因素 并能够进行有效的管理 12 在输液治疗中能够使用新生儿专用的与输液相关的设备及其护理 维修 13 具有不断更新静疗知识和技能的需求与途径 新生儿静脉输液常见并发症 静脉炎 渗出 静脉炎 Phlebitis 静脉炎是指静脉壁内膜的炎症 是一种进行性的并发症 静脉炎的分级 0级 没有症状 级别 临床标准 1级 输液部位伴有或不伴有疼痛 2级 输液部位疼痛伴有发红或水肿 3级 输液部位疼痛伴有发红或水肿 条索状物形成 可触摸到条索状的静脉 4级 输液部位疼痛伴有发红或水肿 条索状物形成 可触及的静脉条索状物长度1英寸 有脓液流出 静脉炎的分类 化学性静脉炎 因 药物和溶液的刺激 导致 静脉硬化 渗漏 血栓形成 静脉炎的分类 机械性静脉炎 原因 物理刺激所致 相关因素 1 固定不良 在更换敷料或延长管时引起导管移动 2 导管留置状态 导管与穿刺点反复移动 3 过大的导管型号 细小静脉 4 送管时绷皮技术不好 送到管速度过快 5 微粒物质 玻璃碎屑 未充分溶解的微粒 静脉炎的分类 最少出现的静脉炎 2 原因 感染所致 细菌性静脉炎 感染途径 渗出 Infiltration 渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织 而不是进入正常的血管通路 渗出分级 液体外渗 定义 分级 病理生理变化 预防 处理 外渗 extravasations 外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织 而不是进入正常的血管通路 据国外文献报道发生率达23 63 英国的一项最新研究报道NICU中1000个新生儿中有38个发生静脉输液外渗引起的皮肤坏死 大多数发生在胎龄26周以下的早产儿 容易引起外渗的常用药物 血管活性药物 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素等 高渗性溶液 甘露醇 白蛋白 丙种球蛋白 碳酸氢钠 悬浮红细胞 硫喷妥钠 高渗盐水等 静脉高营养 脂肪乳 氨基酸 高浓度葡萄糖等 钙剂 葡萄糖酸钙 氯化钙 钾盐放射增强造影剂氨茶碱化疗药物 长春新碱 顺铂等 液体外渗的病理生理学变化 a 留置针尖端刺破血管壁 导致输入液体进入血管周围组织 b 虽然留置针尖端在血管内 但是由于输入液引起的静脉收缩或导致尖端对血管壁的刺激 产生了向后的压力 使得输入液从置管时留下的针眼处渗漏 c 高渗性或其他性质的输入液刺激血管壁 引起液体的扩散从而造成外渗 影响伤口程度因素 外渗液渗漏到皮下组织腔隙的量 暴露在外渗液体中的时间 外渗的部位 外渗液体的渗透压 PH值 StagingofextravasationinjuriesaccordingtoFlemmer 15 ThepresenceofanyoneofthesecharacteristicsconstitutesastageIVinfiltrate 液体外渗的分级 液体外渗的预防 1 法国南希中央医院麻醉与重症监护科的Steinmann报道了他们的预防措施 11 Guidelinesforthepreventionofextravasation1 Avoidrunninganinfusioninalimb whichhasbeenpreviouslyirradiated hashadanipsilaterallymphnodeclearance ishypo aestheticorhashadarecentantecedentinfusion 2 Itispreferabletositeacannulaintheforearmratherthanthebackofthehandorantecubitalfossa 3 Aimtoinjectthroughapliable flexible plasticcannulainpreferencetoametalneedle 4 Wherepossible administernoxioussubstances vasoactivedrugs concentratedpotassiumandcalciumsolutions TPN continuousthiopentoneinfusions chemotherapeuticagents etc throughacentralvenouscatheter 5Minimizetheuseofhighpressureinfusions 法国南希中央医院麻醉与重症监护科的Steinmann报道了他们的预防措施 11 续 6Fixthecannulainplaceusingatransparent non occlusivedressingsoastofacilitateobservationoftheoverlyingskin 7Whenutilizingcontinuousinfusions changethei v lineevery48h whilsttryingtoavoidrepeatedpunctureofthesamevenousnetwork Endeavourtochangealli v linesthathavebeeninsertedunderurgentcircumstances 8Precedingtheinjectionofnoxioussubstances clarifythepatencyoftheline thepresenceofvenousreturnthroughitandtheabsenceofanyobviouslocals c infiltration 9Instructthepatienttoreportanypainthathe shemayexperienceatthecannulasite 2 美国加州大学儿童医院的预防措施 12 a Frequent atleasteveryhour assessmentofperipheralIVsite b clear visibleinsertionsitec Securetape nottootightatsited Limitosmolarityofsolutionsinfusing 我院制定的预防液体外渗措施 a 穿刺者应经过静脉穿刺培训 考核合格后方能进行静脉穿刺 提高一次穿刺成功率 b 要严格遵守无菌技术操作原则 如穿刺前应使用适当的皮肤消毒剂 如 驯碘消毒液 保证消毒液未被污染及在有效范围内 c 避免选择感染 创伤的血管及近期内发生过渗液部位的血管 尽量选择较粗大 弹性佳且皮下脂肪较多的血管 避开关节部位穿刺 d 选择柔韧性好的留置针 避免使用钢针 e 操作过程中如送管有阻力 不要强行操作 否则会造成导管打折 弯曲 避免反复退针造成血管壁损伤 引起液体外渗 f 输液结束后应用1 10u ml的肝素盐水正压脉冲法封管 在管腔内形成涡流 防止回血堵管 进行再次穿刺破坏血管 g 使用敷料应无菌 如出现潮湿 松动或污染时应按无菌操作进行更换 稳定固定导管和输液管 减少移动 必要时可使用手臂固定托或其他固定辅助工具 敷料包扎不宜太紧 以免影响血液循环 引起渗液 i 一般外周静脉留置时间应为72至96小时 j 稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险 如可能 应在输入高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激 h 定时观察 不能超过1小时 输液部位有无红 肿 皮肤颜色发白等 液体外渗现象发生 并及时处理 m 当腐蚀性药物渗出后 肢体远端的部位不能再留置导管 k 不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括 持续腐蚀性药物治疗 肠外营养 ph值低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600mosm L的液体 输注时应首先考虑中心静脉 CVC或PICC l 当选择穿刺部位时 须评估所输液体的类型 ph值 渗透压 估计输液量以及静脉条件 液体外渗的处理 美国加州大学儿童医院建议处理方法 IVINFILTRATIONWOUNDCARE StageI II 1 Generally onlysupportivecarerequired2 Elevationofsite3 Aquaphortoanyskindamage StageIII IV 1 VitraseorAmphydaseinjection2 Followingsalinewashout applyAquaphortodamagedareaandcoverwith2X23 24hourslater applyDuodermtoinjury4 Changedressingdaily5 RinsewithNSatdressingchange StageV 1 VitraseorAmphydaseinjection2 Vigilondressing Aquaphor wrapwithsaranwrap3 Changedaily4 RinsewithNSatdressingchange 英国圣玛丽医院新生儿医学中心的实践ImmediateTreatmentofIVExtravasations 我院对液体外渗立即采取的处理措施 a 外渗液体为普通液体时 如抗生素 盐水 糖水且肿胀不明显时 首先尽量从套管针内回抽液体 药物 然后给予拔出留置针 如果局部皮肤张力较高 也可先用适当的拮抗药如硫酸镁 酚妥拉明等外敷 待张力减轻后再拔针 以免造成皮肤撕破伤 并抬高患肢以减轻肿胀 在第一个24小时内持续湿热敷患处 对早产儿慎用冷敷 以免影响血液循环甚至造成寒冷损伤综合征 b 外渗液体为脂肪乳 血制品 刺激性 腐蚀性液体时 肿胀明显 皮肤颜色红润未发生变化时 首先尽量从套管针内回抽液体 药物 然后给予拔出留置针 充分消毒后无菌注射器穿刺减压使外渗液体流出 减轻间室内压 并用硫酸镁外敷并抬高患肢 c 对严重的间室内压综合征病例 需要立即行筋膜切开术减压 d 外渗液体为脂肪乳 血制品 刺激性 腐蚀性液体时 肿胀明显 外渗位置上方的皮肤即将出现或甚至已经出现缺血或坏死 变白或呈紫黑色 给予上述操作后 尽量在6小时内给予透明质酸酶溶液 500 1000U的透明质酸酶 或生理盐水 最多500ml 进行Gault法行皮下组织冲洗疗法 以去除所有刺激性的输注液 e 立即报告护士长及医生并严格交接班 所有与外渗有关的情况都应该被记录在病人的护理记录单及病历中 并填写不良事件报告单 并及时与家长沟通 f 在外渗记录表和护理记录单上每天评估并记录静脉损伤部位 更换敷料和描述损伤的情况 大小 颜色 渗出物 气味 焦痂 循环 上皮肉芽的生长情况 处理方法及转归等 g 外敷常用拮抗药物及使用方法硫酸镁 甲磺酸酚妥拉明 立其丁 中药 复方丹参溶液 654 2等湿热敷 喜疗妥涂抹 按摩 Gaultprocedure 应用透明质酸酶和盐水行皮下组织冲洗和吸脂术 liposuction 在Gault的96个液体外渗患儿中 于24小时内行皮下组织冲洗 84 未发生皮肤坏死 冲洗的作用主要是稀释和去除渗漏液 6小时内治疗效果最好 Gaultprocedure 应用Verres针行皮下组织冲洗 液体外渗后续伤口处理 1 液体外渗后续处理常用敷料 DressingsforIVExtravasationWoundCare 2 清创方法 TypesofDebridement 新生儿不推荐使用磺胺嘧啶银 SSD 如没有确诊的感染 不推荐使用外用抗生素 以免引起过敏和G 杆菌过度增长甚至造成全身感染 3 液体外渗后续伤口处理流程 每次换药评估伤口情况 如伤口类型 部位 预计渗液情况选择不同类型的敷料 外渗发生32 48小时内处理 每隔3 7天更换敷料一次 或根据伤口渗液情况或外周卷边情况决定更换时间 用无菌聚乙烯袋包裹伤口肢体 glovesandboots 伤口直接外敷水胶体 gel 敷料 外敷渗液吸收贴 sheet 温盐水冲洗伤口 新生儿护士应做到六及时 及时巡视及时发现及时报告及时处理及时记录及时沟通 患儿损伤降到最低 避免医疗纠纷的发生 重要 个案报道 案例 1 患儿为孕36周早产儿 某日输注静脉高营养 TPN 过程中 护士发现患儿左足背肿胀明显 有一2 5 3 0cm2皮肤发黑 即給予停止输液 拔除留置针 碘伏消毒患处 酚妥拉明溶液外敷 抬高左下肢 肿胀消退 局部皮肤有破损 坏死 给予无菌温盐水冲洗 清创胶清创 外敷溃疡贴 20天后 患处痊愈 案例 2 患儿为2月龄儿 于2010年7月14日在全麻下经体外循环行TAPVC矫治 ASD修补术 术闭于18 00返回监护病房 发现左踝外侧静脉液体外渗 术中静点未经稀释的氯化钙 皮肤呈暗红色 面积约4 5 3cm 中间呈苍白色约1 1cm 左足末梢循环凉 医生与家长及时沟通 迅速给与酚妥拉明湿敷 20 00在用温生理盐水充分冲洗 碘伏消毒患处后 在患处边缘沿皮纹行0 5cm左右的多处切口 并用温生理盐水行皮下组织冲洗约500ml 冲洗后患处皮肤颜色迅速变红 灌注良好 皮温升高 用无菌敷料吸干冲洗液后 用美皮康敷料敷患处 19日患处皮肤中间约0 5 0 5cm坏死皮肤血运较前好转 创面周围可见白色钙化点析出 以后视渗出情况每天或隔天用同样方法换药 8月13日患处痊愈 患儿出院 嘱家长继续外敷美皮护预防疤痕 小结 液体外渗是新生儿严重的并发症 以上谈到的新生儿液体外渗的预防和处理方法仅仅是为将来设计研究的一个开始 怎样选择最优的预防措施 采取迅速的处理方法以及完善接下来的伤口护理措施 是我们新生儿界面临的挑战和研究课题 液体外渗的处理需要新生儿科医生 新生儿外科医生 新生儿科护士 伤口护理专家 整形外科医生 家属等多学科 多专业 多环节配合完成 缺一不可 参考文献 1 FrankS HummelD ConnellK QuinnD MontgomeryJ Thesafetyandefficacyofperipheralintravenouscathetersinillneonates NeonatalNetw 2001 20 33 37 2 WilkinsC EmmersonA Extravasationinjuriesonregionalneonatalunits ArchDisChildFetalNeonatalEd 2004 89 F274 F275 3 RobinClifton Koeppel WoundCareAfterPeripheralIntravenousExtravasation WhatIstheEvidence J NewbornandInfantNursingReviews 2006 6 4 202 211 4 TirasU ErdeveO KarabulutA DallarY EksiogluM Debridementviacollagenaseapplicationintwoneonates PediatrDermatol 2005 22 472 475 参考文献 5 MatsenF Compartmentsyndrome Aunifiedconcept ClinOrthop 1975 113 8 14 6 ObaidL ByrneP CheungP CompartmentsyndromeinanELBWinfantreceivinglow molecularweightheparin JPediatr 2004 144 549 7 SpennyM MoenK DinulosJ Acutebullouseruptionwithcompartmentsyndromeduetointravenousinfiltration ArchDermatol 2004 140 798 800 8 RaglandR MoukokoD EzakiM CarterP MillsJ Forearmcompartmentsyndromeinthenewborn reportof24cases JHandSurg 2005 30A 997 1003 参考文献 9 FlemmerL ChanJS Apediatricprotocolformanagementofextravasationinjuries PediatrNurs1993 19 355 358 10 MilliamD ManagingcomplicationsofIVtherapy Nursing 1988 18 34 43 11 G Steinmann C Charpentier T M O Neill etc CaseReport LiposuctionandextravasationinjuriesinICU J BritishJournalofAnaesthesia 2005 95 3 355 7 12 RobinClifton Koeppel WoundCareAfterPeripheralIntravenousExtravasation WhatIstheEvidence J NewbornandInfantNursingReviews Vol6 No4 December 2006 pp202 211 参考文献 13 GaultD Extravasationinjuries BrJPlastSurg 1993 46 91 96 14 JaneDavies DavidGault RogerBuchdahl Preventingthescarsofneonatalintensivecare J ArchivesofDiseaseinChildhood 1994 70 F50 F51 15 LundC KullerJ LaneA LottJ RainesD Neonatalskincare thescientificbasisforpractice JObstetGynecolNeonatalNurs 1999 28 241 254 16 OtooleE GoelM WoodleyD Hydrogenpe