血液透析抗凝技术的应用与护理

血液透析抗凝技术的应用与护理,历史沿革,血液透析常用的抗凝技术,影响抗凝效果的因素,血液透析抗凝的护理,总 结,标题,没有合适的抗凝方法,历史沿革,早期血液透析进展的一大障碍,天然水蛭素是早期然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用。 1918年人类发现肝素，但当时制剂不纯，影响了临响了临床使用。,直到30年代，肝素得到较好的纯化，才较多的应用于血液净化，直至现在已成为最常用的抗凝剂。,历史沿革,随着时代发展，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类、制剂、使用方法等）都取得了较大进展,历史沿革,血液透析常用的抗凝技术,影响抗凝效果的因素,血液透析抗凝的护理,总 结,标题,血液透析常用的抗凝技术,普通肝素抗凝技术 低分子抗凝技术 无肝素透析 局部枸橼酸盐抗凝技术,血液透析常用的抗凝技术,一、普通肝素抗凝技术,标准肝素又称未分段肝素（Unfragnated haperin, UFH），是一组糖蛋白混合物，分子量5-30K0K，半衰期半衰期30min-3小时。,是常用的抗凝剂，与AT结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶、凝血因子a、a、a结合并灭活,血液透析常用的抗凝技术,血液透析常用的抗凝技术,普通肝素抗凝具有很多优点：,价格低廉,使用方便,鱼精蛋白可中和,同时普通肝素是混合物，存在许多差异性片断，导致药物结合率、清除率不同，以及其它问题：,出血发生率高,高脂血症,药代动力学多变,骨质疏松,对血小板影响,脱发,耐药问题,过敏反应,血液透析常用的抗凝技术,肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中，密切监测。, 持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化法 局部肝素化,普通肝素常用抗凝方法,（一）持续肝素化法,体内首剂肝素：透析前内首剂肝素：透析前515分钟，肝素按50U/kg（20003000U），由内瘘静脉端一次性注入。,维持用药：肝素量1030U/kg/h（500U2000U/h），由静脉端持续滴注。,必要时应随时监测凝血指标,透析结束前3060060分钟停止给药,（二）间歇肝素化法,体内首剂肝素：透析前515分钟，肝素30004000U，由内瘘静脉端一次性注入。剂量按75U/kg,维持用药：首剂后约122小时，当ACT延长至1.5倍时，由静脉端注入肝素10002000U。之后根据每半小时复查ACT的结果，追加肝素，5001500U/30min,持续给药法较间歇给药法并发症少,肝素剂量调整,依据肝素药物动力学测算结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量,计算频繁,一般根据经验值给予首剂50ukg然后在首剂给予后3-5分钟可检测APTT或ACT，根据结果调整用量，一般使结果延长至基础值的1.5-2倍（180%）,计算原则：肝素使用量与APTT或ACT的延长值成正比,（三）小剂量肝素化法,适用于中、低危出血倾向,首剂：可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT，调整剂量使结果延长至基础值的140%。根据肝素剂量与APTT或ACT延长的时间成正比的规律来调整剂量,维持剂量：可予600U/h追加，根据复查凝血指标调整,（四）局部肝素化,肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回心输入，保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用较轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外还有反跳现象。有人认为缓慢、持续输注肝素和鱼精蛋白可减少上述不良反应。,适用于活动性出血、高危出血倾向者,（四）局部肝素化,透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中和,局部肝素化可提供较长的滤器试用寿命和较低的出血发生率，有一定的价值,缺点：,凝血指标检测繁琐,反跳,鱼精蛋白用量不足,细胞和组织破坏，释放肝素,体外循环的低温促使肝素代谢减慢,鱼精蛋白的代谢速度比肝素快，致使后期肝素浓度上升,鱼精蛋白与其他非肝素物质结合,鱼精蛋白渗出血管外间隙，经淋巴管和胸腔导管再逐渐进入血循环,血浆酶促使肝素由鱼精蛋白-肝素复合物中释放,血液透析常用的抗凝技术,二、低分子抗凝技术,血液透析常用的抗凝技术,法安明,从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均相对分子量为5000,保留抗栓作用，抗凝作用较弱,适用于中、高危出血倾向的患者,血液透析常用的抗凝技术,三、无肝素透析,适用于：,活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等,应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少症等,四、局部枸橼酸盐抗凝技术,抗凝原理：,枸橼酸钠能与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用,输入方法：,枸橼酸钠浓度应为160-1600mmol/L，血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L，即可获得满意的抗凝效果,血液透析常用的抗凝技术,历史沿革,血液透析常用的抗凝技术,影响抗凝效果的因素,血液透析抗凝的护理,总 结,标题,影响抗凝效果的因素,尿毒症患者的凝血状态,正常的凝血机制可由血管因素、纤溶凝血因素和血小板因素三大部分组成，三者之一发生变化，都会引起凝血系统的变化,影响抗凝效果的因素,血小板粘附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降是导致尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外某些疾病导致血管条件不良可能在尿毒症血液净化治疗患者中出现（糖尿病血管病变，血管炎等）,影响抗凝效果的因素,膜的材料,膜材影响生物相容性, 进而可影响凝血系统,在体外循环，由于管路、透析器等人工合成材料尚无法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活将不可避免,影响抗凝效果的因素,透析器的几何性状也影响凝血情况,透析器形状,大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险, r4p8 l ,Qb为血流量，r为空管半径，p为外压，l为空管长度，为流体粘度,Qb=,影响抗凝效果的因素,血管通路,静脉导管打折或位置改变,置管部位的选择,导管的口径、长度、形状,影响抗凝效果的因素,治疗模式的选择,前稀释法减少滤器凝血发生率,前稀释,历史沿革,血液透析常用的抗凝技术,影响抗凝效果的因素,血液透析抗凝的护理,总 结,标题,护理,一、 常规肝素抗凝的护理,血液透析前：,详细询问患者有无出血倾向或出血现象,皮肤黏膜淤血,牙龈出血,眼底出血,痰中带血,痔疮出血,月经过多,认真查看患者病史,有无外伤、手术、内出血,最近血常规报告,护理,预冲液和肝素首剂的配制：,预冲液配制：,肝素2500U加入到生理盐水500ml中。,预冲透析器和血液循环管路，浸泡并循环15-20min。,肝素首剂配制：,用20ml无菌注射器将肝素一支2ml即12500U稀释成20ml,护理,血液透析中观察和护理,透析前5-15min遵医嘱给予肝素首剂,透析过程中严密监测患者的 生命体征,严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放状态，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血,严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨膜压,护理,严密观察透析器和管路内血液的颜色,动脉压、静脉压和跨膜压下降,血液颜色变暗、透析器“黑线”,静脉壶呈现泡沫状或小凝块,提示出现不同程度的凝血,护理,透析过程中血流量在200-300ml之间为宜,血流量不足，应及时处理,透析过程中严密观察穿刺针处有无渗血,透析结束前30-60min及时停肝素泵和夹毕肝素夹子,护理,透析结束后观察透析器和管路，是否有血液凝固现象,肝素抗凝后的宣教,以便下次透析时及时调整肝素用量,由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血的障碍,避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤 血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行 避免进食过烫、过硬食物 保持大便通畅，不用力解大便 观察穿刺针处有无出血现象,护理,二、低分子量肝素抗凝的护理,使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏史，出血史,管路预冲同肝素预冲液,准确配制低分子肝素,透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，动脉压，跨膜压,定期检测凝血功能,护理,三、无肝素透析的护理,透析器和管路预冲同肝素预冲液,常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液,在患者能够耐受的情况下，尽量调高血流量，250-300ml之间,定时用生理盐水冲洗透析器和管路，一般30-60min冲生理盐水150-200ml一次,护理,随着冲水量，应当适当调整脱水量,透析过程中，加强巡视，注意