院前急救培训机悈通气

,高新医院,机 械 通 气在院前急救的应用,概 念,机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。 是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持方法，它不是一种病因治疗，因此，它不能治愈疾病。 但是，它可以针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件。,呼 吸 机,是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,氧摄取 二氧化碳排出,呼吸频率潮气量死腔,依赖于 PIO2 PAO2 PA-aO2 肺泡压力 通气 - 弥散面积 - 灌注 - 通气/血流比例,呼吸机必须具备四个基本功能,即向肺充气、吸气向呼气转换，排出肺泡气以及呼气向吸气转换，依次循环往复。因此必须有：代替人体呼吸肌的工作；代替人体呼吸中枢神经支配呼吸节律的功能；能提供合适的潮气量 （VT）或分钟通气量（MV），以满足呼吸代谢的需要；供给的气体最好经过加温和湿化，代替人体鼻腔功能 ，并能供给高于大气中所含的O2量，以提高吸入O2浓度，改善氧合.,呼吸机分类,气动气控电动电控气动电控无创呼吸机 家用、医用有创呼吸机,定压定容定时急救呼吸机呼吸治疗呼吸机小儿呼吸机麻醉呼吸机高频呼吸机,工作原理,触发 ： 压力、流量、时间 控制 ： 容量、压力 切换 ：时间、流量、压力,机械通气的目的,改善肺的气体交换： 纠正低氧血症 纠正严重呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫; 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳改善压容量关系： 预防和治疗肺不张 改善顺应性 预防进一步的损伤,其他： 保障应用镇静剂和 肌松剂的安全 维持胸壁的稳定性 降低颅内压 有利于肺和气道的愈合 避免发生并发症,机械通气的适应症,心肺复苏 呼吸衰竭 大手术后呼吸支持 麻醉和术中应用 呼吸功能异常,具体适应症,肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、 间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、 药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。,禁忌症和相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。,判断是否行机械通气可参考条件,呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；( FIO240%,PaO260mmHg，pH7.30 ),呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开造口置管,常用通气模式,辅助通气（ AV ）控制通气：( AC )辅助控制通气：（ A-CV ）,间歇指令通气和同步间歇指令通气 （IMV、SIMV）,压力支持通气（PSV）,持续正压气道通气 CPAP）,双气道正压（ BIPAP ）,常用通气模式,SIMV+PSV指令每分钟量通气:( MMV )反比通气：（ IRV）分侧肺通气：（ILV）气道压力释放通气：APRV压力调节容量控制通气：PRVCV容量支持通气：VSV自动转换模式：aotomode容量保障压力支持通气：VAPSV成比例通气：PAV适应性支持通气：ASV适应性压力通气：APV,辅助通气（ AV ）,工作原理： 患者吸气用力时依靠气道压的降低或流量的改变来触发，然后呼吸机按预设的值将气体传送给患者。,2018/1/17,24,辅助通气（ AV ）,优点： 病人自主呼吸易与呼吸机的活动同步； 可避免应用镇静剂； 可预防呼吸肌萎缩； 对血液动力学的影响较小； 有利于撤机。,2018/1/17,25,辅助通气（ AV ）,缺点：RF过快，易致过度通气；触发灵敏度不当，易致吸气功增加或自动切换；在RF过慢或节律不整或R不稳定时，就不能提供通气支持； 运用：最基本的通气模式；,控制通气 CV,概念： CV是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸。即患者的呼吸方式（RF、TV、I：R和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机提供全部的呼吸功。,2018/1/17,27,控制通气 CV,缺点：预设参数不当，可导致通气不足或过度；在病人有较强的自主呼吸时，常发生“人机对抗”，增加呼吸功、气道压和气压伤；为减轻对抗，用肌松剂或镇静剂可引起药物不良反应；较长运用可引起呼吸肌萎缩；,容积控制通气（ VCV）,概念： 潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 特点： 能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练.,容积控制通气（ VCV）,应用： 中枢或外周驱动能力很差者。 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,容积控制通气（ VCV）,调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.,压力控制通气（ PCV）,概念： 预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 特点： 吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。,压力控制通气（ PCV）,应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,压力控制通气（ PCV）,调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。,辅助控制通气（ A-CV）,概念： 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR。 特点： 具有CV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。,辅助控制通气（ A-CV）,调节参数： FiO2， 触发灵敏度, VT, RR, I/E。 应用：同CV。,2018/1/17,36,持续正压气道通气（CPAP）,概念 指病人有自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内人为地保持气道内正压，可以理解为自主呼吸状态下的PEEP。 优点： 吸气时恒定的持续正压气流和自主气流，使TV增加，病人感到吸气省力。,2018/1/17,37,持续正压气道通气（CPAP）,与PEEP的比较：相同处： 都能较好地达到防止气道和肺泡萎陷、改善肺顺应性和扩张气道的作用。不同处： CPAP要求自主呼吸较规则或较好，因此应用较局限；CPAP是一个独立的通气模式，可单独使用。而PEEP则只能与一定的通气模式合用。,2018/1/17,38,持续正压气道通气（CPAP）,CPAP的应用：主要用于阻塞型睡眠呼吸暂停综合征；也可用于自主呼吸较规则易于合拍的ARDS和支气管哮喘患者；也可用于脱机前的过渡阶段。,呼气末正压通气（PEEP）,控制呼吸时，呼气期维持较低的气道正压 目的在使萎陷的肺泡复张，提高氧分压,同步间隙指令通气(SIMV),概念：IMV： 指呼吸机以预设的频率向病人传送常规正压通气，类似控制通气。但不同的是IMV在两次机械通气之间允许病人有自主呼吸，其频率、流速、流量、容量和I：E是完全由病人自主控制的。SIMV： 是在IMV的基础上，呼吸机设置了同步装置，次呼吸机送气均由病人的自主呼吸触发，即与辅助通气相似。但不同的是SIMV的两次同步指令通气周期之间，病人有自主呼吸，其频率、流速、流量、容量和I：E是完全由病人自主控制的。,间歇指令通气和同步间歇指令通气 （IMV、SIMV）,调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV还需设置触发灵敏度。 特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,压力支持通气（PSV）,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸 得到一定压力的呼吸支持 呼吸频率由病人自主呼吸决定 锻炼病人的呼吸肌 准备撤离呼吸机,2018/1/17,43,压力支持通气（PSV）,优点：患者舒适感增加是其主要优点。人机协调较好，因为在设计时就要求能识别病人自主呼吸的开始和结束，使得平均吸气流速适应病人的通气需要；能较好地评价病人脱机时机，一般认58 cmH2O的PSV即可试脱机；是进行面罩无创正压通气的最常用模式。,双水平正压通气（BIPAP）,为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用和较好的人机协调。适用于急性限制性肺部疾病的患者。,2018/1/17,45,无需建立人工气道的气道内正压通气方法,无创正压通气（NIPPV）,2018/1/17,46,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少 正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 可应用不同的通气方法 间歇通气容易脱机,无创通气的优点,机械通气的监测,气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气,机械通气并发症,气管插管、套管产生的并发症 呼吸机故障引起的并发症 长期机械通气的并发症,机械通气院前应用,患者病情评估,是否有自主呼吸： 意识状态： 气道开放状态： 氧合情况： 通气方式： 原发病： 急救要求：,病情评估,首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气； 血气分析、氧饱和度、血压、心率等； 转运转归；,通气方式的选择,无自主呼吸、无意识： 控制通气 C-V(IPPV) PCV VCV 自主呼吸微弱 ： 辅助通气 SIMV PSV,通气方式的选择,意识清楚、呼吸浅、慢： 有创 辅助通气 SIMV PSV CPAP 无创 辅助通气 CPAP PSV BIPAP,通气方式的选择,烦躁、自主呼吸不稳定： 镇静、人工气道： 辅助通气 PCV VCV意识清楚、自主呼吸不稳定： 无创 辅助通气 CPAP PSV BIPAP,参数的调节,根据动脉血气分析指标 气道压力 心功能和血流动力学状况,呼吸机参数的设置表,临床常用的基本参数表潮气量（T/V） 10ml/kg（6-10ml/kg）每分钟通气量（MV） 610升/分呼吸频率（R） 1020次/分吸呼比（I：E） 1：1.52触发灵敏度 压力 -1-2 cmH2O 流速 升分吸氧浓度 平台压（pausep） 510呼吸周期 ，吸气时间吸气流速波形 减速波或方波吸气流速 升分呼吸机工作压约 60kpa(60cmH2O)温化器温度 气道压力上限报警 病人气道压上界加上报警限 上下界的,呼吸机的参数设置,FiO2： 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 VT: 一般为610ml/kg，目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；分钟通气量 (MV):一般为610L/min ；RR: （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；,呼吸机的参数设置,I/E： 一般为1：1.5 1:2.5，采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。PS（压力支持）水平：5 30 cmH2O同步触发灵敏度： 可分为压力和流速触发两种。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,调节方法,PaO2过低时： （1）提高吸氧浓度 （2）增加PEEP值 （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 PaO2过高时： （1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值。,调节方法,PaCO2过高时： （1）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：PaCO2过低时： （1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。 （2）减小潮气量：,2018/1/17,63,喉罩,喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英国麻醉医师Brain于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。,2018/1/17,64,背景,1987年5月，喉罩首次应用于复苏1992年，日本健康与福利部批准喉罩应用于复苏1996年，欧洲复苏委员会批准喉罩应用于复苏2000年，美国心脏协会批准喉罩应用于新生儿、儿童、成人的复苏在急诊科、IC