胸膜疾病的诊断与治疗

胸 膜 疾 病,胸 腔 积 液 (pleural effusions),概述,胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在 的腔隙。正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上 有一层很薄的液体，起润滑作用。胸腔内液体处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，产生胸水。,胸膜腔示意图,概述,呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，恶性胸腔积液居第二位美国报道内科重症监护病房62%的患者伴有胸腔积液肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是恶性胸腔积液最常见的3大病因，分别占48.6%，20.6%和8.7%,胸腔积液的循环机制,胸腔内液体的循环和胸腔积液产生的机理,胸腔积液产生的新机制,大动物脏层胸膜是壁层胸膜的5倍，厚约100um，由体循环支气管动脉和肺循环供血 脏层胸膜密度高于壁层胸膜，淋巴管不与胸膜腔相通；壁层胸膜间皮细胞间有许多微孔与周围淋巴腔隙相接 微量导管法提示胸腔内垂直压力梯度使胸液从肺顶区流向肺底区 生理性胸液是在胸腔尖顶区由壁层胸膜产生，在胸腔最基底区，由横膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴微孔吸收,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压30,胶体渗透压34,腔内负压 - 5,胶体渗透压 +5,24,34,胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,根据胸腔积液的发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜淋巴引流障碍 损伤性 血胸、脓胸、乳糜胸医源性,临 床 表 现,症状、体征与原发疾病、积液量以及积液产生的速度有关。局部：呼吸困难、胸痛、咳嗽、胸闷、心悸、气促全身：发热、乏力、消瘦,体征：与积液量有关,积液量少于0.3L时症状多不明显，可 有胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。若超过0.5L，患者渐感胸闷，积液量增多后，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难渐加剧，局部叩浊音，呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩浊，呼吸音减低或消失。,视：触：叩：听：,实验室和辅助检查,实验室检查胸部X线和CT检查B超检查胸膜活检胸腔镜检查,实验室检查,胸液外观：颜色、透明度、气味胸液细胞学：红细胞5109/L为肉眼血性；白细胞10109/L为化脓性胸液PH和葡萄糖:胸液病原体检查:细菌培养、抗酸染色胸液生化:蛋白、胆固醇、LDH、ADA免疫学检查：肿瘤标志物：CEA,渗出液 漏出液外观 色较深、透明、有时微混， 浅黄色透明、 可为浆液性、纤维素浆液 多为浆液性。 性、脓性、血性、乳糜性。比重 1.018 1.018细胞 常500106/L 常100106/L 急性化脓性炎症时以中性粒 主要为间皮细胞 细胞为主，慢性炎症时以淋 巴细胞为主、恶性胸水可找 到癌细胞 PH 常小于正常值葡萄糖 低于血清中水平 等于血清水平病原体 可找到致病菌 无致病菌蛋白质 30g/L 30g/L 胸水中蛋白/血清蛋白0.5 0.5Rivalta试验 阳性 阴性,渗出液 漏出液 类脂 胸水胆固醇 1.56 mmol/L 1.56mmol/L 胸水胆固醇/ 0.3 0.3 血清胆固醇酶 LDH 200U 200 胸水/血清LDH 0.6 0.6 ADA 45U/L 免疫学检查 CD4+增高 -干扰素200pg/ml肿瘤标志物 CEA 20ug/L 胸水/血清CEA 1 NSE CYFRA211 端粒酶,X线和CT检查,积液量0.5胸液LDH血清LDH上限的2/3或200 IU/L胸液LDH/血清LDH0.6,(3) 胸腔积液病因一.漏出液:1心衰,2上腔静脉阻塞,3缩窄性心包炎,4肝硬化,5肾病综合征,6急性肾小球肾炎,7腹膜透析,8黏液性水肿,9药物过敏,10放射反应二.渗出液:(1)浆液性:1感染性疾病,2恶性肿瘤,3肺栓塞,4结缔组织疾病,5气胸,6Meigs综合征,7胸部手术后 (2)脓胸:1结核性,2肺部感染,3外伤.食管穿孔.气胸.胸腔穿刺术后继发感染 (3)血胸:1恶性肿瘤,2外伤,3血气胸,4胸主动脉瘤破裂,5冠脉搭桥术后,6肺栓塞 (4)乳糜胸:1外伤致胸导管破裂,2丝虫病,3癌细胞致胸导管阻塞,鉴别诊断注意：起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；结合血象、X线、B超、胸液检查、PPD，必要时胸膜活检。,结核性胸液与恶性积液鉴别：结核性胸液1、年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现。2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.4, CEA20ug/L, LDH500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。,临床难以鉴别时：1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别诊断。4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,类肺炎性胸腔积液,由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。,治 疗,一般治疗胸腔抽液：首次700ml，继而1000ml 注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生胸腔闭式引流原发疾病治疗：抗结核治疗。糖皮质激素,一、结核性胸膜炎,胸腔排液,少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺作用：1、有助于诊断；2、可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止 纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；3、减轻毒性症状，T下降,使肺脏迅速复张。4、大量积液每周2-3次，直至胸液完全吸收；,不良反应与治疗方法1、过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。2、抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5ml iH,密切观察病情,注意BP,防止休克。,糖皮质激素,作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。,方法1、抗结核化疗时加用；2、泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d，tid po3、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,病因1、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。2、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。3、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。,治疗原则,控制感染 引流胸腔积液 促使肺复张 恢复肺功能,急性脓胸治疗1、控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；2、引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。,慢性脓胸治疗1、外科胸膜剥脱术；2、一般支持治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输血。,肺炎旁胸腔积液和脓胸的分类和治疗,三、恶性胸腔积液,1、全身化疗：部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；2、局部放疗：淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。,4、胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆菌疫苗（C