2015年讲课2014年美国房颤指南解读

2014AHA ACC HRS心房颤动患者管理指南 最新房颤管理指南 2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2014AHA ACC HRS房颤指南 房颤治疗的目标 减少栓塞及卒中事件控制心率 缓解症状维持正常心律 主要内容 1 房颤的临床特点和评价2 血栓栓塞的风险和治疗3 心室率控制4 心脏节律控制5 特殊人群患者和心房颤动 房颤 健康心脏 房颤的临床特点和评价 心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张 心房泵血功能恶化或丧失 加之房室结对快速心房激动的递减传导 引起心室极不规则的反应 因此 心室律 率 紊乱 心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点 心电图特征包括 1 P波消失 代以不规则的心房颤动f波 频率约350 600次 分 2 R R间期不规则 心室率通常在100 160次 分之间 3 QRS波形态通常正常 定义 阵发性AF指持续时间 7d的房颤 能自行转复为窦律或干预治疗转复 房颤可能以不同的频率反复发作 持续性AF房颤持续超过7天长期持续性AF房颤持续超过12个月永久性AF当患者和医生共同决定放弃恢复和 或维持窦性心律的进一步尝试时 使用永久性房颤这个定义 非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄 机械或生物人工心脏瓣膜 或二尖瓣修复术的房颤 临床分类 推荐心电图记录以确立房颤的诊断 I类推荐 证据级别C 患者基本评估 病史及体格检查 辅助检查 心电图 经胸超声心动图 甲状腺 肾功能和肝功能的血液检查 节律监测及运动试验 临床评价 血栓栓塞的风险和治疗 危险分层 CHADS2 CHA2DS2 VASc评分 老 新 2分口服抗凝药治疗 OlesenJB etal BMJ 2011 342 d124 CHA2DS2 VASc评分和卒中风险的关联性 CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者 局限性在于不能识别真正低危的患者 后续的研究证明CHA2DS2 VASc较CHADS2改进了中低危患者的评估 有助于识别真正栓塞低危患者 CHADS2与CHA2DS2 VASc评分方案 解读 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高风险 须警惕 并定期复查积分0 2分 出血低风险 HAS BLED评分用于出血风险的评估时 应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证 虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位 但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外 出血高危人群往往也是栓塞高危人群 抗凝治疗对多数患者仍增加净获益 出血风险评估 解读 依据风险进行的抗栓治疗 CHA2DS2 VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者 不进行抗栓治疗是合理的 IIa B CHA2DS2 VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者 可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗 IIb C 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 抗凝剂的选择 对CKD患者 新型抗凝剂需要调整剂量 但严重或终末期CKD的患者 华法林仍然是可选择抗凝剂 因为对这些患者无资料或资料非常有限 对透析患者 使用华法林的出血风险可以接受 肌酐清除率 CrCl 应该用Crockoft Gault公式计算 抗凝剂的选择 CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择 表示剂量调整的法林曾经被使用 但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致 无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能 终末期CKD血液透析稳定的患者 处方信息资料提示阿哌沙班5mg每日二次 如果患者年龄 80岁或体重 60kg 剂量减为2 5mg每日二次 指南全面推荐了3种新型口服抗凝药 弱化了抗血小板治疗 提升了抗凝治疗地位 与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2 VASc1分的患者 本新版指南提出 可不抗凝 也可使用抗凝药 也可使用阿司匹林 b类建议 其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择 而ESC指南只是建议应用抗凝药物 此外 新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压 高脂血症 可以显著降低卒中风险 抗栓治疗策略 解读 对于发作持续时间 48h的房颤转律治患者的抗凝 欧美指南存在着差异 2012年ESC指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗 可以应用肝素或低分子量肝素 而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外 增加了新型口服抗凝药物 I类建议 对于栓塞风险低危患者 复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药 也可以不用抗凝药 b类建议 由于新型口服抗凝药起效快 迅速发挥抗凝作用 首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝 尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价 但是从药代学和药效学作用的推断 也得到了新版指南的建议 转律之前的抗凝 解读 本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用 优于 或倾向于建议某一种药物等用词 而是指出各种药物的适应证 禁忌证和期望值 抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险 费用 耐受性 患者意愿 药物间的潜在相互作用和其他临床特性 包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率 INR 在目标值的时间 如果接受华法林的患者 INR控制不稳定 应考虑换用新型口服抗凝药物 而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少 建议优先选择新型口服抗凝药物 华法林与新型口服抗凝药 解读 建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2 VASc评分2分以上的房颤患者 使用口服抗凝药加氯毗格雷 不建议联用阿司匹林 b类建议 WOEST研究显示华法林与氯吡格雷联用 栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多 并且出血风险较后者减少 在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者 除非有禁忌证 否则均建议使用华法林抗凝 由于缺乏证据 所以不建议应用新型口服抗凝药 在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者 虽然介绍了术前不停抗凝药的做法 但仍然建议停用抗凝药 以减轻穿刺部位出血的风险 b类建议 特殊情况时的抗凝建议 解读 新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗 但是没有给出建议 仍处于观察阶段 外科术中同时切除左心耳预防血栓为 b类建议 证据级别C 非药物方法预防栓塞 解读 心室率控制 心率控制 心率控制 心率控制 心率控制 房颤心室率控制常用药物的剂量 房颤心室率控制常用药物的剂量 心脏节律控制 血栓栓塞预防 血栓栓塞预防 直流电复律 药物复律 维持窦性心律的抗心律失常药物 维持窦性心律的抗心律失常药物 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 上游治疗 房颤导管消融治疗维持窦性心律 房颤导管消融治疗维持窦性心律 阵发和持续性房颤患者节律控制策略 导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗 a类推荐 在经验丰富的中心进行 依据患者的喜好 严重左室肥厚不推荐使用 室壁厚度 1 5cm 应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者 应该联合应用房室结传导阻滞药物 外科迷宫手术 特殊人群患者和心房颤动 肥厚型心肌病 HCM 合并急性冠状动脉综合征 ACS 的房颤患者 甲状腺功能亢进症 肺疾病 WPW和预激综合征 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭 家族性 遗传 心房颤动 心脏和胸外手术后 心脏和胸外手术后 心脏和胸外手术后 总结 四大关键变化 CHA2DS2 VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的地位更加突出 ThankYou 普通人群的发生率0 77 30 85岁 2004年 80岁 7 5 致死致残主要原因 血栓栓塞性并发症 脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率 约5 是非房颤患者的2 7倍 策略的选择应个体化老年人持续性房颤 室率控制是合理的年轻的症状性房颤 心律控制更佳导管消融维持窦律可有选择用于AAD无效的患者卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝 治疗策略心律控制VS室率控制 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略 抗凝治疗 CammAJetal EurHeartJ2012 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制剂 Dabigatran 达比加群酯 比伐卢定维生素K拮抗剂 华法林X因子抑制剂 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 口服前体药物 转化为达比加群起效强效 可逆性 直接凝血酶抑制剂 DTI 半衰期为14 17h 85 经由肾脏排泄生物利用度为6 5 起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测通过特异性阻断凝血酶 游离型或血栓结合型 活性发挥强效抗血栓疗效 凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐 当需要口服抗凝治疗时 达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识 在现阶段 新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 新型口服抗凝剂 达比加群酯 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation RELY研究提示 在房颤患者中应用达比加群酯 150mgbidpo 的疗效优于华法林 其出血并发症发生率与华法林治疗组相似 达比加群酯剂量为110mgbidpo时出血并发症有所减少 而其疗效与华法林治疗组相似 利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂 商品名 拜瑞妥直接 特异性 Xa因子抑制剂半衰期 7 11小时消除 1 3肾脏排泄2 3经细胞色素P450途径代谢口服 每日一次 无需监测临床研究在全球纳入超过75 000例受试者 利伐沙班 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromWeitzetal 2005 2008 对房颤患者卒中预防 利伐沙班 有效性利伐沙班疗效显著优于华法林 使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21 安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中 重度卒中风险的房颤患者中 利伐沙班已被证实可替代华法林 研究结果 华法林 通过减少凝血因子II VII IX与X的合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1 5 3 0mg d 使INR2 0 3 0INR值持续稳定 初始1周一次 每4周监测1次无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 INR增高或发生出血性并发症的处理 房颤血栓栓塞的危险因素 低危 中危 高危 女性 年龄 75 卒中 栓塞 TIA史 年龄65 74 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢 心衰 LVEF 35 或FS 25 换瓣术后 糖尿病 房颤复律前抗凝 房颤时易形成血栓 90 位于左心耳复律时血栓容易脱落 形成栓塞电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5 3 接受抗凝组降低至0 8 复律前抗凝可以使心房内血栓消失减少复律后的栓塞事件 9058名房颤患者食管超声发现174例 1 9 左房血栓患者左心耳血栓151例 左房腔23例华法林抗凝48 18天 80 1 经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 Jaber AmHeartJ2000 150 房颤复律后抗凝的必要性 复律10天后仍有栓塞可能大多数栓塞发生于72小时内复律时TEE除外血栓 仍有栓塞可能很小的栓子TEE不能发现心房肌顿抑 新的血栓形成 房颤复律后心房顿抑 心房顿抑 atrialstunning AF转化为窦性节律时心房的收缩功能未立刻恢复复律后左房机械功能的恢复需要2 4周心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落复律后抗凝四周 OlesenJB etal BMJ 2011 342 d124 CHA2DS2 VASc评分和卒中风险的关联性 房颤患者出血风险评估的标准 1 PistersR etal Chest20