血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常和脂蛋白异常血症,常德市第一中医院 李金华,血脂异常和脂蛋白异常血症是什么？,由于脂肪代谢或运转异常使血浆中的一种或几种脂质高于正常称为高脂血症。可表现为高胆固醇血症高甘油三酯血症，或两者兼有（混合型高脂血症）。脂质不溶入水，必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式在血液循环中转运，因此高脂血症常为高脂蛋白血症。血浆中高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢紊乱，因而称为血脂异常更全面。血脂异常临床上分为原发性和继发性，原发性属遗传性脂代谢紊乱疾病，继发性常见于糖尿病、肝脏疾病、肾脏疾病等。,基本概念及简单分类,血脂：血浆中的甘油三酯和胆固醇称为血脂。脂蛋白：由成百个脂质和蛋白质分子组成的球形大分子复合体。脂蛋白中主要的脂质是胆固醇、甘油三脂、磷脂。含甘油三脂多者密度低，少者密度高。血浆脂蛋白分为五大类：乳靡微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）；还有脂蛋白（a） LP(a)。载脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分，在调节脂质转运和脂蛋白代谢方面起着关键作用。,参与脂蛋白代谢的主要酶,脂蛋白酯酶（LPL）分布于毛细血管内皮细胞表面，是清除富含甘油三酯的脂蛋白（如乳靡微粒和VLDL）重要的组织酶。磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶（LCAT）由肝合成，并分泌到血浆中，其中绝大部分与HDL结合。其作用底物是新生HDL.,脂蛋白的代谢,乳糜微粒（CM）血循环中的脂质有两大来源，来自于饮食的外源性脂质和肝脏的内源性脂质。食物中的脂质经肠黏膜吸收后成CM,在LPL的催化下，CM中的甘油三酯被水解成甘油和游离脂肪酸，作为能源被组织利用或储存于脂肪组织。,脂蛋白的代谢,极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到肝外组织。VLDL主要在肝脏合成，通过受体与血管壁上的LPL结合，其中的甘油三脂逐步水解成游离脂肪酸，VLDL颗粒逐渐缩小，形成胆固醇含量更高的IDL，IDL在肝脏被降解LDL.血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。,脂蛋白的代谢,低密度脂蛋白（LDL）LDL是VLDL的降解产物。总的来说，小而致密的的LDL颗粒较易被氧化，容易进入动脉壁内，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。高密度脂蛋白（HDL）HDL主要在肝脏合成，小肠也可少量合成。由于HDL水平升高可促进外周组织（包括动脉壁）移出胆固醇，从而防止动脉粥样硬化的形成，故被认为是抗动脉粥样硬化的因子。,内皮损伤反应假说：,高血压高脂血症糖尿病吸烟均可引起内皮功能损伤,动脉粥样硬化中脂质条纹的形成,内皮细胞氧化LDL-胆固醇，引起一系列炎性反应，造成脂质条纹的形成和平滑肌细胞的移行。,条纹进展为进一步的损伤；坏死的核心覆盖着纤维帽,动脉粥样硬化的复合病变,薄纤维帽破裂，造成斑块溃疡和血栓形成,动脉粥样硬化斑块的破裂,脂蛋白的代谢,脂蛋白（a） Lp(a) 血浆Lp a水平升高与动脉粥样硬化危险性的增加相关联，被认为是冠心病的一个危险因素。,临床表现,脂质在皮下沉积引起的黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变。脂质在血管内皮沉积引起的脑血管病、动脉粥样硬化和周围动脉疾病。,实验室检查,血脂常规检查血浆总胆固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白检查主要测定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)。如右表示(单位mmol/L)：,诊断,无论有无临床表现，血脂异常主要依据患者血脂水平做出诊断。,血脂异常的分类,表型分类法：型（家族性高甘油三酯血症）、型（家族性高胆固醇血症）、型（家族性异常脂蛋白血症）、型（高前脂蛋白血症）、型（混和性高甘油三脂血症）简易分类法：高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合型高脂血症是否继发分类： 原发性高脂血症：多由先天性基因缺陷所致。 继发性高脂血症：多继发于一些全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、乙醇、某些药物等。常见的影响因素有饮食、糖尿病、甲减、肾病、酗酒、药物、其他各种原因引起的肝胆胰病变。,治疗思路,长期综合治疗，强调以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。继发性高脂血症应积极治疗原发病。,治疗的首要目标是降低LDL-C的水平依据冠心病危险性高低而决定应用或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes, TLC）降LDL-C的起始值和达标值，如下表所示：,1.冠心病和冠心病等危症：,（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化；（2）糖尿病：有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高，糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比非糖尿病者差。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。（3）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%。,2.危险评估包括的其他心血管病主要危险因素：,（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症1.04mmol/L（40mg/dl）（4）肥胖体重指数（BMI）28kg/m2（5）早发缺血性心血管家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）（6）年龄（男性45岁，女性55岁）,治疗手段,饮食治疗 饮食治疗是血脂异常首要的基本治疗措施，应长期坚持。饮食治疗的目的是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。药物治疗 经过饮食治疗及体育锻炼治疗后，如仍存在下列情况之一者，应考虑使用调脂药治疗：0至1项冠心病危险因素，LDL-C190mg/dl；2项或2项以上的危险因素，10年危险性1020者LDL-C130mg/dl, 10年危险性10%者LDL-C160mg/dl；冠心病或冠心病危症（ 10年危险性 20 ）LDL-C130mg/dl(100129mg/dl可考虑用药)。,治疗手段,血浆净化治疗门腔分流术或肝移植术,调脂药介绍,他汀类 又称羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。这类药物降低TC和LDL-C作用较明显，同时也有降低TG和升高HDL的作用，适用于高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效，使用较大剂量可达到较大幅度的降低。,贝特类 又称为氯贝丁酯类和苯氧乙酸类或称纤维酸 类（fibrates）.促进VLDL、CM、IDL等脂蛋白颗粒中甘油三酯的水解，并减少肝中VLDL的合成和分泌。主要适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。,胆酸螯合树脂类 又称胆酸搁置剂，能阻断胆酸的肝肠循环，使其随粪便排出，使细胞内游离胆固醇减少。适用于单纯高胆固醇血症。对任何类型的高甘油三酯血症均无效。对混合型高脂血症须合用其他类型调脂药。,考来烯胺（消胆胺），为季胺阴离子交换树脂，用法口服，每次45g,每日34次，总量不超过24g/d。服药从小剂量开始，不良反应有胃部不适、恶心、胀气、呕吐、便秘。考来替泊，口服每次45g，每日3次。,烟酸类及其衍生物,烟酸 （nicotinic acid）属B族维生素，用量超过作为维生素作用的剂量时，有明显的调脂作用，可降低TC、TG、LDL-C，还可升高HDL-C水平。开始口服每次0.1g，每日3次，以后酌情渐增至每次12g，每日3次，主要不良反应有面部潮红、瘙痒、恶心呕吐、消化不良等胃肠症状。严重的不良反应是消化性溃疡恶化，偶见肝功能损害。虽然烟酸对控制糖尿病患者血脂异常有效，但它引起血糖升高，故糖尿病患者应谨慎使用。阿西莫司(吡莫酸) 烟酸衍生物，不良反应少，适用于TG水平明显升高，HDL-C水平明显低者。饭后口服，每次0.25g，每日3次。,鱼油制剂（-3脂肪酸）,大剂量-3脂肪酸通过减少甘油三酯的产生而降低甘油三酯的水平。主要适用于轻度的高甘油三酯血症，对TC和LDL-C无影响。,调脂药的选择可按高脂血症简易分型选药。谨慎采用他汀类加贝特类或加烟酸的联合用药，因为其毒性不良反应增强，可能出现严重的毒性反应如横纹肌溶解症。,注意,调脂治疗的策略,安全,疗效,预后,长期高脂饮食，及血脂异常均增加动脉粥样硬化的危险性，并可导致脑血管病、心血管病尤其冠心病及周围血管病的发生。,预防与调护,加强宣传教育，提倡科学膳食、均衡营养、规律的体育锻炼，防止肥胖，戒烟、酒，并与心血管疾病、肥胖症。糖尿病等慢性病防治的卫生宣教相结合。定期健康检查，早期诊断，早期治疗。,中医对血脂异常的认识,本病归属于中医学“脂浊”的范畴。病因：与体质、饮食、情志有关。病性：本虚标实，本虚是指脏腑亏虚，标实是指痰浊瘀血，与肝脾肾关系密切。病机：肝脾肾虚，痰浊瘀血，阻滞经脉而致膏脂布化失度。,中医辨证论治,痰浊中阻证证候：四肢倦怠，胸脘痞满，腹胀纳呆，大便溏薄，形体肥胖，心悸眩晕，舌体胖边有齿痕，苔腻，脉滑。治法：化痰降浊方药：导痰汤。咳嗽痰多者可加瓜蒌、胆南星、竹茹以化痰降逆。,肝郁脾虚证,证候：精神抑郁或心烦易怒，肢倦乏力，胁肋涨满窜痛，月经不调，口干，不思饮食，腹胀纳呆，舌苔白，脉弦细。治法：疏肝解郁，健脾和胃。方药：逍遥散加减。短气乏力者加黄芪、太子参健脾益气；胸胁胀痛者加青皮、丹参以理气化瘀止痛；眩晕者加菊花、代赭石清肝泻火，镇肝潜阳。,胃热滞脾证,证候：多食，消谷善饥，体胖壮实，脘腹胀满，口干口苦，心烦头昏，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清胃泻热。方药：保和丸和小承气汤加减。胃热腹胀甚者加石膏、枳壳以清热理气；若脘腹胀满，大便秘结，加黄芩、黄连、知母滋阴泻热，润肠通便。,肝肾阴虚证,证候：头晕目眩，腰膝酸软，失眠多梦，耳鸣健忘，五心烦热，胁痛，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾方药：杞菊地黄汤加减阴虚内热，失眠盗汗者，加知母、黄柏滋阴降火；眩晕重者加桑寄生、生代赭石补肝肾潜肝阳。,脾肾阳虚证,证候：畏寒肢冷，腰膝酸软，面色恍白，大便稀溏，腹胀纳呆，耳鸣眼花，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：温补脾肾。方药：附子理中汤加减畏寒肢冷者加补骨脂、仙茅、益智仁温阳散寒；腹胀便溏者加厚朴、陈皮、苍术、莱菔子健脾除湿；气短自汗者加黄芪、人参益气固表。,气滞血瘀证,证候：胸胁胀闷，胁下痞块，刺痛拒按，心烦易怒，寐差，舌紫暗或见瘀点，脉沉涩治法：活血祛瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤合失效散加减。热结于内，口干苦