2016年胸痛急诊思维-规培生

急性胸痛诊断思路 概述 胸痛是一种症状 是常见急症病因繁多 引起胸痛的疾病有50余种严重性悬殊极大 预后与疼痛程度并不总是呈平行关系 急性胸痛 如何快速 准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括 急性冠状动脉综合征 ACS 肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等 急性胸痛中 急性冠脉综合征占27 4 主动脉夹层占0 1 肺栓塞占0 2 而非心源性胸痛则占到了63 5 急性胸痛的病因 非心源性胸痛 急性冠脉综合征 夹层或肺栓塞 数据来源 2009年北京的 急诊胸痛注册研究 急性胸痛 一 急诊常见胸痛的病因 二 发病机制 LOGO 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 胸痛 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 放射性疼痛 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射到右肩背 LOGO 三 临床表现 胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其他 LOGO 3 1胸壁病变 胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛 有时出现液波感和淤点淤斑 带状疱疹 常骤然起病 沿肋间神经分布 呈粟粒至绿豆大丘疹 继变为水疱 常发生在胸部一侧不越过中线 患部皮肤感觉过敏 呈刀割样剧痛或灼痛 肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛 沿肋间神经分布 局部有压痛 以脊柱旁 腋中线及胸骨旁显著 非化脓性肋软骨炎 Tietze病 好发于第1 4肋软骨 局部增粗 隆起 肿胀有压痛 青壮年多见 3 4周后可逐渐消失 LOGO 3 2心血管疾病 冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛 范围广泛而无明确界限 病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射 可达腕部 小指及环指常因劳累 饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死剧痛 持久的胸骨后绞痛可伴有发热 心律失常 休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高 心电图呈进行性异常改变多无明显诱因 硝酸酯制剂无效 LOGO 心血管疾病 二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关 含服硝酸甘油无效 平卧位可缓解 某些病人服普萘洛尔 心得安 可缓解 体检有二尖瓣收缩中 晚期喀喇音 可见于10 健康青年女性 伴有其他功能性症状 如头晕 忧虑 过度换气等 主动脉夹层动脉瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛 向背部放射不随呼吸及体位变化加重 病人成休克状 但血压仍较高 一侧桡动脉搏动减弱或消失 主动脉瓣还可闻及舒张期杂音 X线检查主动脉增宽 心脏血管彩超及增强CT可确诊 LOGO 心血管疾病 其他肥厚性心肌病常有心前区疼痛 伴有心悸 乏力 晕厥 气急等 多在劳累后发生 心电图呈ST T改变 左室肥厚 异常Q波 超声心动图可确诊 急性心包炎可有胸部锐痛 闷痛或压迫感 呈持续性或间歇性 多位于心前区 背部及剑突下 放射到左肩 左颈 左前臂 体检可发现心包摩擦音 法洛三联或四联症 主动脉缩窄等均可发生胸痛 往往伴有相应各类疾病征象 LOGO 3 3呼吸系统疾病 胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显 呈刺痛或撕裂痛 多位于胸廓下部腋中线附近 随深呼吸加剧 可有胸膜摩擦音和摩擦感 渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻 自发性气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病 并伴有呼吸困难及气胸的体征 其胸痛常表现为尖锐刺痛 撕裂痛并向同侧肩部放射 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛 而无明显的呼吸困难及气胸的体征 LOGO 呼吸系统疾病 肺栓塞突然发生呼吸困难 咳嗽 咯血 发绀 休克以及胸骨后疼痛等症状 胸痛呈刺痛 绞痛 如累及胸膜 胸痛常于吸气时加剧 如累及隔肌 疼痛可向颈及肩部放射 重者可因突然胸痛 昏厥休克而死亡 肺炎球菌性肺炎常波及胸膜 引起胸部刺疼 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧 伴有畏寒发热 咳铁锈色痰等症状 LOGO 3 4其他 腹部脏器疾病溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛 有时也可伴有下胸部疼痛 可有典型的腹部体征 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死 可出现左上腹及左下胸持续性剧痛 疼痛向左肩背部放射 可伴有发热 恶心呕吐 脾肿大压痛并伴有摩擦音 肝癌 肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛 但各病均具有其他典型表现 胆石症 胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作 但随着胆囊切除 此症可消失 称为胆心综合征 心电图 B超等检查有利于鉴别 LOGO 其他 食管疾病反流性食管炎 食管贲门失弛缓症 弥漫性食管痉挛 食管裂孔疝 食管癌 食管憩室等均可引起胸痛 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后 多在吞咽时发作或加剧 常伴有吞咽困难 X线摄片及钡餐 纤维食管胃镜可帮助确诊 精神性胸痛表现多样 易变 短暂或持续 常诉心尖部痛 自感呼吸困难 叹气样呼吸 LOGO 四 诊断及鉴别诊断 LOGO 明确病因 LOGO 4 1详细询问病史 胸痛的部位很多疾病引起的胸痛 常有一定的部位 胸痛部位有助于病因判断 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位 且局部多有明显压痛 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显 心绞痛常在胸骨后或心前区 胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异 疼痛程度有利于了解病情危急情况 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛 心绞痛常呈压榨性痛 并伴有压迫感或窒息感 原发性肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 LOGO 详细询问病史 胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性 许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 一般持续1 5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧 LOGO 详细询问病史 胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外 常伴有其他症状 在诊断上具有一定价值如气管 支气管 胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核 肺梗死 原发性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛 心肌梗死常有高血压 高脂血症 动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史 LOGO 4 2体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查 特别注重心肺体检生命体征首先应注意脉搏 呼吸 体温 血压等生命体征的检查 血压检查应注意四肢血压的差异 注意有无奇脉 一般状态包括有无皮肤苍白 出汗 有无发绀 气逼 有无颈静脉怒张 气管移位对胸痛诊断也有一定意义 不应遗漏 胸部检查对于胸壁外伤 炎症等胸壁病变 往往经视诊及触诊即可做出诊断 所以应注意胸部有无皮疹 红肿 局部压痛等 LOGO 体格检查 肺部体检包括视 触 叩 听 有无浊音 过清音 呼吸音强弱改变 有无支气管呼吸音 胸膜摩擦音 对呼吸系统疾病诊断有重要意义 心脏体检包括心界大小 心率及心律 心音强弱 附加音 心脏杂音 心包摩擦音 可帮助心血管疾病的诊断 腹部体检有无压痛 反跳痛 肌紧张及莫非征等 有助于腹部疾病的鉴别 其它部位另外还应注意有无脊柱畸形 压痛 叩击痛等 LOGO 4 3辅助检查 X线胸片心电图实验室检查超声检查其他 LOGO 辅助检查 X线胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片 对鉴别肺 纵隔 胸膜 心脏和腹腔疾患有帮助 必要时可行肺部CT平扫或MRI检查 心电图凡疑有心脏疾病者 都应作心电图检查 心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用 实验室检查可行血 痰常规 血细胞沉降速度 血细胞比容等检查 怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱 肌钙蛋白等 LOGO 辅助检查 超声检查可行胸部肿块及胸水的B超检查 怀疑心包积液 主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查 其他纤维支气管镜 食管镜 胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断 LOGO 急性冠状动脉综合征诊治 急性肺血栓栓塞症诊断及治疗 定义 由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞发生肺出血或坏死者 肺动脉原位血栓形成 肺血栓栓塞 肺梗死 肺动脉血栓形成 概述 基本概念 流行病学情况 2004年总人口为4 544亿的欧盟6国 与PE有关的死亡超过31 7万例 其中 突发致命性PE占34 其中死前未能确诊的占59 仅有7 的早期死亡病例在死亡前得以确诊 PE的发生风险与年龄增加相关 40岁以上人群 每增龄10岁PE增加约1倍 我国肺栓塞防治项目对1997年 2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究 在16 792 182例住院患者中共有18 206例确诊为PE 发生率为0 1 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2015 流行病学特点 肺栓塞的临床谱很广 从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死 肺栓塞是一高致残率 高病死率 高误诊率的常见病 已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗问题 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2015 临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25 30 经治疗死亡率可降至2 8 516例肺栓塞的治疗转归 生存率复发率抗凝治疗组92 16 非抗凝治疗组42 55 流行病学情况 2008年欧洲指南 2014年欧洲指南 2010年中国专家共识 2015年中国专家共识 PTE的发生机理及危险因素 栓子主要来源于深层静脉血栓 75 90 PTE的栓子来源于下肢深层静脉血栓 DVT 但仅有10 的病人可经问病史及检查发现 有人对83例死于PTE的患者尸检发现83 有下肢DVT 但仅有19 生前有下肢DVT症状 PTE的发生机理及危险因素 静脉内血栓形成有 血管内局部损伤 血液淤滞 高凝状态 PTE的发生机理及危险因素 遗传因素 V因子突变 S蛋白缺陷 C蛋白缺陷 抗纤维蛋白酶缺乏 抗凝血酶 缺乏等 继发因素 手术 缺少活动 创伤 肿瘤 肥胖 高龄 高血脂 高血压 肾病综合症 口服避孕药 妊娠 产后 中风 脊髓损伤 留置中心静脉导管 SLE 心肺疾病等 静脉血栓栓塞的易患因素 注 OR oddsratio 相对危险度 静脉血栓栓塞的易患因素 注 OR oddsratio 相对危险度 静脉血栓栓塞的易患因素 注 OR oddsratio 相对危险度 概述 病理生理改变1 1 肺血流动力学改变 肺动脉高压 肺血流受损 25 30 MPAP可略升高 肺血流受损 40 50 右心室充盈压增加 心脏指数下降 MPAP可达40mmHg 肺血管床面积堵塞50 70 可出现持续性肺动脉高压 MPAP可达60mmHg 堵塞达85 可致猝死 概述 病理生理改变2 栓塞后肺泡表面活性物质减少 肺泡萎陷 顺应性降低 有效通气面积降低 右心衰致肺动脉灌注不足 部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流 加重低氧血症 1 3 2 呼吸功能改变 低氧血症 栓塞后形成死腔样通气 致通气 灌注比例失调 导致低氧血症 低碳酸血症和碱血症 呼吸性 概述 病理生理改变3 右心功能不全 肺血管阻力 肺动脉压 右心室后负荷 右室壁张力 右室扩张和功能不全 临床特点 临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少 发生速度和心肺功能的基础状态 轻者2 3个肺段 可无任何症状 重者15 16个肺段 可发生休克或猝死 临床特点 咯血 10 30 提示肺梗死的症状 多在24小时内发生 咳嗽 约占37 干咳或少痰 晕厥 约占13 主要原因是大块肺栓塞 堵塞血管在50 以上 引起的脑供血不全 惊恐 发生率55 与胸痛或低氧血症有关 呼吸困难 最常见 约占84 90 尤以活动后明显 静息下缓解 胸痛 约占40 70 突然发生 多与呼吸有关 呼吸时加重 常见症状 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咳血不足10 的患者同时出现 临床特点 临床表现 体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加 超过20次 分 心率加快 超过90次 分 血压下降及发绀 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm 或下肢静脉曲张 临床表现 体征肺部听诊湿啰音及哮鸣音 胸腔积液阳性等 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂 三尖瓣区可闻及收缩期杂音 APTE致急性右心负荷加重 可出现肝脏增大 肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征 常规检查 确诊检查 血气分析心电图D 二聚体下肢静脉超声 下肢静脉血栓形成超声心动图 可见间接征象 肺动脉增宽 右心负荷增加 右心大 肺动脉高压 肺动脉造影增强CTPA磁共振肺动脉造影放射性核素肺通气灌注显像超声心动图 在主肺动脉可见直接血栓征象 辅助检查 实验室检查 动脉血气分析 是诊断APTE的筛选性指标 应以患者就诊时卧位 未吸氧 首次动脉血气分析的测量值为准 特点为低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 值得注意的是 血气分析的检测指标不具有特异性 据统计 约20 确诊为APTE的患者血气分析结果正常 实验室检查 血浆D 二聚体 敏感度达92 100 特异度仅为40 43 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除APTE D 二聚体若低于500 g L可排除APTE 高度可疑APTE的患者不主张做此检查 因为对于该类患者 无论血浆D 二聚体检测结果如何 都不能排除APTE 均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查 实验室检查 心电图 对APTE的诊断无特异性 部分病例可出现S Q T 即 导联S波加深 导联出现Q q波及T波倒置 完全或不完全性右束支传导阻滞 胸前导联V1 V4 及肢体导联 aVF的ST段压低和T波倒置 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 TV1 4倒置 类似冠状T 实验室检查 超声心动图 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓 但阳性率低 如同时患者临床表现符合PTE 可明确诊断 间接征象多是右心负荷过重的表现 如右心室壁局部运动幅度下降 右心室和 或 右心房扩大 三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉干增宽等 实验室检查 胸部X线平片 异常率约占80 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 实验室检查 CT肺动脉造影 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之内 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等 实验室检查 CTA CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术 敏感性为90 特异性为78 100 低危患者如果CT结果正常 即可排除PTE 高危患者 CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞 则需进一步结合下肢静脉超声 肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断 CTA检查 实验室检查 放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损 其诊断肺栓塞的敏感性为92 特异性为87 且不受肺动脉直径的影响 尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义 实验室检查 磁共振肺动脉造影 MRPA 在单次屏气下 20秒内 完成MRPA扫描 可确保肺动脉内较高信号强度 直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区 该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高 适用于碘造影剂过敏者 实验室检查 肺动脉造影 DSA 是诊断肺栓塞的 金标准 其敏感性为98 特异性为95 98 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 在其他检查难以肯定诊断时 如无禁忌证 应果断进行造影检查 实验室检查 下肢深静脉检查 90 PTE患者栓子来源于下肢DVT 70 PTE患者合并DVT 由于PTE和DVT关系密切 且下肢静脉超声操作简便易行 因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视 对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成 实验室检查 可疑患者推荐行加压静脉超声成像 CUS 检查 即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 CUS诊断近端血栓的敏感性为90 特异性为95 可疑急性肺栓塞的诊断思路 诊断流程图 危险因素 临床表现 血浆D 二聚体 影像学检查 诊断 Wells评分 诊断 Geneva评分 诊断流程 PE 肺栓塞a 排除新发心律失常 血容量下降 脓毒血症后 收缩压 90mmHg 或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b 基于住院或30天死亡率 诊断流程 伴休克或低血压的可疑PE 诊断流程 不伴休克或低血压的可疑PE 治疗目的 急性期的治疗目的 度过危险期 缩小或消除血栓 DVT PTE 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发 治疗策略 注 肺栓塞严重指数 pulmonaryembolismseverityindex PESI 或其简化版本sPESI 治疗策略 肺栓塞严重指数 PESI 及其简化版本sPESI 注 PESI分级方法 65分为I级 66 85分为 级 86 105分为 级 106 125分为IV级 125分为V级 治疗 一般处理休息吸氧 面罩或鼻导管镇痛解除血管痉挛 阿托品 山莨菪碱 异丙肾上腺素抗休克治疗胸外心脏按压 治疗 血液动力学支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因 因此 PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要 研究提示积极扩容不仅无益 反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能 对心脏指数低 血压正常的PE患者 给予适度的液体冲击 500mL 有助于增加心输出量 去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能 同时通过刺激外周血管 受体升高体循环血压 也能改善右心室冠状动脉灌注 但应限于低血压患者 多巴酚丁胺和 或多巴胺对心脏指数低 血压正常的PE患者有益 但应掌握尺度 超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配 从而加重通气 血流比失调 肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点 而无体循环扩血管效应 可能对PE伴休克患者有益 左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力 有助于恢复急性PE患者的右心室 肺动脉耦联 治疗 呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症 低氧血症通常在吸氧后逆转 当给予机械通气时 需注意尽量减少其不良的血液动力学效应 机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流 恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰 因此 呼气末正压要慎用 应给予较低的潮气量 约6mL kg去脂体重 以保持吸气末平台压力 30cmH2O 治疗 紧急措施 溶栓 有效率在80 以上 溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶 迅速降解纤维蛋白 使血栓溶解 通过清除和灭活纤维蛋白原 凝血因子 及纤维蛋白溶酶原 干扰凝血功能 溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注 逆转右心衰竭 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率 指征 新近发生的PTE 2周 高危 中高危PTE 治疗 溶栓 1 尿激酶2014年欧洲心脏病协会推荐方法为 1 负荷量4400IU kg 静脉注射10min 随后以4400IU kg h持续静脉滴注12 24h 2 或者采用2h溶栓方案 300万IU持续静脉滴注2h我国 急性肺栓塞尿激酶溶栓 栓复欣抗凝治疗多中心临床试验 采用的方案是UK20000IU kg 2h静脉滴注 总有效率为86 1 无大出血发生 方案安全 有效和简便易行 2015指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为 UK20000IU kg 2h静脉滴注 治疗 溶栓 2 rt PA2014年欧洲心脏病协会推荐方法为 1 100mg 2h内静脉给予 2 或者按0 6mg kg给药 静脉注射15min 目前我国大多数医院采用的方案是rt PA50 100mg持续静脉滴注 无需负荷量 2010年朝阳医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt PA治疗急性PE的临床研究结果 共入选118例急性PE患者 其中65例采用半量 50mg 持续静脉滴注2h 53例采用全量 100mg 持续静脉滴注2h 结果显示半量rt PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相似且更安全 尤其体重 65kg的患者出血事件明显减少 关于50mg和100mg两个剂量的疗效比较 目前尚无定论 本2015指南推荐rt PA用法 50 100mg持续静脉滴注2h 体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1 5mg kg 治疗 溶栓 溶栓治疗过程中注意事项 1 溶栓前应行常规检查 血常规 血型 APTT 肝肾功能 动脉血气 超声心动图 胸片 心电图等作为基线资料 用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效 2 并向家属交待病情 签署知情同意书 3 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素 rt PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求 输注过程中可继续应用 治疗 溶栓 溶栓治疗过程中注意事项 4 使用rt PA溶栓时 可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应 如无则在第二小时内序贯泵入另外50mg 在溶栓开始后每30分钟做一次心电图 复查动脉血气 严密观察患者的生命体征 5 溶栓治疗结束后 应每2 4h测定APTT 当其水平低于基线值的2倍 或 80秒 时 开始规范的肝素治疗 常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗 1 溶栓前必须确定诊断 2 溶栓时间窗 越早溶栓效果越好 最初溶栓时间限在5天之内 但现在已将溶栓时间窗延长至14天 3 慎重考虑适应症与禁忌症 溶栓治疗注意事项 溶栓禁忌症 绝对禁忌证 1 活动性内出血 2 近期自发性颅内出血 溶栓禁忌症 相对禁忌证 1 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 2 2个月内的缺血性中风 3 10天内的胃肠道出血 4 15天内的严重创伤 5 1个月内的神经外科或眼科手术 6 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 7 近期曾行心肺复苏 8 血小板计数低于100 109 L 9 妊娠 10 细菌性心内膜炎 11 严重肝肾功能不全 12 糖尿病出血性视网膜病变 13 出血性疾病 14 动脉瘤 15 左心房血栓 16 年龄 75岁 治疗 抗凝 急性PE患者推荐抗凝治疗 目的在于预防早期死亡和VTE复发 治疗 抗凝 对于高或中等临床可能性PE患者 在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂 I C 肠外抗凝剂普通肝素 低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用 初始抗凝治疗 低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素 发生大出血和肝素诱导血小板减少症 HIT 的风险也低 而普通肝素具有半衰期短 抗凝效应容易监测 可迅速被鱼精蛋白中和的优点 推荐用于拟直接再灌注的患者 以及严重肾功能不全 肌酐清除率 30mL min 或重度肥胖者 低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用 如有条件 建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性 如果抗凝血酶活性下降 需考虑更换抗凝药物 治疗 抗凝 普通肝素首先给予负荷剂量2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 维持剂量 继之以18IU kg h持续静脉滴注 抗凝必须充分 否则将严重影响疗效 导致血栓复发率明显增高 在初始24小时内需每4 6小时测定活化的部分凝血活酶时间 APTT 1次 并根据APTT调整普通肝素的剂量 每次调整剂量后3小时再测定APTT 使APTT尽快达到并维持于正常值的1 5 2 5倍 治疗达到稳定水平后 改为每日测定APTT1次 治疗 抗凝 磺达肝癸钠是选择性Xa因子抑制剂 2 5mg皮下注射 每天1次 无需监测 但由于其消除随体重减轻而降低 对体重 50kg的患者慎用 严重肾功能不全的患者 肌酐清除率 30mL min 因其将在体内蓄积 增加出血的风险 禁用磺达肝癸钠 对于中度肾功能不全的患者 肌酐清除率30 50mL min 应减量50 使用 治疗 抗凝 华法林华法林是一种维生素K拮抗剂 它通过抑制依赖维生素K凝血因子 的合成而发挥抗凝作用 初始通常与普通肝素 低分子量肝素或磺达肝癸钠联用 根据2013年 华法林抗凝治疗的中国专家共识 通常不建议给予负荷剂量 推荐初始剂量为1 3mg 某些患者如老年 肝功能受损 慢性心力衰竭和出血高风险患者 初始剂量还可适当降低 为达到快速抗凝目的 华法林应与普通肝素 低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上 当INR达到目标范围 2 0 3 0 并持续2天以上时 停用普通肝素 低分子量肝素或磺达肝癸钠 治疗 抗凝 新型口服抗凝药物近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药 Non vitaminK dependentneworalanticoagulants NOACs 用于PE或VTE急性期治疗提供了证据 包括达比加群 利伐沙班 阿哌沙班和依度沙班 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者 治疗 抗凝 治疗时程PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发 目前证据表明 1 PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗 2 6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝治疗相比 PE复发风险相似 3 长期抗凝降低约90 的VTE复发风险 但这一获益被每年1 以上的大出血风险所抵消 因此 抗凝治疗的时程应因人而异 治疗 抗凝 治疗时程诱发型PEVTE可被一些暂时性或可逆性危险因素 如手术 创伤 制动 妊娠 口服避孕药或激素替代治疗所诱发 称为诱发型PE 对于此类PE患者 如果暂时性危险因素已经去除 推荐口服抗凝治疗3个月 I B 治疗 抗凝 治疗时程无诱因PE对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者 可考虑长期抗凝治疗 a B 对于复发的无诱因DVT或PE患者 建议进行长期抗凝治疗 I B 血栓形成倾向分子携带者 狼疮患者 蛋白C或蛋白S缺陷者 纯合型凝血因子VLeiden突变或纯合型凝血酶原G20210A PTG20210A 突变者 在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗 治疗 手术 外科血栓清除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术 近来 包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE 选择性的中高危PE 尤其对于溶栓禁忌或失败的患者 在血液动力学崩溃前 多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术 可使围手术期的死亡率降低至6 或更低 术前溶栓增加了出血风险 但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症 系列结果表明 术后患者存活率 WHO功能分级和生活质量均获得提高 治疗 手术 经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓 促进右心室功能恢复 改善症状和存活率 对于有溶栓绝对禁忌症的患者 介入方法包括 1 猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂 2 液压导管装置进行血栓流变溶解 3 抽吸导管进行血栓抽吸 4 血栓旋切 对于没有溶栓禁忌症的患者 可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓 介入相关并发症的发生率约2 包括右心室衰竭恶化导致的死亡 远端栓塞 肺动脉穿孔并肺出血 体循环出血 心包填塞 心脏传导阻滞或心动过缓 溶血 对比剂肾病以及穿刺并发症 治疗 手术 静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器 A 在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者 可以选择静脉滤器植入 a C 永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡 但很常见 早期并发症包括插入部位血栓 发生率可达到10 上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险 晚期并发症包括约20 的DVT复发和高达40 血栓后综合征 无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短 5年后下腔静脉堵塞的发生率约22 9年后约33 非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性 临时性滤器必须在数天内取出 而可回收性滤器可放置更长时间 植入非永久性滤器后 一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出 长期留置的晚期并发症发生率10 以上 包括滤器移位 倾斜 变形 腔静脉穿孔 滤器断裂 碎片栓塞以及装置本身血栓形成 主动脉夹层诊断与治疗 概述 由于主动脉内膜破损 受到强而有力的血流冲击 主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜 使内膜逐步剥离 扩展 从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变 发病机制 典型AD 中层囊性坏死 内膜撕裂真假 双腔 存在交通远段同时存在再破口 易患因素 1 遗传性疾病 马方综合征最为常见65 合并2 先天性心血管畸形 先天性主动脉瓣 先天性主动脉缩窄3 高血压 80 的主动脉夹层患者合并有高血压Prokop等发现 血压变化率 dp dtmax 愈大 主动脉夹层也就愈易发生且进展愈快 易患因素 4 特发性主动脉中层退行性变 多见于年纪较大的夹层主动脉壁中5 主动脉粥样硬化 堵塞了动脉滋养血管6 主动脉炎性疾病 巨细胞动脉炎 系统性红斑狼疮6 损伤 医源性损伤如心血管介入检查和治疗 心脏手术 IABP 外伤7 妊娠 在40岁前发病的女性中 50 发生于孕期 尤其是在怀孕6 9个月间 血流动力学变化引起 病理分型 分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的 型 1965 Stanford法 和 型 1970Daily更简捷 根据病程分类 DeBakey分型 型夹层起自升主动脉 累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 并向远端扩展 罕有逆行累及主动脉弓 Stanford分型 Stanford 和 型 型不论起源 所有累及升主动脉的夹层为 型 型未累及升主动脉的夹层为 型 病程分类 急性期起病2周以内为急性期亚急性期主动脉夹层2周 2月以内慢性期起病超过2月为慢性期未经治疗的AD患者 发病第一个24小时内每小时死亡约1 半数以上一周内死亡 约70 1月内死亡 约90 一年内死亡 可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 特点 疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状 临床表现 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 临床表现 胸前区疼痛 升主动脉夹层 颌 颈 前胸疼痛 主动脉弓夹层 胸降主动脉夹层 肩胛区和背部疼痛 腹主动脉夹层 腰背部疼痛 常见的首发症状 见于90 的患者 刀割样或撕裂样 硝酸甘油无效疼痛常伴有血管迷走性表现 大汗恐惧 恶心 呕吐 同时可有晕厥 临床表现 患者因剧痛而有休克外貌 四肢皮肤湿冷 焦虑不安 大汗淋漓 面色苍白 心率加速 脉搏快而细弱 呼吸急促 但血压常不低或者增高 不少患者原有高血压 起病后剧痛使血压更增高 临床表现 临床表现 夹层累及供应脑 脊髓的动脉引起血液供应不足时 可出现一系列神经系统症状 如 神志不清 定向力障碍 偏瘫 昏迷 肢体麻木 反射异常 视力与大小便障碍等 临床表现 由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄可出现腰痛 严重的肾血管性高血压 肾衰竭 破入胸腔引起胸腔积血 多见于左侧 胸闷气急 较少出现上呼吸道阻塞 声嘶 甚至呼衰 临床表现 造成猝死的常见原因 心包填塞70 夹层破裂冠状动脉压闭 撕裂导致的急性心梗肝肾功能衰竭肠坏死 腹膜炎 诊断要点 高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 镇痛剂不能缓解疼痛伴休克征 而血压反而升高或正常或稍降低短期内出现主动脉瓣关闭不全和 或 二尖瓣关闭不全的体征 可伴有心力衰竭突发急腹症 神经系统障碍 急性肾衰竭或急性心包填塞等胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于影像学诊断技术 影像学诊断 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸部平片仅有辅助诊断价值目前可用于此的诊断方法包括CT血管造影 CTA 磁共振 MRA 经胸或经食管的超声心动图 UCG 血管内超声主动脉造影术 主动脉造影 突出优点是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期报道其敏感性和特异性为88 和95 缺点属于有创性检查 有潜在危险性 且准备及操作费时 已少用于急诊 CTA