2016年食管癌术后护理查房VIP

食管癌根治术后护理查房 2016年9月 经左胸食管癌根治术术后护理查房 时间 2016年9月30日星期五8 30地点 普外科病房参加人员 普外科全体护士主持人王 感谢大家都能来参加今天的护理查房 我们今天查房的病历是46床李 主要内容 1 食管癌的相关知识2 查房目的3 病史简介4 护理诊断及护理措施5 护理评价6 健康教育7 问题8 总结 食管癌是一种常见的消化道癌肿食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌 男性多于女性 发病年龄多在40岁以上 我国是世界上食道癌高发地区之一我国发病率以河南省林县发病率最高 1 化学物质 亚硝胺2 生物因素 如真菌 某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成3 缺乏某些微量元素 如钼 铁 锌 氟 硒等4 缺乏维生素 如维生素A B2 C等5 烟 酒 过烫的和过硬的饮食 口腔不洁 炎症或创伤等慢性刺激6 遗传易感因素 早期表现 食物哽噎感 胸骨后烧灼感 食管内异物感典型表现 进行性吞咽困难晚期表现 声音嘶哑 喉返神经大呕血 侵犯主动脉进行性呛咳 肺部感染 食管气管瘘 1 髓质型 2 蕈伞型 3 溃疡型 4 缩窄型 我吃东西感觉噎 哽噎 有时候感觉总有东西在食管里 异物感 胸前这骨头后面不舒服 胸骨后不适 有时候还疼 胸骨后疼痛 怎么了 治疗 以手术为主放射 药物综合治疗1 手术疗法 2 放射治疗 3 化学治疗 手术种类有 根治性切除术 姑息性切除术其他治疗 中医治疗 基因治疗及激光疗法等 查房目的 发现护理中的不足 及时改进 为病人提供更全面优质的护理服务 加强护士对该病的学习 为今后的护理工作做好基垫 通过查房 总结经验教训 不断提升业务水平 更好的为患者服务 更深入地了解该病相关护理内容 第二发现护理过程中的不足 及时 改进 为病人提供更全面优质的护 理服务 第三加强护士对该病业务 学习 为今后的护理工作做好基垫 一般资料姓名 李 性别 男年龄 55岁婚姻 已婚职业 工人既往史 无个人史 无家族史 无 病历简介 下面请责任护士李老师向我们汇报病历 患者李主因进食后伴梗咽感15天于2016 9 239 30入院 入院测量生命体征 T 36 6 P 66次 分 R 18次 分 BP 160 120mmHg 入院查体 进食后哽咽感 无胸骨后疼痛 给予普外科入院护理常规 二级护理 普食 自由体位 完善术前检查 手术治疗 病理报告 初步诊断 食管癌 病历简介 患者于2016 9 2814 10去手术室在全麻下行经左胸食管癌根治术 19 10术毕回房 麻醉未完全清醒 测T36 3 P次60 分 R24次 分 BP184 125mmHg SPO298 遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规 一级护理 去枕平卧头偏向一侧 完全清醒后自由体位 面罩吸氧5L 分 综合心电监护 束胸带 禁食水 胃管 尿管通畅固定 左侧胸腔闭式引流管通畅固定 球 抗生素及补液药物治疗 复测血压165 114mmHg 查房日患者病情 生命体征如下 T 37 3 P 90次 分 R 22次 分 BP 136 94mmHg SPO298 患者神志清楚 精神尚可 呼吸规则 持续氧气吸入2L 分 综合心电监测 监测结果均在正常范围之内 胸带整洁固定 持续胃肠减压通畅有效引出血性液 左胸腔闭式引流管通畅固定 引出血性液 尿管通畅固定 引出深黄色尿液 给予夹毕 咳痰有力 无痰液咳出 受压皮肤完好 辅助检查 201血常规示 白细胞 10 9 L 中性粒细胞百分比 血生化示 钾2 45mmol L 钠132 4mmol L 二氧化碳5 8mmol L 肾功能示 尿素氮14 97mmol L 心肌酶谱示 谷草转氨酶270U L 乳酸脱氢酶482U L 肌酸激酶3220U L 肌酸激酶同工酶735U L 羟丁酸脱氢酶376U L 血清肌钙蛋白 0 01 g L 肝功能示 总胆红素90 97umol L 直接胆红素75 08umol L 间接胆红素15 9umol L 总蛋白50g L 白蛋白28g L 球蛋白22 0g L 谷草转氨酶267U L 谷丙转氨酶94U L 碱性磷酸酶155U L 谷氨酰胺转移酶283U L 血糖12 38mmol L 总胆汁酸153 2umol L 腺苷脱氨酶5U L 白球比1 3 血气分析回报 PH7 49 PCO222 5mmHg PO2124mmHg cLac4 2mmHg cHCO3 16 8mmol L 术后药物如下 1 抗生素 0 9 N S100ml 头孢哌酮钠舒巴坦钠3 0g2 日 2 抑酸药物 0 9 N S100ml 泮托拉唑钠60mg2 日 3 平喘药物 多索茶碱葡萄糖注射液100ml1 日 4 营养 补液药物 18AA250ml 丙氨酰谷氨酰胺10g2 日10 G S500ml 水溶性维生素10ml 胰岛素4U1 日10 G S500ml 氯化钾15ml 脂溶组合维生素1盒 胰岛素4U1 日10 G S500ml 复合辅酶0 1mg 氯化钾15ml 胰岛素4U1 日中 长链脂肪乳注射液250ml1 日0 9 N S500ml 斑蝥酸钠维生素B6注射液0 5mg1 日 5 化痰药物 糜蛋白酶4000u 硫酸庆大霉素8万U 地塞米松5mg 雾化吸入2 日糜蛋白酶4000u雾化吸入6 日 1 心理护理2 加强营养3 保持口腔卫生4 术前呼吸道的准备5 胃肠道准备6 皮肤准备 术后主要护理问题 一 营养失调 低于机体需要量 与术后进食受限有关二 焦虑 与癌症的恐惧和担心疾病预后有关三 气体交换受损 与术后卧床 呼吸道痰液不能及时排出有关四 清理呼吸道无效 与切口疼痛及咳痰无力有关五 疼痛 与手术刺激 病人的耐受性有关六 患者生活自理能力差 与术后营养低 管道多 伤口疼痛有关七 潜在并发症 感染 出血 吻合口瘘 多发生在术后5 10日 一 营养失调 低于机体需要量 与术后进食受限有关 护理措施 1 禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持2 必要时给予血浆 蛋白3 监测患者的营养指标 以评估营养状况 4 进食后应给予富有营养 高蛋白 易消化的食物 少量多餐 餐后2h不要卧床 睡眠时将床头抬高 二 焦虑 与癌症的恐惧和担心疾病预后有关 护理措施心理护理1 加强与病人及家属的沟通 了解病人心理状况 给予心理疏导 讲解相关知识 2 为病人提供安静舒适的环境 以促进睡眠 3 必要时使用安眠 镇静 镇痛药物以保证病人休息 4 争取患者家属在心理上 经济上的积极支持和配合 接触病人的后顾之忧 三 气体交换受损 与术后卧床 呼吸道痰液不能及时排出有关 护理措施1 记录患者呼吸频率 节律 形态及变化 2 保持胸腔引流管在位通畅 定时挤捏胸管 观察并记录引流液的颜色 量 性状 3 指导病人进行有效咳嗽 深呼吸及雾化吸入 能有效排痰 4 帮助病人半卧位 以利于气体交换 5 指导病人正确及有效的吸氧 监测脉氧观察用氧效果 6 必要时遵医嘱给予化痰 解痉 消除支气管炎症的药物 四 清理呼吸道无效 与切口疼痛有关 护理措施1 评估记录患者痰液的颜色 量 粘稠度 必要时可留痰标本送检 2 遵医嘱给予雾化吸入 定时给予翻身 拍背 3 指导患者进行有效咳嗽 咳痰时可用手按住伤口 以免震动伤口引起疼痛 4 必要时刺激患者气管 用手指按压环甲膜凹陷处 5 遵医嘱给予止痛药 6 必要时给予吸痰 护理措施1 提供安静 舒适的休息环境 保证充足的睡眠 以减轻患者疼痛 2 观察病人疼痛的部位 性质 程度及持续时间 必要时使用镇痛药 3 教会病人分散注意力方法 如自我放松术 催眠术 听音乐等 4 病人有轻微咳嗽 指导病人咳嗽时按压切口处以减轻疼痛 五 疼痛 与与手术刺激 病人的耐受性有关 六 患者生活自理能力差 与术后营养低 管道多 伤口疼痛有关 护理措施1 根据患者病情及时评估患者的自理能力 2 根据患者的自理能力 及时评估患者的需要 并给患者提供全方位的生活照料 3 鼓励患者做力所能及的事情 七 潜在并发症 感染 护理措施1 监测病人受感染的症状 体征 2 预防交叉感染 在对患者进行操作时应严格执行无菌操作 3 协助或指导病人做好口腔护理 会阴护理及皮肤护理 4 加强引流管的护理 妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否通畅 在更换引流瓶时应执行无菌操作 避免交叉感染 5 维持足够的营养 水分及维生素 6 定时检测生化指标 按医嘱使用抗感染药物 八 潜在并发症 出血 护理措施1 密切观察生命体征 观察胸闷 胸痛是否加剧及病人神态 呼吸 尿量 2 保持胃管的通畅 持续有效负压吸引 观察引流液的颜色 量及性状 3 保持胸管 纵膈引流管在位通畅 定时挤捏 观察并记录引流液的颜色 量 性状 如大于 及时通知医生 4 遵医嘱应用止血药 九 潜在并发症 吻合口瘘 护理措施1 告知患者术后禁食的重要性 2 保持胃管在位 通畅 持续有效的胃肠减压 并及时观察引流液的颜色 量及性状 3 术后5 7天 患者开始进食后密切观察胸腔引流液的性状 如有异常及时通知医生 4 鼓励患者早期下床活动 促进胃肠蠕动的恢复5 密切观察患者体温 如有异常及时通知医生 护理评价 患者对疾病相关知识有所了解 焦虑减轻 睡眠充足患者营养充足患者水电解质平衡 尿量正常患者咳痰有力 痰液可排出患者无并发症的发生 健康教育饮食指导 饮食 出院后可继续半流质饮食 如藕粉 蒸蛋 麦片粥 大米粥 烂糊面等 逐渐由稀变稠 术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食 注意少食多餐 根据需要每天可进餐5 8顿 进食时要细嚼慢咽 不要忌口 各种食物只要是清淡 新鲜 富于营养 易于消化的都可以吃 不吃辛辣刺激的食物 禁烟酒 自我观察 告知患者若有返酸 易饱胀 呛咳等不适感 是因为切除了食管及大部分胃 加上胃肠排空功能减弱 所以胃肠内的食物和胃液有时会返流到食管引起不适 经过上述的饮食和体位的调整措施后 一般可以缓解 如果有腹泻症状 往往与手术后胃肠功能紊乱有关 除了注意食物要清洁以外 应避免进食油腻食物 以免加重腹泻症状 如果手术伤口有针刺样疼痛和麻木感 与手术时切断了胸壁的神经有关 要耐心 数月后 这种不适感才会慢慢消退 若再次出现吞咽困难提示吻合狭窄 应及时就诊 预防对策 不吃发霉变质食物 不吃过热 过烫食物 喝茶 喝粥以50 以下为好 防止水源污染 改善水质 不吸烟 不饮烈性酒 补充人体所需的微量元素 多吃蔬菜水果 增加对维生素C的摄入 易感人群监视 普及防癌知识 提高防癌意识 预防 总结 护士长总结 李老师对该病人的病历已经提出了护理诊断和护理措施 魏艳霞老师提出的问题也值得大家深思 希望大家通过护理查房充实自己的理论与实践知识 发现护理中