ARDS诊治进展

热烈欢迎 诸位同道参加本次研讨会 复旦呼研所 国内ARDS死亡率与国外比较 参加单位上海市第一医院呼吸科 中山肺科和SICU 新华MICU 瑞金肺科 上海市第六医院呼吸科 长征急救科 华山呼吸科和中心ICU 上海市肺科医院呼吸科 华东RICU 仁济SICU等收治病例和治疗结果2001年3月1日 2002年2月28日共收治108例病例 占同期收治ICU人数2 男性65例 女性43例 PaO2 FiO2 112 40 3mmHg APACHEII18 6 8 6分住院死亡74例 死亡率68 5 90天后死亡率71 3 复旦呼研所 发病机制研究进展肺泡上皮屏障在临床急性肺损伤发生和消散的重要意义 肺水肿消散的主动机制 复旦呼研所 EVLW SA Lp Pmv Ppmv mv pmv Flymph白春学 肺水肿形成和消散的新机制 中华内科杂志2002 41 203 5 ChunxueBai etal JClinInvest1999 103 555 561 N 69 N 10 P 02 ALI ARDS肺泡液体清除功能好者死亡率低 刺激因素 肺泡液体清除减少 屏障破坏 炎症 肺水肿 细胞死亡 necrosis apoptosis IL 1B 多器官功能衰竭 IL 6 MLCKSRC 肺泡液体吸收 上皮屏障重建将会有助于治疗ARDS ARDS诊断 复旦呼研所 ALI和ARDS放射线特点 Pneumonia SARS Trauma AcuteLungInjury 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2 FiO2 300 ALI和ARDS定义 中华呼吸病分会诊断标准 草案 有发病的高危因素 急性起病 呼吸频数和 或 呼吸窘迫 低氧血症 ALI时动脉血氧分压 PaO2 吸氧浓度 FiO2 300mmHg 1mmHg 0 133kPa ARDS时PaO2 FiO2 200mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 存在问题 如果有呼吸系统疾病或ARDS的病因为中毒性肺炎 吸入毒性气体或胃内容物 可明显窜改上述的影像学变化 如吸入胃内容物后诱发的ARDS 可先发现胃内容沉积部位的致密阴影 然后才表现出上述的影像学变化 白春学 急性呼吸窘迫综合症诊断中存在的问题和对策探讨 中华结核和呼吸2001 24 621 2 ARDS可否合并心源性肺水肿 PCWP 18mmHg确实可排除心源性肺水肿但PCWP 18mmHg 却不能只诊断为心源性肺水肿 而除外ARDS 因为两者也可同时存在 如果只诊断为心源性肺水肿 势必造成ARDS漏诊 白春学 急性呼吸窘迫综合症诊断中存在的问题和对策探讨 中华结核和呼吸2001 24 621 2 利尿剂治疗前 利尿剂治疗后24小时 鉴别方法1 利尿剂试验 鉴别方法2 液 血蛋白比值 有必要加上肺水肿液体中蛋白测定 或者它与血浆蛋白比值 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常 0 6 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常 0 7 比值在0 6 0 7之间时 常提示高通透性与高压性肺水肿并存 白春学 急性呼吸窘迫综合症诊断中存在的问题和对策探讨 中华结核和呼吸2001 24 621 2 ARDS治疗 复旦呼研所 抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤 ARDS治疗问题 白春学等 IntensiveCareMedicine 2004 30 133 140 A LPS诱发肺损伤的组织学变化 放大 100 scalebar50 m B 组织学评分在急性肺损伤2天后 水肿 粒细胞浸润和出血 P 0 05LPS DexvsLPSgroup n 4ineachgroup Valuesarepresentedasmean SD 激素治疗减少病理学改变 但是 临床应用还有待于设计合理的多中心验证结果 白春学等 IntensiveCareMedicine 2004 30 133 140 抗氧化治疗减少炎症因子和湿干重 白春学等 IntensiveCareMedicine 2004 30 133 140 抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤 ARDS治疗问题 2受体激动剂对pH影响肺泡液体转运作用 白春学 陈志伟 宋元林 等 肺泡液体主动转运及肺水通道的实验研究 中华结核和呼吸2001 24 105 8 抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤 ARDS治疗问题 PEEP不能解决的问题 急性肺损伤在通气前 结果 肺不张低氧血症高碳酸血症 结果 V Q失调肺泡 毛细血管损伤炎症肺动脉高压 气压伤 大小潮气量的结果 0 10 20 30 40 死亡率 Percent 6ml kg 12ml kg P 0 0054 仍然存在的问题 自主呼吸与机械通气的时相 流量矛盾气体分布不均难以纠正的低氧血症可能是Plat 而不是Vt引起肺损伤 Amato上海March2 2002 复旦呼研所 解决问题的方法 更多自主呼吸 BIPAP的基础研究 PaO2 mmHg 4 6 8 10 12 14 16 18 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O IPPV PGV APRV IRV 50 70 90 110 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O 1 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O 30 40 50 0cmH2O 5cmH2O 10cmH2O mPaw PAP PvO2 洪群英 白春学 宋元林等 新型机械通气对健康犬心肺功能的影响 中国呼吸与危重监护杂志2002 1 4 221 224 吸纯氧pH7 45 PaCO234 2mmHg PO255mmHg 吸氧60 pH7 40 PaCO232 1mmHg PO2122mmHg BIPAP治疗ARDS病例 SIMV Ppeak 40 PEEP 10BIPAP Phigh 30 Plow 10 f 20 f 10 I E 1 1 抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤 ARDS治疗问题 血液净化治疗肺损伤 复旦呼研所 血液净化治疗肺损伤基础研究 白春学等 IntensiveCareMed 2003 29 2034 2042 Effectonlungfluid histologyafter4hHFtreatment 白春学等 IntensiveCareMed 2003