高血压肾病护理查房.doc

高血压肾病护理查房一病人一般情况姓名：徐涛入院日期：2012-02-13性别：男住院号：1872843年龄：24岁入院方式：步行民族：汉族主管医生：孙占山职业：无责任护士：刘蓉二 入院原因及经过主诉：发现血压升高5年，血肌酐升高1个月。现病史：患者5年前体检时发现血压升高最高170/100mmHg，查尿常规及肾功能均正常（未见化验单），无浮肿，无尿量尿色异常，未予特殊治疗及监测血压。1个月前患者因受凉后出现咳嗽伴气短，就诊当地医院查血压250/180mmHg，胸片：肺炎（未见检查单），血常规白细胞19.4G/L，中性粒细胞70.4%，血红蛋白140g/l，尿常规：蛋白2+，尿素氮20.6mmol/l，血肌酐433.3 umol/l，血钾3.68mmol/l。当地医院给予抗感染及控制血压对症治疗（具体不详），血压波动在150-170/80-100mmHg，咳嗽及气短症状明显缓解，复查胸片“肺炎”治愈，血肌酐398.2umol/l，为进一步系统治疗就诊我院，患者发病以来，精神饮食睡眠尚可，无浮肿，无尿量尿色异常，尿量约2000 ml/日，夜尿0-1次/晚，大便正常，体重体力无明显变化。既往史：否认冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无药物过敏史。无外伤史。无手术史。无输血史。预防接种史不详。个人史：生于河北省。无疫区居住史。无冶游史。吸烟史7年，20支/日。无嗜酒史。婚姻史：未婚。家族史：父亲健在。母亲健在，患高血压。否认家族中有遗传病史。三 . 病人现病状1.体格检查体温36.6脉搏70次/min呼吸20次/min血压170/ 120mmHg发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，查体合作。身高1.76m，体重108kg，腰围120cm，BMI 34.87kg/m2。皮肤粘膜正常，全身皮肤未见皮疹，全身皮肤未见水肿。2.心理状况：缺乏疾病的相关专业知识，渴望获取更多信息。3.精神状况：神志清，精神一般，语言表达较为清晰，定向力正常，对答切题， 生活较能自理。四 辅助检查（2012-1-15开滦医疗集团）尿常规：蛋白2+，血红蛋白140g/l，尿素氮20.6mmol/l，血肌酐433.3umol/l，血钾3.68mmol/l，双肾超声：弥漫性回声改变。五：入院诊断慢性肾衰竭代谢综合征 腹型肥胖高血压3级高脂血症六 .异常化验尿素 22.00 mmol/L尿酸 593.1 umol/L肌酐 478 umol/L尿微球蛋白 159.90mg/L尿渗透压 411.00Mosm/kg24h尿总蛋白定量344.00mg/24h七 .口服用药 拜新同控释片(30mg) 30 mg po Bid倍他乐克片(25mg) 12.5 mg po Bid高舒达片(20mg) 20 mg po Qd氯化铵甘草合剂(棕胺合剂_200ml) (自备) 30 ml po Bid 吗丁啉片(10mg*42T) 10 mg po Tid餐前30护理计划针对病人提出如下护理诊断：1、体液过多2、有皮肤完整性受损的危险3、潜在并发症 高血压危重症4、有感染的危险5、营养失调6、焦虑 1、体液过多：与水钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。 护理目标：患者水肿减轻或者消退 护理措施及依据：1、饮食护理：严格限制水钠摄入，可根据肾小球滤过滤来调节优质蛋白的摄入（1.0g/kg*d），如鸡蛋白，牛奶等。一日三餐需要提供足够的热量，并补充各种维生素。 2、病情观察：每天晨起测量患者的体重。观察水肿的消长情况 每天Bid血压。 记录24小时出入水量，监测尿量的变化 定期测尿常规，肾小球滤过率，血尿素氮，肌酐，血浆 蛋白，血清电解质的变化。 3、健康指导：告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化， 解释限制水钠对水肿消退的重要性。 评价：患者水肿减轻2、有皮肤完整性受损的危险 护理目标：患者皮肤无破损情况 护理措施及依据：皮肤护理：避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。 亦可进行中药足浴，达到活血化瘀，化气利水消肿的效。 嘱患者卧床休息时经常变换体位，并按摩受压部位。 床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，告知患者保护好水 肿的皮肤，清洗时候勿过分用力，避免损伤皮肤，避撞 伤和跌伤 严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压 穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红和 压痛，以及破损和化脓。定时量体温。评价：患者皮肤无破损，体温正常。3、 潜在并发症 高血压危象 护理目标：患者未发生高血压危象，血压逐步缓慢下降。 护理措施及依据：避免危险因素：向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防 高血压危象的重要意义。 用药护理：遵医嘱予以降压药物治疗，测量用药后的血压以判断效, 并观察药物的副作用，如：使用噻嗪类注意遵医嘱补钾，防止低钾症。 应用受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力，心动过缓，房室传导阻滞时间延长，血脂升高等副作用。应用钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛， 面红，下肢浮肿，心动过速。应用血管紧张素转换酶抑制剂可有头晕，乏力，肾功能损害等副作用。 病情监测：定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛，恶心，视力模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即告知医生。 绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，生活 护理。保持呼吸道通畅，吸氧，安抚患者情绪，必要时用镇定剂。接好心电监护。迅速建立静脉通路，并及早遵医嘱准确给药，如硝普钠静滴/微量泵泵入应该避光，调整给药速度，严密监测血压，脱水剂速度宜快等。评价：患者未发生高血压危象。4、 有感染的危险：与患者免疫力较低，营养低于机体需要量有关 护理目标：患者未发生感染情况 护理措施及依据：观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲乏无力，食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血尿标本。病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的 生活护理，尤其是口腔的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场 所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。5 、饮食护理1、改变饮食习惯：应在医生的指导下对自己的饮食进行分析，改变不良的饮食习惯， 饮食限制某些食物，这样才能符合营养要求，提高生活质量。 2、控制热量供应：合适的热量应该根据病情决定，一般以维持理想体重为标准。由于这类患者往往有脂质代谢紊乱，所以减少脂肪摄入不但有助于控制热量，而且还能改善代谢紊乱。 3、低盐、高维生素饮食：高血压肾病患者应控制食盐的摄入，避免盐腌食品;加了防腐剂的食品也应少吃。摄入充足的维生素尤其是B族维生素，对调节体内代谢有益，必要时可服用维生素补充剂。 4、 适量饮茶：茶多酚对人体脂肪代谢有着重要作用。可清热解毒、消炎杀菌、软化血管。 5、蛋白质是人体必需的营养素，但如果蛋白质摄入过高，就会增加肾脏负担，加重肾脏损害；如果摄入不足，就会影响人体的营养供给。因此，患者应根据肾功能状况决定蛋白质摄入量：无明显肾功能损害时，蛋白质摄入量控制在每日50g左右;如果出现血肌酐、尿素氮等明显异常，蛋白质的摄入量应减少为每日2040g。 6、高血压肾病患者限制盐的摄入量：每日应逐渐减至6g以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。6、 心理护理加强与病人的沟通，在精神上给予病人真诚的安慰和支持，通过介绍治疗进展信息，解除病人恐惧心理，增加病人康复的信心，争取病人能积极配合治疗，加强护理，使病人具有安全感，信赖感和良好的心理状态。什么是高血压肾病 高血压肾病英文：hypertensive renal disease系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬化，并伴有相应临床表现的疾病。 疾病病因 肾脏本身就是一个大血球，用于过滤体内毒素，同时防止蛋白，血细胞等物质漏出血管。高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿 。影响因素 高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 60岁。最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（+或+），24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。 高血压肾脏损伤的机制高血压性肾脏损害疾病症状 重度水肿 水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。 大量蛋白尿 大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为+ +，成人每日尿蛋白排泄35g/d，大多为选择性蛋白尿。 低蛋白血症 血浆蛋白下降，血清白蛋白0.5g为特征，肾功能正常。 期肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征。分非透析期和透析期(尿毒症期)。 非透析期：Ccr在4010ml/min，133mol/LScr707mol/L。 透析期(尿毒症期)：Ccr707mol/L 我们要做哪些检查？ 尿常规和尿沉渣镜检（早期显示肾损害） 24小时尿蛋白定量 肾功能（BUN、SCr ） 眼底检查 泌尿系超声 肾穿刺检查如何治疗？防治肾功能进展有两项主要要求：1 严格控制血压 血压要控制在什么水平？目标血压： 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用ACEI、ARB使用禁忌症绝对禁忌症 妊娠（尤其妊娠中后期） 对ACEI和ARB过敏或出现血管神经性水肿 双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉严重狭窄 严重高血钾（6.0mmol/L）CCB在肾脏病高血压治疗中重要地位 可与各类抗高血压药物联合使用而增强降压疗效 临床上具有较广的应用范围 适用于肾动脉狭窄、老年、电解质紊乱等高危人群 在ACEI和ARB用药存在禁忌时仍能选用CCB CCB在终末期肾衰治疗中仍有重要作用治疗途径 1.扩血管：扩张肾脏各级小动脉，因为高血压刺激导致了肾小球微血管的缺血缺氧。扩血管的目的就是为了改善肾脏血液循环各系统的血液供应，缓解肾脏各固有细胞的缺血缺氧状态，阻止高血压对肾血管内皮细胞的损伤，促进全身血液循环。 2.抗炎：减少炎细胞的浸润，避免炎症因子对内皮细胞的破坏 。从根本上解决肾脏纤维化的启动因素炎症性反