呼吸机基本知识及简单护理

呼吸机的护理,内科 龚翼焕,基本概念,由呼吸生理可知，正常的呼吸有吸气时间和吸气动力所产生的大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV），由TV和呼吸频率决定分钟通气量MV。由于病理情况造成自主MV不能满足机体供氧和排除CO2的需要时，就需要人工辅助或控制呼吸。呼吸机即为帮助呼吸系统完成通气的系列装置,概念,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”。,临床治疗学目标,1、纠正低氧血症2、缓解呼吸窘迫 3、预防或治疗肺不张4、改善呼吸肌疲劳 5、保障镇静剂和肌松剂安全应用6、维持胸壁的稳定性,生理学目标,1、维持适当的通气和交换2、改善肺顺应性 3、减轻呼吸肌负荷,呼吸机应用指征,适应症：1、呼吸衰竭：中枢性神经肌肉传导 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,无创呼吸通气的禁忌症,相对禁忌症：气道分泌物多|排痰障碍严重感染极度紧张严重的低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒PH7.20近期上腹部手术后严重肥胖未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊上气道机械性阻塞严重的肺大疱未经治疗的鼻出血未经气道通畅的大嗑血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔,绝对禁忌：心跳呼吸暂停；自主呼吸微弱、昏迷;误吸可能性高；面部创伤/术后/畸形；不合作。(要具体情况而定),基本类型,1、定容型(容量转换型)：能提供预定的潮气量，通气量稳定，受气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大、经常变动或无自主呼吸的危重患者。2、定压型(压力转换型)：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单、同步性能好，适用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。,基本类型,3、定时型(时间转换型)：能按预定吸气时间送气入肺。通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式。用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合征等的治疗。,呼吸机的功能组成,一、基本功能： 1、产生呼吸机驱动力 2、调节吸气时间和吸气入量 3、完成吸气向呼气转化 4、呼气时间、气流和压力调节 5、完成呼气向吸气转化,二、次级功能,1、调节FiO2（吸入氧浓度=21%+4*氧流量L/min）2、加温加湿3、压力安全阀,其他功能,三、通气方式的调节和实施四、附属功能： 1、报警系统 2、监测系统 3、记录系统,常见报警系统,1、电源切断报警2、压力报警1）高压报警：气道压超过预定的压力时报警常见于气道梗阻2）低压报警：气道压低于预定的压力时报警常见于气路脱落或漏气3、氧气或空气源不足时 4、窒息 5、人机对抗时,常见报警系统,6、吸入氧浓度过高或过低时7、分钟通气连不足或过高时 8、气道湿度过高或过低时 9、湿化器水量不足时10、吸气时间不足或吸呼比不正常时,机械通气的目的,1、维持适当通气量，使肺泡通气量满足机体要求；2、改善气体交换功能，维持有效气体交换；3、减少呼吸肌做功；4、肺内雾化吸入治疗；5、预防性机械通气、开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机与病人的连接方式,1、接口和鼻夹；2、紧闭面罩；3、喉罩；4、经口气管插管；5、经鼻腔气管插管；6、气管切开插管。,经口气管插管插管选择,1、成人一般选择7.5-10mm管径；2、成年男子较同龄女子大0.5 mm；3、发音低沉者可较发音高尖者大0.5mm；4、选择好合适导管后一般还要准备大一个型号和小一个型号两根导管，供暴露声门后选择合适的导管。,插管前病人准备,1、清除口鼻咽腔分泌物、血液和胃反流物。2、取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可以拔除，以防插管时脱落坠入。3、清醒合作患者可先气管内喷雾局部表面麻醉。4、神志不清下颌不松牙关紧闭者可给镇静剂和肌松剂。5、插管前如呼吸不佳，缺氧严重或用肌松剂者，可经简易呼吸器正压高浓度人工给氧后在气管插管。,正确判断插管深度,1、插管前后听诊对比；2、插入深度为20-26cm；3、插管后接正压通气可观察到呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失两肺起伏明显，听着两肺呼吸音相同尤其是上叶，胃部没有气过水声，且胃肠无胀气；4、有呼气末CO2监测仪时：呼气时没有CO2，说明导管不再气管内，应拔出面罩供氧后重插；5、拍胸片，证明导管位置。,呼吸机使用前常规检查,1、连接管路是否成一环路，连接正确；2、整个管路是否漏气；3、氧气压力检查；4、窒息后备通气检查：使用摸肺观察正常工作1-2分钟后脱开模肺，呼吸及应在20秒内启动窒息后备通气检查 功能并发出声光报警；5、吸入氧浓度检查 设置氧浓度分别为21% 和100%，检查氧电池数值，误差应在5%。,空气压缩机的维护,1、工作压力是否在正常范围 压缩机压力表有不同颜色的压力范围，压缩机正常工作一般在绿色区域；2、进风口滤网每周清洗；3、定期维护 工作5000小时需定期有专业人员保养；4、保证压缩机电源打开。,使用步骤,选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液；连接电源；连接气源；打开主机开关；调节通气支持模式及相应的各种参数；使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常；给病人带机；使用呼吸机3060分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。,有创呼吸机常用模式,一 、控制通气 ：通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。辅助通气(AV)：患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。二、间歇正压通气 (IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,有创呼吸机常用模式,三、同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。四、压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,有创呼吸机常用模式,五、呼气末正压通气（PEEP）：指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。（1）防止肺泡早期闭合；（2）减少肺内渗出；（3）增加功能残气量，利于氧合；（4）呼气末小气道开放，利于CO2排出。常用于常规给氧无效的低氧血症（如ARDS）；肺炎、肺水肿；COPD病人；大手术后预防、治疗肺不张。严重心功能不全、低血容量、气胸等病人禁忌使用。,有创呼吸机常用模式,六、持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。,无创呼吸机常用模式,BiPAP：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。,BiPAP常用模式,有4种工作模式： 持续性正压通气(CPAP)； 自主呼吸通气(S)； 自主呼吸及定时模式(ST)； 定时模式(T)。,呼吸机治疗期间常规经验监测,采用视触叩听直观观察：1、观察胸廓起伏、节律，判断大概潮气量；2、胸部听诊：判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛；3、观察口唇指甲颜色：判断有无缺氧；4、观察甲床按压后恢复时间，判断末梢血流灌注情况，一般在0.5秒内恢复；5、观察颈外静脉怒张程度，判断胸内压高低和右心功能。,撤机指征,患者一般情况好和稳定，感染控制，循环平稳。呼吸功能明显改善，降低机械通气量，能自主代偿。最大吸气压力超过20 cmH2O，（达不到表示病人呼吸力量不足，不能脱机）。自主潮气量5ml/kg，自主呼吸（RR）1020次/分，分钟通气量（MV）48L/min（如过低表示病人不能自主获得足够过气量，过高表示病人有气促因表素存在，均不能脱机）。FiO250%时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg。咳嗽有力，能自主排痰。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。,拔管指征,1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。Fio25ml/kg;呼吸频率20次/分；5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅；6、下颌活动良好；7、未能较多残留物。,呼吸机治疗期间观察及护理,1. 中枢神经系统 神志、瞳孔、知觉、神经反射、运动功能。2. 皮肤变化：面色潮红、多汗、浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留；肤色苍白、四肢末端湿冷提示低血压、休克、代谢性酸中毒；口唇甲床青紫提示缺氧、末梢循环不良；颈静脉怒张提示中心静脉压升高或固定气管导管的系带过紧。3. 气道分泌物 包括量、颜色、性状、气味等。,呼吸机治疗期间观察及护理,4. 呼吸状况：有无自主呼吸、呼吸频率（节律）、吸入潮气量、每分通气量、气道压力、胸廓活动度、有无呼吸困难、有无人机对抗、有无呼吸音（是否对称），有无气道梗阻，胸片表现；血气， 呼末二氧化碳，血氧饱和度。5循环功能：血压、心率、心电图、末梢循环。6体温：体温升高，提示感染或湿化温度过高。 体温不升、皮肤苍白湿冷，提示可能为休克。,呼吸机治疗期间观察及护理,7. 肾功能：尿量、尿色、尿比重、血肌苷、血尿素氮、出入量对比。8胃肠功能：肠鸣音情况，有无腹胀、腹泻、反流。 9呼吸机工作状况，管道有无异常。,呼吸机及管道护理,1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。2、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。3、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。,呼吸机及管道护理,4、勤倒集水杯内集水。5、保持吸入气体温度在3235。6、每日更换湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。7、呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。,呼吸机及管道护理,8、保持呼吸机主机的清洁、干燥，每日进行擦拭消毒，且不在上面放任何物品。9、调整呼吸机机械臂时应先取下管道，调整后再重新放置，以免刺激病人及扯脱人工气道管。,呼吸机常见报警原因及处理,气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警人机对抗,电源报警,原因：主要为停电或电源插头脱落、电源掉闸。处理：应立即将呼吸机与病人断开并行人工通气支持，同时修复电源。,气源报警,原因主要为：1 压缩氧气或空气压力低。2 FiO2分析错误。处理：应立即将呼吸机与病人断开，给病人行人工通气支持，同时调整或更换气源，或校对FiO2分析仪。,高容量报警,1病人高热、疼痛、烦躁、缺氧等引起呼吸频率增快或潮气量增加；2呼吸机触发灵敏度、潮气量、支持频率、分钟通气量等设置不当。,低容量报警,呼吸机管道脱落、漏气。套囊破裂、充气不足或未充气。呼吸机辅助通气不足（潮气量、支持频率、触发灵敏度等设置不当）。自主呼吸减弱时。,高压报警,呼吸道分泌物增加；通气回路导管扭曲变形；胸肺顺应性减低；人机对抗；叹气通气时； 处理：无菌吸痰；调整导管位置，调整报警限；药物对症处理。,低压报警,呼吸机管道脱落或连接不紧密套囊充气不足或未充气呼吸机管道破裂套囊漏气 低压报警限设置不当病人吸气太强，吸气负压太大设置潮气量太小,人机对抗,控制呼吸下自主呼吸增强。 病人高热、抽搐、疼痛、体位不适或不合作。 病人出现心肺功能改变、缺氧加重。 气管插管过深。 人工气道固定不好或受牵拉刺激病人。 人工气道不畅（呼吸道分泌物潴留）。 人工气道漏气。,人机对抗,呼吸机同步性能差或触发灵敏度调节不当或失灵。 呼吸机参数设置不当（如VT太低或太高，Peak Flow太大或太小等）。 吸入氧浓度过高或过低（为气源故障或调解氧浓度不当）。窒息：自主呼吸停止或触发灵敏度调节不当。,保养和消毒,意义： 1、 延长使用寿命 2、 避免交叉感染 3、 提高抢救成功率主要对呼吸机气路系统进行消毒，对主机进行清洁拆卸 ： 1、拆卸前认真阅读说明书 不可盲目拆卸 2、动作不可粗暴 以免损坏管道和部