如何开放困难气道

,如何开放困难气道,肺通气,肺换气,组织换气,气体运输,细胞内氧代谢,O2,CO2,外呼吸,内呼吸,呼吸系统,什么是气道困难？,至今无统一的定义,喉镜(内窥镜),看不到喉头及周围组织 无法插管,气道困难,影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件,Difficult airway,先天性颅颌面畸形创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常颞下颌关节强直肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,其它的可能致气道困难因素,妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常,缺陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个精确、可预见、可重复的评估标准,无统一的预测手段,文献报道气道困难的发生率存在差异,1%3.5%,临床采用的诊断标准不一,喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明困难体征,气道困难,气道困难 在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和/或气管插管困难,1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义,气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败,面罩通气困难,面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上,认识气道困难的重要性与必要性,气道（airway,A）是急危重患者抢救过程中最优先处理的因素之一重要性 保障患者生命安全的能力必要性 确保呼吸支持的实施 减少缺氧导致继发性损伤,1984年Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级 极少会出现困难3级 可能无明显困难体征，会遭遇意想不到的插管困难4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在,预先识别可能出现插管困难的病例,Cormack 及Lehane分级,1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级,Mallampati试验, ,张口度,正常值=3厘米（二指） =6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管90度(从中立位到最大后仰位可达35度) 80度,易造成插管困难,颈部关节伸展度,经X片、CT和MRI检查来测量正常值 从C4到C1渐增C1-C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度,下颌骨长度,下颌骨长度9cm,易有插管困难,1,2,下颌骨舌骨间距,女性：26.415.4mm男性：33.821.4mm,British Journal Anaesthesia,1993:71:335-339,通常，插管困难易发生在长下颌骨舌骨间距者,MACOCHA 评分,患者自身因素Mallampati 评分III或IV 5分A睡眠呼吸暂停 2分C颈椎活动受限 1分O张口困难（3cm） 1分病理生理因素C昏迷 1分H严重低氧血症（80%） 1分 操作者因素A未接受正规训练的操作人员 1分评分从 0到12分 0=easy 12=difficult,De Jong,Am J Respir Crit Care Med,2013,187(8):832-9.,AUC 为 0.86敏感度 73%特异度 89%阴性预计值 98%阳性预计值 36%,紧急困难气道的处理流程,ABS流程 A：寻求帮助（Ask for help）B：呼吸通气（breathing）S:这个S包含三个含义。通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgical airway ）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。,气道困难的处理,气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败,暂停手术,考虑其它方法,手术方法,非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助,紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1次以上插管失败,紧急非手术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气不充分,ASA气道困难的处理原则,紧急气道建立技术,声门上技术经声门技术声门下技术,声门上技术,口咽通气管鼻咽通气管喉罩各种喉导管,口咽通气管,无创、方便能解决舌根后坠导致的通气障碍可进行口咽腔吸引呼吸患者自主呼吸能力上呼吸道廓清能力,传统法操作步骤,用举颏或手指交叉技术使病人张口用压舌板将舌向前推开放入口咽通气管此法适用于昏迷病人。缺点：诱发呕吐、误吸,口咽通气管的使用,喉罩,喉罩操作方法,简便快速、不影响心脏按压无需使用喉镜及肌松剂、不要求特别体位 气道保护，介于面罩和气管导管之间的 加强固定，注意通气是否有效及漏气情况观察意识、血压、脉搏监测两肺呼吸音、动脉血气,喉导管,斜面状开口,食管套囊,口咽部 套囊,新型咽喉导管,紧急气道建立技术,声门上技术经声门技术声门下技术,气管插管,急诊最常用通气效果确切可进行声门下吸引多种方式插管,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种喉镜,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,外部按压喉结方法,光索,经鼻盲探插管,I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997,可视喉镜,可视喉镜临床应用,经口气管插管操作,可视喉镜有助于特殊体位的紧急气管插管处理,纤维气管镜辅助插管 （Flexible Fiberoptic Intubation）,逆行气管插管中心静脉导引钢丝,1.环甲膜穿刺成功后置入导引钢丝,逆行气管插管中心静脉导引钢丝,2.经口腔引出导引钢丝,逆行气管插管中心静脉导引钢丝,3.将导引钢丝从气管导管侧孔引出并沿导丝送入气管导管,逆行气管插管,4.气管导管插入到位后经口腔拔除导引钢丝,注意事项,穿刺注意深度，避免损伤食管导丝尾端由助手或用血管钳夹住，同时操作者提起导丝头端保持一定张力以确保有效引导导管头端进入声门后，遇阻力后松血管钳，继续送导管导引钢丝末端进入气管拔除导引后充气囊,紧急气道建立技术,声门上技术经声门技术声门下技术,环甲膜穿刺术,简单的急救方法,1、 10-20ml注射器急救法(S2)用10-20ml注射器接一大针头刺入环甲膜后回抽，确认位置后，拔出注射器内芯，插入4.5-7.5气管导管，给套囊充气密封注射器，接上呼吸囊通气就可。2、 2ml注射器急救法(S2)经环甲膜插入大套管针或大针头，拔出针芯连接2ml注射器，回抽空气确认位置后，拔出注射器内芯，连接标准气管导管接头接上呼吸球囊快速通气。套管针和针头越大效果越好。3、3.5号气管导管接头直接连接急救法(S2)用3.5号以下导管接头直接和各种套管针或大针头相连接，然后直接通气。为了放在移位和方便通气操作，可以在导管接头和套管针之间连接输血管。当然，如果有防折、防扭曲的带钢丝的 紧急经气管通气套管，则效果更好。,经皮气管切开术（扩张型）,经皮气管切开术（旋切型）,步骤1：病人取仰卧位，颈部过伸。,步骤2：取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，做152cm水平切口。,步骤3：装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。,步骤4：用导丝推送器将导丝送入套管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。,步骤5：沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。,步骤6：合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前壁时