保险控费制度范文.doc

保险控费制度范文 保险控费制度按照龙口市社会保险服务中心控费工作要求，为严格控制居民医疗保险费用，根据我院工作实际，特制定本方案。 按照龙口市社会保险服务中心控费工作要求，为严格控制居民医疗保险费用，根据我院工作实际，特制定本方案。 一、成立控费组织，加强领导建立居民医疗保险控费领导小组，组长由院长担任，副组长由分管医保工作和分管医疗业务的副院长担任，成员由临床各科室负责人组成。 按照分组管理原则严格落实领导责任和人员职责，抓好我院居民医疗保险费用控制的日常管理工作。 建立居民医疗保险控费领导小组，组长由院长担任，副组长由分管医保工作和分管医疗业务的副院长担任，成员由临床各科室负责人组成。 按照分组管理原则严格落实领导责任和人员职责，抓好我院居民医疗保险费用控制的日常管理工作。 二、医疗费用控制主要措施（一）严格审核住院病人针对住院病人的住院标准，要求临床医生一定要准确掌握住院指征，固定每月10号为院内查房时间，由分管医保工作和医疗业务的副院长带队，对不严格按照住院标准收治住院病人的主管医生给予扣除奖励性绩效工资的惩罚，扣罚金额100-500元不等，从根源上杜绝小病大治门诊转住院的现象。 （二）严格控制住院费用根据总额预付资金测算合理的次均住院费用，住院病人人均医疗总费用控制在5000元以下，药品费用支出占总医疗费用比例应不高于60%，医技诊疗费用支出占总医疗费用（一）严格审核住院病人针对住院病人的住院标准，要求临床医生一定要准确掌握住院指征，固定每月10号为院内查房时间，由分管医保工作和医疗业务的副院长带队，对不严格按照住院标准收治住院病人的主管医生给予扣除奖励性绩效工资的惩罚，扣罚金额100-500元不等，从根源上杜绝小病大治门诊转住院的现象。 （二）严格控制住院费用根据总额预付资金测算合理的次均住院费用，住院病人人均医疗总费用控制在5000元以下，药品费用支出占总医疗费用比例应不高于60%，医技诊疗费用支出占总医疗费用比例不高于20%，医疗费用由收款室进行统计，每月全院医保控费例会时进行通报，对连续超标准的科室及临床医生给予重点督查，并给予扣除奖励性绩效工资的处罚。 （三）合理应用抗生素规范抗生素的使用，按照抗生素分级使用管理原则，严格抗生素应用规范，避免多联、大剂量、长时间应用抗生素，无相关职称的临床医生不得超范围用药，要求两联以上抗生素使用要经过科室主任及分管医疗业务院长批准。 按要求每月检查住院病历，对超范围用药，不合理用药给予通报批评，并扣除相应绩效工资。 （四）合理控制住院天数对治疗结束的病人要求及时办理出院，杜绝挂床住院，虚假住院。 由医保控费领导小组不定期对病人在床情况进行检查，连续两次检查不在床而又不能说明原因者，给予通报，仍不执行相关住院规定者，给予取消医保相关补偿。 （五）合理检查要求临床医生掌握辅助检查的适应症，合理检查。 对阳性率低于70%的病人检查结果进行严格审核，控制不合理检查的措施，对合理检查的基本原则进行培训。 强调必要性，明确诊断项目是否临床必需，分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。 应结合病人身体状况，选择合适的检查项目，保证经济性。 在满足必要性和安全性的前提下，尽可能选择比例不高于20%，医疗费用由收款室进行统计，每月全院医保控费例会时进行通报，对连续超标准的科室及临床医生给予重点督查，并给予扣除奖励性绩效工资的处罚。 （三）合理应用抗生素规范抗生素的使用，按照抗生素分级使用管理原则，严格抗生素应用规范，避免多联、大剂量、长时间应用抗生素，无相关职称的临床医生不得超范围用药，要求两联以上抗生素使用要经过科室主任及分管医疗业务院长批准。 按要求每月检查住院病历，对超范围用药，不合理用药给予通报批评，并扣除相应绩效工资。 （四）合理控制住院天数对治疗结束的病人要求及时办理出院，杜绝挂床住院，虚假住院。 由医保控费领导小组不定期对病人在床情况进行检查，连续两次检查不在床而又不能说明原因者，给予通报，仍不执行相关住院规定者，给予取消医保相关补偿。 （五）合理检查要求临床医生掌握辅助检查的适应症，合理检查。 对阳性率低于70%的病人检查结果进行严格审核，控制不合理检查的措施，对合理检查的基本原则进行培训。 强调必要性，明确诊断项目是否临床必需，分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。 应结合病人身体状况，选择合适的检查项目，保证经济性。 在满足必要性和安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查项目，杜绝重复检查，同时制定措施如下 1、加强监督管理。 利用检查费用占就诊病人的费用比例、检查费用占医疗收入的比例、检查项目的阳性率或阴性率等监测评价指标进行定期监测、检查与情况通报、反馈。 2、加强技术培训。 一方面加强对医生病历采集、物理诊断技术以及临床思维能力的培训，另一方面加强对临床辅助检查的操作方法、适应症、禁忌症、不良反应以及不同检查的相互关系等知识和技术培训，提高检查的质量和效果。 （六）严格控制门诊费用1.杜绝门诊大处方，严格执行龙口市居民医疗保险门诊费用补偿规范及门诊处方药量规定，每张处方不得超过5种药品。 普通疾病一次处方量为7日量；急诊处方不得超过3日量；慢性疾病不得超过15日量。 2.禁止医师分解处方，避免出现连号处方，严格审核，一经发现，给予相关责任人严肃处理。 （七）对入院的外伤病人进行严格审核外伤病人入院后，第一时间由值班医生进行调查并做详细记录，对车祸造成的外伤病人要求提供相关证件，并认真仔细核对，符合医保补偿标准的由主管医生签字方可进行补助。 对打架斗殴造成的外伤病人不给予医保补偿。 对弄虚作假的情况给予相关责任人严肃处理。 （八）严格把控药品监测费用低的检查项目，杜绝重复检查，同时制定措施如下 1、加强监督管理。 利用检查费用占就诊病人的费用比例、检查费用占医疗收入的比例、检查项目的阳性率或阴性率等监测评价指标进行定期监测、检查与情况通报、反馈。 2、加强技术培训。 一方面加强对医生病历采集、物理诊断技术以及临床思维能力的培训，另一方面加强对临床辅助检查的操作方法、适应症、禁忌症、不良反应以及不同检查的相互关系等知识和技术培训，提高检查的质量和效果。 （六）严格控制门诊费用1.杜绝门诊大处方，严格执行龙口市居民医疗保险门诊费用补偿规范及门诊处方药量规定，每张处方不得超过5种药品。 普通疾病一次处方量为7日量；急诊处方不得超过3日量；慢性疾病不得超过15日量。 2.禁止医师分解处方，避免出现连号处方，严格审核，一经发现，给予相关责任人严肃处理。 （七）对入院的外伤病人进行严格审核外伤病人入院后，第一时间由值班医生进行调查并做详细记录，对车祸造成的外伤病人要求提供相关证件，并认真仔细核对，符合医保补偿标准的由主管医生签字方可进行补助。 对打架斗殴造成的外伤病人不给予医保补偿。 对弄虚作假的情况给予相关责任人严肃处理。 （八）严格把控药品监测建立用药监测评价机制，对临床用药情况建立经常化的监测评价机制，评价的内容抗生素使用比例；针剂应用比例；次均处方费用；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数；并用2种抗菌素的病例数；用药、医嘱、收费相符率等反指标进行监测。 龙口市石良中心卫生院xx年6月15日附龙口市石良中心卫生院居民医疗保险控费领导小组建立用药监测评价机制，对临床用药情况建立经常化的监测评价机制，评价的内容抗生素使用比例；针剂应用比例；次均处方费用；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数；并用2种抗菌素的病例数；用药、医嘱、收费相符率等