心律失常诊治策略-王利宏

浙江省人民医院 心律失常的诊疗策略 王利宏 第2页 心律失常是临床最常见的心血管问题其又可能是潜在最凶险的致命杀手 A心律失常预后评估 2013年3月6日杭州市邵占维市长在全国两会期间因心脏病突发 经抢救无效 在京去世 享年57岁 心律失常分类 缓慢性心律失常快速性心律失常 第4页 病态窦房结综合症房室传导阻滞 室上性心律失常室性心律失常 第5页 心律失常分类 临床表现 血流动力学稳定的室性心律失常无症状轻微症状 如心悸 胸 咽喉 颈部不适感 血流动力学不稳定的室性心律失常 近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死 ACC AHA ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath 血流动力学不稳定的室性心律失常近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死 伴随症状胸痛乏力气急 室性心律失常分类 心电图 室早非持续性室速 30秒 又分 单形性室速 多形性室速持续性室速又分 单形性室速 多形性室速 束支折返型室速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤 ACC AHA ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath 第7页 心律失常的评估心电图 ILevelofEvidence A 心律失常QRS ST T QTc器质性心脏病心脏肥大 束支阻滞 心肌缺血电解质异常等情况先天性心电异常特征性心电图改变 长QT综合症 短QT综合症致心律失常性右室心肌病Brugada综合症 儿茶酚胺敏感性室速 Brugade综合症 心电图与动态心电图评估的其他信息与指标 心室晚电位T波电交替QT离散度心率变异心率震荡信号平均心电图 SAECG 第9页 波异常Q波T波异常J波 建议高危患者心脏电生理检查 不常见病因 心肌病 冠状动脉粥样硬化高危因素 老年 男性 高血脂 吸烟 高血压 糖尿病 遗传因素 高血压 遗传因素 感染 其他 冠状动脉粥样硬化 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性心肌瘢痕 原发性电活动和遗传性离子通道异常 急性的瘢块不稳定 破裂 出血 血栓 SCA的触发机制 短暂的缺血 血液动力学波动 神经心脏血管影响 环境因素 SCA的病因 瓣膜病或先心脏病等心脏扩大 HF 第11页 心律失常评估超声心动图 心脏结构与功能 EF下降与SCD 左室射血分数 LVEF 已成为评估SCA非常重要的独立危险因素LVEF 35 的患者发生SCA的危险性极高 左室射血分数 LVEF 已成为心律失常预后与治疗决策的重要依据 第14页 不同程度心衰的死亡原因 1MERIT HFStudyGroup EffectofMetoprololCR XLinchronicheartfailure MetoprololCR XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure MERIT HF LANCET 1999 353 2001 2007 NYHAII III级的患者的主要死因为SCA 而NYHAIV级的患者大多死于心衰 第15页 尽管给予理想的药物治疗 心衰患者的猝死率仍非常高1 2 3 4 1MERIT HFStudyGroup EffectofmetroprololCR XLinchronicheartfailure Lancet 1999 353 2001 2007 2CIBISInvestigationsandCommittees ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII CIBIS II Lancet 1999 353 9 13 3PackerM BristowMR CohnJN etal Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure U S CarvedilolHeartFailureStudyGroup NEnglJMed 1996 334 1349 1355 4TheRALEInvestigators Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure theRandomizedAldactoneEvaluationStudy RALES AmJCardiol 1997 78 902 心律失常冠脉造影检查 在致命性室性心律失常或猝死生还者冠脉造影能够确立或排除冠心病 冠脉CTA 第17页 血生化与基因检测 第18页 心脏MRI 第19页 心律失常心内膜心肌检 病因不明的心肌病 病因不明的严重VA 免疫或炎症性疾病 浸润性疾病 药物引起的心肌病 心脏占位性疾病 心律失常的血流动力学影响心律失常的心电学特征心功能状况病因与病理基础不完全在于早搏的数量 心律失常预后评价 心律失常的预后不仅仅是心律失常本身 而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基础疾病 B心律失常的治疗 心律失常药物治疗效果有限ICD是致命性心律失常的有效措施RFCA是根治心律失常的唯一手段 心律失常的治疗抉择 室性快速心律失常 窦律 室早 室速 室扑 室颤 ICD RFCA 心脏病 无 有 第25页 心律失常的药物治疗 通常认为有效的抗心律失常药 除外B阻滞剂 在随机的临床试验中并不能显示其抑制致命性心律失常的效果和预防心脏猝死作用 抗心律失常药物治疗B阻滞剂是唯一的一线治疗药物 只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔 索他洛尔可以抑制ICD后的房性和室性心律失常 但对心功能不全者应选用B阻滞剂或胺碘酮 ACC AHA ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath SCA成功复苏与时间的关系 第27页 ICD预防心脏猝死 第28页 ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 2Kuck etal Circulation 2000 102 748 754 3Connolly etal Circulation 2000 101 1247 1302 4MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 5BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 6Moss InvestorConferenceCall November27 2001 第29页 ICD治疗指南建议 I类 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 证据水平 A 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速 无论血流动力学是否稳定 证据水平 B 原因不明的晕厥 在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 证据水平 B 心肌梗死所致非持续室速 LVEF 40 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 证据水平 B ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythm 第30页 ICD治疗指南建议 IIa类 心室功能正常或接近正常的持续性室速 证据水平 C 服用 受体阻滞剂期间发生晕厥和 或 室速的长QT综合征 证据水平 B 有晕厥史的Brugada综合征患者 证据水平 C 有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者 证据水平 C 儿茶酚胺敏感性室速 服用 受体阻滞剂后仍出现晕厥和 或室速 证据水平 C ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythm 第31页 ICD治疗指南建议 III类 即使符合上述I IIa和IIb类适应证 但预期寿命短于1年 证据水平 C 无休止的室速或室颤 证据水平 C 没有条件行心脏移植或CRT D治疗 药物难以控制的NYHA心功能IV级的心力衰竭患者 证据水平 C 存在明显的精神疾病 可能被器械植入术加重 或是不能进行系统的随访 证据水平 C 原因不明的晕厥 既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者 证据水平 C 合并WPW综合征的房性心律失常 右室或左室流出道室速 特发性室速 或无器质性心脏病的分支相关性室速 经手术或导管消融可治愈者 证据水平 C 没有器质性心脏病 由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常 如电解质紊乱 药物或创伤 证据水平 B ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythm 第32页 心脏猝死的一级预防 第33页 MI后低EF患者ICD一级预防MADITII研究的8年随访 第34页 ICD一级预防建议 I类 心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死40天以上 NYHA心功能II或III级 证据水平 A NYHA心功能II或III级 LVEF 35 的非缺血性心肌病患者 证据水平 B 心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死40天以上 NYHA心功能I级 证据水平 A ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythm 第35页 ICD一级预防建议 IIa类 原因不明的晕厥 伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病 证据水平 C 肥厚型心肌病 有一项以上主要SCD危险因素 证据水平 C 致心律失常性右室发育不良 心肌病 有一项以上主要SCD危险因素 证据水平 C 在院外等待心脏移植的患者 证据水平 C 心脏结节病 巨细胞性心肌炎或Chagas病 证据水平 C ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythm 第36页 ICD一级预防建议 IIb类 非缺血性扩张型心肌病 LVEF 35 NYHA心功能I级 证据水平 C 有SCD危险因素的长QT综合征患者 证据水平 B 有晕厥和严重器质性心脏病 侵入性和非侵入性检查不能明确原因 证据水平 C 有猝死史的家族性心肌病患者 证据水平 C 左室致密化不全患者 证据水平 C ACC AHA HRS2008GuidelinesforDevice BasedTherapyofCardiacRhythm 第37页 ICD一级预防已成为治疗规范 对于SCD高危患者 第38页 经导管射频消融术治疗心律失常RadiofrequencyCatheterAblation 室上性心律失常 阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动房性心动过速房性早搏室性心律失常 室性早搏室性心律失常室颤 第39页 室性心律失常的消融治疗 I类建议 1 其它方面低SCD风险 持续性单形性室速药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗 2 束支折返性室速 3 已置入ICD的患者 室速频发而导致ICD频繁放电 当通过程控ICD参数和或辅以药物治疗无效或不愿接受长程药物治疗者 4 WPW综合症心脏骤停复苏后考虑房颤经旁路快速下传诱发的室颤 ACC AHA ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath 第40页 特发性室速 第41页 室性心律失常的消融治疗 IIa类建议 1 其它方面低SCD风险 有症状的非持续性单形性室速 药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗 2 其它方面低SCD风险 症状频繁的单形为主的室早 药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗 3 WPW综合症旁路不应期 240mS者 ACC AHA ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath 第42页 室性心律失常的消融治疗 IIb类建议 1 始终由相同形态室早引起的室性心律失常可考虑消融 2 可考虑消融无症状性室早 避免和治疗频发室早引起的心动过速心肌病 ACC AHA ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath 临床及预后意义 正常心脏的频发室早曾被认为是 良性的 越来越多的研究发现 正常心脏的频发室早 并非完全是良性的 均为无器质性心脏病的右室流出道或左室流出道早搏患者平均随访5 6年 Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction 入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者 10VPBs 小时随访5年 Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction 1000VPBs 24hours 24例