心绞痛的诊疗与药物治疗技巧.doc

心绞痛的诊疗与药物治疗技巧心绞痛是冠心病最常见的一种临床类型。它的发生是由于心肌的需氧与冠状动脉的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致。心绞痛可根据病理生理、临床表现的不同特点而分为不同的临床类型。目的是便于理解其主要的临床特点，更好地指导治疗和判断预后。第一节 心绞痛的分型在心绞痛的分型方面，目前仍主要采用WHO的心绞痛分型和Braunwald心绞痛分型二种。WHO将心绞痛分为两型：（1）、劳力型心绞痛；（2）、自发型心绞痛。其中劳力型心绞痛又分为初发劳力型心绞痛（病程在一个月内）、稳定劳力型心绞痛（病程稳定在一个月以上）、恶化劳力型心绞痛（稳定劳力型心绞痛基础上病情突然加重）三型。而自发型心绞痛根据发作时ST段压低还是抬高分为单纯自发型心绞痛（ST段压低）和变异型心绞痛（ST段抬高）。Braunwald心绞痛分型：（1）、稳定性心绞痛；（2）、不稳定性心绞痛。其中稳定性心绞痛即指稳定性劳力型心绞痛，不稳定性心绞痛则包括除稳定性劳力型心绞痛以外的所有类型，实际上是一组临床心绞痛综合征，包括：（1）、恶化型劳力型：（2）、初发劳力型（一个月之内），轻微劳力即可诱发；（3）、休息时（自发型）心绞痛，也可因轻微劳力诱发；（4）、梗死后心绞痛等。变异型心绞痛虽可归为不稳定性心绞痛的范畴，但因其发病学及临床上的显著特点，Braunwald将其另辟讨论。另外，1985年Maseri提出混合型心绞痛这一概念。是指在具有一定劳力阈值的劳力型心绞痛患者，如在静息时或应能很好地耐受的劳力水平下也发生心绞痛时，可称为混合型心绞痛。属于不稳定性心绞痛的范畴。卧位型心绞痛因其发作系由心肌耗氧增加促发，应属于劳力型心绞痛的范畴。第二节 稳定性心绞痛稳定性心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力型心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以上。心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌缺血引起的疼痛表现，而是包括心肌缺血引起的诸多其他不适症状，如极度疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。一、 稳定性心绞痛的病理生理对于正常心脏，心肌的需氧与冠状动脉的供氧始终保持动态平衡状态。在冠状动脉病变的基础上，上述的需氧与供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧，导致心绞痛发作。二、 临床表现【定劳力型心绞痛的发作特点】1.诱因 劳力最为常见，如走路快、上楼、爬坡、顶风骑车等，亦可为情绪激动或精神打击所诱发。2.性质 钳夹样、收缩样、挤榨样，烧灼感、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等等。常伴有焦虑和濒死感。有些患者的感觉很难用言语说清楚；如轻度压迫样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状有呼吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝儿）。老年患者尤其多见。不正常的劳力性呼吸困难可能是冠心病的一种早期症状，即使在还没有心绞痛症状或显现心肌缺血的证据的时候。3.部位 通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头般大小。也可仅位于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射较常见：可放射至左臂内侧，右臂、双臂的外侧面，腕部或手指。反射至下颌以上及上腹部以下者较少见。4.持续时间 多为35min，短者可为30S，长者可达20min .心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分钟达高峰。心绞痛很少在数秒钟其程度即达高峰。5.缓解方式 休息（静止）或含化硝酸甘油。后者常为有用的诊断工具，尽管食道疾病或其他引起胸痛的在病症有时亦可通过含化硝酸甘油而缓解。硝酸甘油对劳力型或自发型心绞痛均有良好的疗效，其特点为：（1）.缓解心绞痛的作用是迅速的，一般在35min之内或更短；（2.）缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的；（3）口含硝酸甘油可预防心绞痛的发作，并能增加心绞痛患者的运动耐量。对于一些冠状动脉固定性狭窄90的患者，若自发性心绞痛发作时伴有血压明显升高，这种心绞痛的持续时间往往较长，硝酸甘油的缓解作用较差，常需含硝苯地平粉使血压迅速下降才能使心绞痛得以缓解。一般而言，有动力性阻塞因素参与的心绞痛对硝酸甘油的反应均较好，没有动力性阻塞因素参与的心绞痛对硝酸甘油的反应取决于冠状动脉机械性阻塞的严重程度，阻塞程度越重则硝酸甘油的疗效越差，因此硝酸甘油能否迅速缓解心绞痛可作为粗略判断血管固定性狭窄程度的指标。含化硝酸甘油后510min后胸痛仍不缓解者，常提示：（1）胸痛不是心肌缺血所致；（2）心肌缺血严重。心绞痛患者发作时喜静止、坐位及停止步行是其一特点。某些患者在步行中出现心绞痛，但继续行走心绞痛反而缓解，被称为“走过心绞痛”。关于这种心绞痛的发生机制有有两种可能：其一可能与血管痉挛和收缩因素有关；其二代谢产物扩张侧支循环血管使缺血区血流增多，多见于有严重冠状动脉固定性狭窄伴有良好的侧支循环的患者。也有学者认为，这是一种缺血欲适应现象。症状典型者，根据临床病史即刻诊断，可避免浪费不必要的检查费用。稳定劳力型心绞痛的典型描述为“走路快或上楼时出现胸骨后压榨样疼痛，需停止活动，休息或含化硝酸甘油数分钟或很快缓解“。【非心绞痛的胸痛特点】1. 短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛；2. 胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛的位置；3. 疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时；4. 胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关；5. 胸痛症状可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转；6. 口含硝酸甘油在10min以后才见缓解的发作。【胸痛的鉴别诊断】许多疾病可导致心绞痛类似症状，需加以鉴别：1.食管疾病 有痛性食管疾病，常见者以食管反流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛等），这些急病可刺激心绞痛发生，亦可与心绞痛并存。经典的食管痛特点是“烧心”，与体位改变及用餐有关。食管痉挛可引起胸骨后持续行疼痛。2.胆绞痛 慢性胆囊炎或胆石症患者可由于胆囊或胆管的阻塞致胆囊压力增高而产生胆绞痛，疼痛多表现为在腹，局部可有压痛，担但亦可表现在上腹部或心前区。疼痛持续时间多在24小时之间，常伴有恶心，呕吐，严重者可伴有巩膜黄染，发热，白细胞增高。期望病史中常有消化不良，胀气和厌由的情况。腹部B超可明确诊断。3.颈、胸脊神经根病变 所有累及颈，胸脊神经根的疾病均可引起胸痛，其部位和反射范围与心绞痛相似，疼痛的发生常与颈部和脊髓的动作，平卧或提重物有关，有时可伴有感觉缺失。此类疾病有椎间盘病变，颈椎病和胸廓出口综合症等。4.胸壁神经、软组织来源的疾病 包括扭伤，肋间神经炎和肋软骨炎等。其胸痛的共同特点是：（1疼痛固定于病变局部，并有明显的压痛；（2胸廓运动，如深呼吸，咳嗽和举臂，可使疼痛加重。5.肺动脉高压性疼痛 疼痛可发生在所有能引起肺动脉高压疾病的情况下，如二尖瓣狭窄，存在左向右分流的艾森曼格综合征，原发性肺动脉高压，肺动脉栓塞和由于慢性肺部疾病所致的肺源性心脏病。胸痛的产生与肺动脉压的高低无关，也不是由于肺动脉扩张所致，主要是与右室肥厚使心肌需氧量增加而产生心肌相对供血不足有关。这种胸痛也多发生在活动时，常伴有气短，头晕和晕厥症状。物理检查可发现胸骨旁抬举性搏动，第二心音亢进以及心电图显示右心室肥厚的特点。6.急性心肌梗死 胸痛时间常30min，心电图及心肌酶学检查有利于鉴别诊断。7.肺栓塞 主要症状为呼吸困难，但也可伴有伴有胸痛。胸膜痛可能提示肺梗塞。吸气时胸痛加重、可闻及胸膜摩擦音等特点可与心绞痛鉴别。8.急性心包炎 很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而，心包炎多发于年轻的患者，可闻及心包摩擦音，胸痛常突然发生，程度较重，持续时间较长，咳嗽，吞咽及吸气可加重胸痛可与心绞痛鉴别。坐位及往前靠可减轻胸痛，心电图上ST段改变较广泛。有些心包疾病的患者仅主诉一种说不清的不适，而无其他胸膜、心包炎症的特异症状，且与劳力无关。肝充血可能使临床病史复杂化。【稳定劳力型心绞痛的分级】1972年，加拿大心血管病学会对劳力型心绞痛制定了分级标准，加拿大分级类似于纽约心功能分级：1级，一般在日常活动不引起心绞痛；2级，日常体力活动稍受限制；3级，日常体力活动明显受限；4级，轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。三、检查【心电图】1.静态心电图 近一半稳定性心绞痛者ECG正常，静态ECG正常者也可能有严重心绞痛2.运动心电图（心电图运动试验【核素检查】1.运动心肌灌注显像2.药物同位素负荷试验【超声心电图】1.运动超声心电图 二维超声心电图（UCG）通过测定有无缺血时整体或节段性左室功能状态，对评价CAD患者有价值。还可确定左室肥厚及伴随的瓣膜病。运动UCG，是让患者运动后立即作UCG检查，来发现因缺血而诱发的节段性室壁运动异常。尽管不能在运动高峰时采集图像，但因为缺血所诱发的室壁运动异常并不会在停止运动后很快恢复，因此并不影响超声检查。2.药物负荷UCG四、 及左心室造影五、 稳定性心绞痛的治疗1.确定并治疗诱发因素 如缺血、未控制的高血压、甲亢、心动过速、未控制的充血性心衰及合并瓣膜性心脏病；2.开始治疗危险因素，适当的运动及改善生活方式；3.开始阿司匹林治疗，并舌下含化硝酸甘油，后者用于消除症状及并可作为预防性用药（如在运动前含化，可增加运动耐量）；4.许多患者，仅舌下含硝酸甘油即可控制缺血，但当每周发作多于二或三次时，应加用B阻滞剂或钙拮抗剂并不完全取决于心绞痛发作的频率及严重性。有高血压或有陈旧性心梗史者，可加用两药之一（即使心绞痛发作并不频繁）。5.若心绞痛症状未得到控制，可加用一种长效硝酸盐制剂，以使剂量呈不对称性而防止硝酸盐耐受。【一般处理】1. 戒烟，不提倡过量饮酒；2. 控制伴随的危险因素，如高血压病，糖尿病等；3. 合理膳宿，控制过于油腻的食物的摄入；4. 缓解生活及工作中的压力；5. 适当运动，不宜过劳；6. 帮助患者认清病情，提高患者改变生活方式及服药的顺应性。【常用改善心绞痛预后的药物简介】1.抗血小板药 常用药有阿司匹林及氯吡格雷（波立维）。最新和最强的抗血小板药为GP IIb/IIIa受体拮抗剂。阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成，降低血小板聚集而发挥抗血小板作用。大规模临床试验：阿司匹林在冠心病的一级及二级预防中，均可降低心肌梗死及死亡的发生率。常用剂量为75325mg/d。波立维通过抑制血小板聚集的ADP途径而发挥抗血小板作用。于阿司匹林合用，有协同抗血小板作用。用法300mg冲击一次，以后75g/d。对阿司匹林过敏或抵抗者可单用波立维。IIb/IIIa受体拮抗剂，通过抑制血小板聚集的最后通路而发挥抗血小板作用。是最强抗血小板制剂。目前尚未将其口服制剂常规用于临床。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 临床试验证实，ACEI可改善高血压、左心功能衰竭、陈旧性心梗伴左心功能衰竭、糖尿病患者的预后（心脏事件发生率降低）。因此，该药亦可有效地用于稳定性心绞痛合并以上病症的患者，以改善预后。3.降脂药 多项大规模临床试验证明：他汀类降脂药用于冠心病的一级及二级预防可显著降低急性心梗及死亡等心脏事件的发生率。【慢性稳定性心绞痛的用药选择】1.一般原则 控制劳力型心绞痛症状的主要治疗原则，应是降低心肌耗氧量和增加心肌供血。（1） 降低心肌耗氧量：B受体阻滞剂通过减慢心率。减弱心肌收缩力和降低血压而起到明显降低心肌耗氧量的作用，是劳力型心绞痛患者的首选药物。服用B受体阻滞剂使白天安静时的心率降至60次/分左右较为稳妥，如果心绞痛频繁发作，活动耐量很低，还可将静息心率降至50次/分左右，最大限度地减少心绞痛的发作次数。（2） 增加缺血心肌的供血：临床上常用的硝酸盐类药物和钙拮抗剂都是通过其扩张冠状动脉的作用，增加缺血区的血液供应。硝酸盐类药物和钙拮抗剂在抗心绞痛作用上的差别是前者主要扩张静脉系统，较少回心血流量，降低心肌前负荷，使心肌耗氧量减少。后者则主要扩张动脉系统，降低血压和心脏后负荷而减少心肌耗氧量。所以从理论上讲硝酸盐类药物与钙拮抗剂合用在抗心绞痛的治疗上有协同作用。2. B受体阻滞剂和钙拮抗剂选择注意事项 稳定性心绞痛的发作主要与心肌耗氧量上升有关，B受体阻滞剂为首选药物。尽管钙拮抗剂同样有效（但有潜在负性肌力作用）。作为初始治疗的药物，选择上应注意以下几点：（1） 有哮喘及/或阻塞性肺病时，应首选钙拮抗剂，B受体阻滞剂应为禁忌；（2） 病窦综合征，窦缓及明显房室传导阻滞时，首选二氢吡啶类钙拮抗剂（如心痛定等）；（3） 变异型心绞痛时，首选钙拮抗剂，B受体阻滞剂可能加重该型心绞痛；（4） 伴有周围动脉（有明显症状者）病症时首选钙拮抗剂，而B受体阻滞剂可能导致周围动脉收缩；（5） 抑郁性病症、性功能障碍、夜梦、疲乏者应避免使用B受体阻滞剂；（6） 中重度左心功能衰竭者用B受体阻滞剂或钙拮抗剂应慎重；（7） 不稳定性心绞痛者不应一开始就单独应用心痛定。初始治疗应用硝酸盐和B受体阻滞剂，以避免因单用心痛定加B受体阻滞剂可能有效；（8） 伴高血压心绞痛者用B受体阻滞剂和钙拮抗剂都可取，因两类药物均有降血压作用；（9） 动态心电图所检查到的心肌缺血两类药物均有效，联合应用更佳；（10） B受体阻滞剂可作为劳力型心绞痛首选，而钙拮抗剂应作为自发性心绞痛首选。3.联合治疗 联合治疗的优点是各自的不良反应可相互抵消，如血管扩张剂反射性增加心率的作用可被B受体阻滞剂所抑制，后者使血管张力和心脏容量增加的不良反应可被血管扩张剂化解。对于稳定性劳力型心绞痛患者，医生习惯使用长效药物，减少患者的服药次数，增加患者的依从性。然而对于不稳定性劳力型心绞痛，如初发劳力型和恶化劳力型心绞痛，短效药物的作用明显优于长效药物，尤其是长效硝酸盐类药物，易产生耐药性使其作用大打折扣。B受体阻滞剂。钙拮抗剂联用时应考虑如下几点：（1） 加用B受体阻滞剂可加强心痛定及其他二氢吡啶类钙拮抗剂的疗效；（2） 当患者为中重度心功能衰竭、房室传导障碍、窦缓时应避免两者合用或谨慎地开始应用。当患者为房室传导障碍时，合理的用药为：长效心痛定加B受体阻滞剂。钙拮抗剂的负性肌力作用在与小剂量B受体阻滞剂合用时没有问题，但与大剂量B受体阻滞剂合用时其负性肌力作用可变得很明显。用高剂量B受体阻滞剂时应选用心痛定及尼卡地平配伍，但仍应小心应用；（3） 心痛定与长效硝酸盐联用（不用B受体阻滞剂）不是一种理想的联用方式，因两者均扩张血管（引起反射性心率增快）。【稳定性心绞痛用药的最新观点】1. 可改善预后（减少AMI或死亡率）的药物（1） 有效的药物：1） 小剂量（如75mg/d）阿司匹林（ASA）。有禁忌证（如活动性胃肠出血，阿司匹林过敏或不能耐受ASA）者除外；2） 他汀类降脂药，适用于所有冠心病患者；3） ACEI适用于伴有高血压、心力衰竭、左心功能衰竭、陈旧性心肌梗死伴左心室功能衰竭或糖尿病的患者；4） B受体阻滞剂，适用于心急梗死后或伴心力衰竭的患者。（2） 倾向于有效的药物：1） ACEI，用于所有心绞痛及确定为冠心病的患者；2） 氯吡格雷替代阿司匹林，用于不能服用ASA（如ASA过敏）者；3） 大剂量他汀类药物，用于高危冠心病患者（年心血管死亡率2）。2. 用于控制症状的药物 （1）有效的药物1）短效硝酸甘油用于发作时缓解症状或某些状况下的预防性用药，并指导患者如何用药； 2）用B受体阻滞剂，逐渐加至足量，确保24h有效控制症状；3）不能耐受B受体阻滞剂时，可考虑单用钙拮抗剂或长效硝酸酯类；4）若单用B受体阻滞剂尚不能有效控制症状，可考虑加用一种二氢吡啶类钙拮抗剂。（2）倾向有效的药物：1）不能耐受B受体阻滞剂者，可试用窦房结抑制剂（国内尚未上市）； 2）若钙拮抗剂或联合治疗（钙拮抗剂加B受体阻滞剂）无效时，可试用长效硝酸酯类替代钙拮抗剂。 【冠状动脉血运重建治疗】 目前有两种冠脉血运重建的方式：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（俗称搭桥术，CABG）。冠脉血运重建指征为：1. 药物治疗不满意；2. 无创检查显示大面积心肌缺血；3. 成功率高，手术并发症及死亡率在可以接受的范围内；4. 患者要求接受介入治疗，并被告知该手术可能存在的风险。第三节 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛是介于急性心肌梗死和稳定性心绞痛之间的一组心绞痛综合征。除了急性心肌梗塞所具备的明确心电图及心肌酶学变化外，以下三者（一种或多种）可称为不稳定性心绞痛；1.恶化为劳累性；2.初发劳力（1个月之内），轻微劳力即可诱发；3.休息时（自发型）心绞痛，也可轻微劳力诱发。某些不稳定性心绞痛的发作可有明确的促发因素：贫血、感染、甲亢及心律失常等。由这些因素诱发的心绞痛称为继发性心绞痛。 变异型心绞痛也在休息时发作，可归为不稳定性心绞痛的范畴。 不稳定性心绞痛病理生理学大多数不稳定性心绞痛患者有严重的冠状动脉病变，缺血发作可由耗氧量增加及（或）供氧量降低促发。自发型心绞痛可由暂时性血管收缩及（或）血小板血栓使管腔变窄造成心肌血供减少而促发。血压增高及（或）心动过速导致心肌需氧增加亦可促发不稳定性心绞痛发作。 监测风险，不稳定性心绞痛患者冠状窦氧饱和度下降（代表冠状动脉血流降低），随后ST段压低，伴之胸部不适出现。再随后可能血压增高和心率增快。说明不稳定性心绞痛多由氧供减少促发。严重冠状动脉狭窄的患者轻微氧供减少及少量氧耗增加即可诱发心绞痛。这可解释在低冠状动脉储备的患者，清晨易发生严重心绞痛。 证据表明：不稳定性心绞痛的发生可由近期冠状动脉病变迅速进展（如脂质浸润或滋养血管破裂）而引起。但更重要的因素为：1.血小板聚集；2.血栓形成；3.冠状动脉收缩引起。发病机理与AMI相似。 二、临床表现【症状】胸痛性质与稳定性心绞痛相似，但程度更严重、频度增加，持续时间更长，更轻微活动即可诱发，可休息时发作。向新的部位放射。伴随新的症状，如恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等，休息或含化硝酸甘油可能只暂时缓解或部分缓解心绞痛。【体格检查】可有暂时性第3、4心音。缺血发作时或发作后可闻及心尖区收缩期杂音（由二尖瓣反流所致）。这些体征并无特异性，因为稳定性心绞痛及急性心肌梗死者亦可发生。【心电图】暂时性ST段改变（压低或抬高）及/或T波倒置常见。动态ST-T改变（症状消失时至少部分恢复）是不良预后（如急性心肌梗塞或死亡）的重要标志。不稳定性心绞痛心电图可出现暂时性U波倒置。前侧导联ST-T改变代表前降支病变，是病危的表现。如果有以前ECG作比较，不正常ECG改变诊断的准确性可以提高。通常，这些ECG改变可随症状解除而完全或部分恢复，若这些变化持续12h以上则可能已发生非Q波心肌梗死。【动态ECG监测】可发现无痛性心肌缺血。还可监测到自发型心绞痛。【冠状动脉造影所见】与病史长短有关，若患者以往有很长时间（数年）稳定性心绞痛病史，则冠状动脉造影常显示多支血管病变。若心绞痛为初发或病程较短，则冠状动脉常为单支病变。一般来说，不稳定性心绞痛患者中，三支病变者占40，双支占20，左主干者占20，单支者占10，无明显病变者占10。冠状动脉“正常”者，可能代表真的正常，也可能代表存在冠状动脉痉挛或微血管病变。这类患者通常预后较好。不稳定性心绞痛者，冠造常可显示“不稳定性心绞痛”影像，如龛影。病变表面不规则、尖角样或充盈缺损等。为斑块破裂及（或）血栓形成之影像。【病理所见】尸检中，约70%不稳定性心绞痛者可见复杂斑块表面血栓形成。血栓常为富含白细胞及血小板的“白色血栓”。【运动试验】不稳定期不宜行运动试验，病情稳定后可行。其意义与稳定性心绞痛者相似。三、鉴别诊断见稳定性心绞痛。四、不稳定性心绞痛治疗【一般处理】1. 对疑诊不稳定性心绞痛者，应迅速作相关检查予以评估，并尽早开始抗缺血治疗；2. 临床确认为不稳定性心绞痛者，绝大多数应住院治疗；3. 卧床休息、吸氧、镇静治疗；4. 积极治疗加重心肌耗氧的因素，如感染、发热、甲亢、心动过速、心功能衰竭恶化等。纠正贫血；5. 持续心电监护。作心肌酶（TNT 或CK-MB等）检查以排除心肌梗塞。【药物治疗】1、抗血小板和抗凝血酶治疗（1） 抗血小板药物：近些年来在探讨抑制血小板粘附方面进展不大，主要集中在竞争性拮抗vEF受体的药物研究上。而进展最快的是研究抑制血小板聚集的药物。抑制血小板聚集环节有多种，概括起来有花生四烯酸系统，ADP系统，环核苷酸系统和受体拮抗系统等。1） 环氧化酶抑制剂：阿司匹林又名乙酰水杨酸，其主要作用机制是使血小板内环氧化酶的活性乙酰化，使环氧化酶失活，从而抑制血栓烷A2（TXA2）生成，后者是血小板聚集强诱导剂。阿司匹林的这种抑制作用是持久不可逆的，一次用药其抑制作用可持续近7天，直到骨髓巨核细胞产生新的血小板才能重新合成TXA2。但由于更新10的血小板即可使血小板功能低下的状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。关于阿司匹林使用剂量问题，目前已有较为一致的看法：a.冠心病患者作为长期预防性用药阿司匹林宜采用小剂量50150mg/d；b.小剂量阿司匹林的优点除可减少不良反应外，更重要的是能最大程度地保持血管壁合成PGI2的能力而增加抗栓效果，但缺点是延迟达到抑制TXA2生成的稳定状态，因此对于已有明确血栓形成倾向的患者如ACS，应先给予较大剂量（300mg/d），以便迅速抑制血小板激活状态，35天后可考虑改用小剂量维持治疗；c.冠心病患者服用阿司匹林的最高剂量应在300mg/d 左右，超过此剂量并不增加临床抗栓疗效，反而明显增加其副作用。而最低剂量在临床抗栓方面仍然有效。阿司匹林最常见的副作用是对胃肠道的刺激作用，患者感到上腹部不适，剂量愈大，反应愈强。少数患者可发生消化道出血，故对患有上消化道活动性溃疡的患者是禁忌的。个别患者还可产生过敏反应如出现荨麻疹、血管神经性水肿和皮炎等。阿司匹林在临床上用于预防血栓形成已取得良好的疗效。在心肌梗塞一级预防、二级预防不稳定性心绞痛的多中心、随机、双盲研究中均已证实阿司匹林可明显降低心肌梗塞或再梗死发生率，有效降低总死亡率。因此阿司匹林已作为冠心病患者的常规用药。2） ADP受体拮抗剂：噻氯匹定又名抵克力得，主要抑制由ADP诱发的血小板聚集，对胶原、凝血酶、花生四烯酸和肾上腺素等诱导的血小板聚集亦有抑制作用，但强弱不一。由于该药较氯吡格雷起效慢且副作用大目前已被氯吡格雷所取代。氯吡格雷是近年来合成的新一代不可逆ADP受体拮抗剂，化学结构予噻氯匹定属于同一类。该药通过抑制ADP与其血小板受体的结合，防止ADP介导的GPII/IIIa受体活化和继发纤维蛋白原与GPII/IIIa受体的结合。目前一些临床试验研究显示氯吡格雷比阿司匹林抑制血小板聚集的能力更强，耐受性更好，而且副作用更低，特别是颅内出血发生率明显低于阿司匹林，该药也不会引起噻氯匹定可能发生的中性粒细胞和血小板减少的副作用，已成为噻氯匹定的替代药物。氯吡格雷口服后迅速吸收，单剂口服75mg后2小时血小板聚集即受抑制，每日口服1次在37天后即达到稳定状态。对于ACS的患者，可采用负荷剂量的方法，首剂口服300mg，2小时可达作用的平台期（相当于口服75mg/d,37天的稳定的血小板抑制水平），此后每日75mg维持。CURE和CRED()试验均显示阿司匹林联合氯吡格雷与单纯阿司匹林相比可明显降低非ST段抬高ACS患者和冠心病介入治疗患者的心脏事件发生率。根据这两个研究结果2002年美国和欧洲的指南中建议对于非ST段抬高ACS患者不论是否作介入治疗，阿司匹林加氯吡格雷均为常规治疗，至少联合应用1个月（I类适应证），亦可联合应用912个月（II类适应证），对于置入药物支架的患者这种联合治疗应更长。SIURIUS研究中阿司匹林加氯吡格雷至少联用3个月，TAXUS试验红肿上述联合治疗至少6个月。3） 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：IIb/IIIa受体拮抗剂是近年来研究较多，由于该药阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GPIIb/IIIa受体的结合，而被认为是现今最强的抗血小板聚集的药物。该药依据其化学结构的不同可分为3类。阿昔单抗，该药为GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据IIb/IIIa受体的位置而阻断血小板聚集反应。整合素是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。替若非班为肽衍生物，其药理性质与Eptifibatide相似。以上三种GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉制剂主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊PCI可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。1） 环核苷酸系统：双莫达密又名潘生丁，潘生丁抑制血小板功能的机制主要有三方面：1.抑制CGMP特异的磷酸二酯酶活性，使CGMP水平增高；2.抑制血管内皮细胞和红细胞对腺苷的摄取，增高血浆腺苷浓度，后者可通过激活腺苷酸环化酶，使血小板内CGMP含量增加而抑制血小板聚集；3.增强内源性PGI2活性，潘生丁口服迅速被吸收，2小时血药浓度达高峰，其血浆半衰期为23小时，故需每天口服34次，由于其抑制血小板功能作用的强弱与其剂量大小密切相关，口服剂量400 mg/d以上，临床有明显的抗血小板聚集的作用，但低于此剂量，其抗血小板聚集的作用不强，此时多与阿司匹林合用。两者合用有协同作用。由于应用较大剂量潘生丁可产生心肌盗血现象对冠心病患者不利，临床使用剂量很少达到400mg/d，故该药一般不作为一线抗血小板药。潘生丁的主要副作用有头痛、眩晕、胃肠道症状，停药后很快消失。西洛他唑：又名培达，是近些年来新合成的抗血小板药物，产于日本，主要通过选择性阻断磷酸二酯酶III而增加血小板内的CGMP的浓度，因而抑制血小板聚集，同时该药也显示有血管扩张作用，可作为噻氯匹定的替代药物。西洛他唑口服吸收迅速，口服后34小时达峰值，血浆半衰期为2.2小时，口服剂量100mgBid 以上上述剂量服用不会产生积蓄作用，该药的主要副作用为头痛、心悸、水肿和一些消化道不适症状等。2)抗凝血酶治疗：肝素的主要抗凝作用依赖于抗凝血酶III，当该物质水平降低时肝素的作用随之减弱。近年来低分子肝素的第X因子，使其灭活，作用强度是普通肝素的24倍，由于阻断活化的第X因子较阻断凝血酶在抗血栓方面更有效，故更推崇使用低分子肝素替代普通肝素。已有证据表明低分子肝素皮下注射与普通肝素静脉滴注比较在降低UA患者的心脏事件方面有更优或相同的疗效，故可采用低分子肝素替代普通肝素。目前已有一些临床试验显示这种替代也适合于AMI患者。从理论上讲，LMWH与水蛭素类药物相结合是最强的抗凝血酶治疗的组合。二、其他药物治疗（1） 硝酸酯类药物：临床上常用的硝酸酯类药物为硝酸甘油，硝酸异山梨酯（消心痛）和5单硝酸异山梨酯。硝酸甘油分为片剂和针剂，前者主要用于心绞痛发作时含服，后者主要用于预防心绞痛发作。ST段抬高AMI，硝酸甘油静脉滴注不作为常规治疗，主要用于那些持续性严重胸痛伴有高血压和反复缺血发作的患者，下壁心肌梗死特别是合并右室梗死班低血压时硝酸甘油静脉滴注是禁忌的，对于非ST段抬高ACS硝酸甘油静脉滴注可作为常规治疗，除个别合并低血压或心源性休克外，硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在1030ug/min之间，最大剂量不超过80100 ug/min。持续静注2448小时即可，不宜过长以免产生耐药性而降低疗效。口服制剂中消心痛为短效口服制剂，有效作用时间可持续4小时。5单硝酸异山梨酯为中长效制剂，有效作用时间可持续8小时，其缓释剂型的持续时间为1217小时不等，取决于制剂工艺。硝酸酯类药物的口服制剂主要用于控制和预防心绞痛的发作。消心痛常用剂量为1030mg/次，每日34次，5单硝酸异山梨酯为2040mg/次，每日2次，其缓释剂量为4060mg/次，每日1次为宜。对于劳力型心绞痛患者，可采用消心痛1530mg/次，每日34次，5单硝酸异山梨酯2040mg/次，bid，不宜采用消心痛q8h和5单硝酸异山梨酯q12h，的给药方法，因为这种服药方法既不能有效控制心绞痛发作，还容易产生耐药性。对于白天和夜间均有心绞痛发作的患者采用消心痛q6h，并以9、3、9、3时间点服药最佳，5单硝酸异山梨酯缓释剂型主要用于稳定性劳力型心绞痛患者。（2） B受体阻滞剂：B受体阻滞剂的主要作用机理是通过阻断心脏、血管及支气管等器官细胞膜上的B受体，从而阻断交感神经降低血压，减弱心肌收缩力而最终达到显著降低心肌耗氧量的目的。B受体阻滞剂代表药物有美托洛尔，阿替洛尔和比索洛尔，在选择性阻断B1受体的程度上，比索洛尔选择性最强，其次是阿替洛尔，美托洛尔选择性较弱。这些药物主要用于治疗冠心病劳力型心绞痛和高血压病患者，开始应从小剂量用起，常用剂量美托洛尔为25200mg/d,分23次口服，阿替洛尔为12.5100mg/d,分2次口服，而比索洛尔510mg/d,1次顿服。第三代B受体阻滞剂以卡维地洛尔为代表，除具有B受体阻滞作用外，对于a受体也有阻滞作用。可用于治疗高血压、冠心病心绞痛患者，对于左心功能衰竭的患者亦有逆转左心室重构，改善左心功能的作用。使用剂量宜从小剂量如6.25mg开始，逐渐增加至2550mg/d，对有支气管哮喘的患者不宜使用。B受体阻滞剂的主要禁忌证为严重窦性心动过缓，病态窦房结综合征，房室传导阻滞，明显低血压以及慢性阻塞性肺疾患和支气管哮喘的患者。B受体阻滞剂在ACS治疗中的作用已被充分肯定，不稳定性心绞痛患者使用B受体阻滞剂可明显改善患者症状，减少心肌缺血和AMI的发生率，AMI患者服药该药可减少梗塞面积，降低AMI急性期的病死率（减少心脏破裂和室颤发生率）故对于AMI目前推荐早期使用（发病24小时之内），除非患者合并中重度左心衰竭或房室传导阻滞，凡无B受体阻滞剂禁忌证的患者，AMIII级预防中B受体阻滞剂可长期服药。（3） 钙拮抗剂：钙拮抗剂作用阻滞心肌和血管细胞膜上的钙通道干扰钙离子内流，降低细胞内钙离子水平，心肌细胞内流减少导致心肌收缩力减弱，平滑肌细胞钙内流减少导致平滑肌松弛，血管扩张血压下降。临床上常用的钙拮抗剂有硝苯地平、地尔硫卓和为拉帕米，常用的剂量为硝苯地平1020mg tid或qid ，地尔硫卓为3060mg tid或qid，维拉帕米4080mg tid或qid，上述三种常用的钙拮抗剂除有共同的作用机理外，各自还有各自的特点，硝苯地平主要用于血管平滑肌导致血管扩张，血压降低，主要哟黑那个于治疗高血压和冠心病患者，对于由血管痉挛引起的变异型心绞痛亦有特效，当用于后者时亦采用q6h给药方法。地尔硫卓亦有较强的松弛血管平滑肌的作用，同时可通过减少窦房结细胞的钙内流而起到减慢心率的作用，故该药多用于冠心病心绞痛的治疗，对于劳力型、混合型或变异型心绞痛均有良好的效果，对于劳力型心绞痛患者可采用tid或qid口服方法，对于混合型或变异型心绞痛宜采用q6h服药方法，维拉帕米作用用于窦房结和房室结细胞的钙离子内流，使窦房结和房室结自律性下降，达到减慢心率和降低传导的作用，除用于治疗冠心病心绞痛外，作用用于治疗快速性室上性心动过速等。钙拮抗剂的副作用依不同钙拮抗剂而有所不同，硝苯地平的主要副作用是低血压、心悸、头晕、双踝水肿等，地尔硫卓和维拉帕米的主要副作用是造成心动过速、房室传导阻滞和加重左心功能衰竭等。（4） 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：肾素血管紧张素系统是由肾素、血管紧张素及其受体构成，其主要的生理功能是促进全固酮释放，增加血容量、收缩血管、升高血压、ACE抑制剂广义上包括抑制血管紧张素转换酶和抑制血管紧张素II受体两类； ACE抑制剂主要用于治疗高血压，各种原因的充血性心力衰竭，包括AMI伴发左心功能衰竭、心肌肥厚等。常用的剂量为12.525mg qd，依那普利应用剂量为1020mg qd，苯那普利（洛丁新）应用剂量为520mg qd, 赖洛普利应用剂量为520mg qd，西拉普利利应用剂量为2.55mg qd，福兴普利利应用剂量为520mg qd，血管紧张素II受体拮抗剂有芦沙坦利应用剂量为50150mg qd，依贝沙坦应用剂量25150mg qd。ACE抑制剂主要副作用为无痰干咳，发生率5左右，对有肾动脉狭窄患者可引起肾功能损害，升高血钾，特别是在肾功能衰竭的患者同时服用保钾利尿剂时，对有糖尿病患者有降糖作用，其他非特异性不良反应有恶心、腹泻、头痛、头昏、疲倦和皮疹等。ACE抑制剂在ACS治疗中的作用也得到肯定，目前趋向的意见是AMI患者特别是前壁心肌梗塞患者或AMI伴有明显左心功能衰竭的患者，只要收缩压 100mmHg，应尽早（发病24小时内）使用ACE抑制