冠心病介入治疗的术前准备和术后处理幻灯片.ppt

冠心病介入治疗的术前准备和术后处理 冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要 妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证 术前准备一 正确选择适应证 识别高危病人 二 术前常规药物治疗 三 特殊病情病人的术前处理 四 心理教育 术前医嘱 家属签字及术前讨论 五 阅片及器械准备 一 正确选择适应证 识别高危病人适应证 各种ap sap uap mi ami omi cabg桥病变引起的ap及ami 被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变 含lm ami并心源性休克 心功能不全 lvef45 弯曲 次全或完全闭塞 口部病变 年龄无上限 禁忌证1 绝对 50 lm末端病变或lm等同病变 严重弥漫性多支病变 尤其dm病人 累及lad口部或近端 且lvef 0 4 估计再狭窄率高 术中风险较大者 凝血机制障碍 出血或严重高凝 活动性出血 消化道溃疡 严重感染 cto病史 3m 闭塞段 20mm 闭塞段前有分支 无残端或已形成桥侧支 估计成功率不高者 ami急诊介入时的非ira病变 高危病人 年龄 65岁 男性 lvef 0 35的充血性心衰 三支病变 lm病变及供血范围较大的rca或lad口部病变 桥病变 ami 尤其killip3级以上者 uap 有omi史 dm史较长 左心室增大 合并肾 肺 脑等其他重要器官疾病 多支cto无侧支循环保护 b2 c型复杂病变 如血栓 成角 分叉 长病变 偏心 开口 钙化 有严重室性心律失常等 二 术前常规药物治疗1 抗血小板治疗 择期ptca 阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg 急诊ptca 尽早顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg嚼服 可在4h发挥作用 尽早使用欣维宁静脉泵入 2 溶栓治疗 对stemi拟行急诊介入者 无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂 uk sk rtpa等 然后尽早转送至有介入治疗条件的医院 以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率 缩短手术时间 并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流 慢灌流现象 3 治疗心肌缺血的常规药物 硝酸甘油静脉泵入 钙拮抗剂 阻滞剂等 4 抗凝药物 低分子肝素0 4mghq12h 一般可用于uap 5 镇静剂 6 抗生素不常规使用 三 特殊病情病人的术前处理1 dm 术前最好将空腹血糖降至接近正常 应充分水化 避免造影剂肾病的发生 造影剂选用威视派克 等渗造影剂 水化方法 常规60ml hivd 术前3 6h开始 术中维持 术后12 24h 心衰患者适当控制 必要时利尿 2 严重高血压 应将血压降至160 100mg时再行手术比较安全 3 换瓣术后口服法华林者 术前3 4天停服华法林 改用低分子肝素皮下注射抗凝 手术当天复查凝血 4 慢性肾功不全 术后急性肾衰发生率约9 16 故ccr 30ml min 无血透条件时一般不行介入治疗 拟行介入治疗者术前1 2日须补充速尿等襻利尿剂 应充分水化 避免造影剂肾病的发生 可复查生化并计算肌酐清除率 水化方法 常规60ml hivd 术前3 6h开始 术中维持 术后12 24h 心衰患者适当控制 必要时利尿 5 对造影剂 阿司匹林过敏或严重过敏体质 术前一日及术前即刻给地米 抗组胺药 异丙嗪 术中须用非离子造影剂 6 心功能不全 常规强心 利尿 扩血管 acei 使心功能尽可能纠正到最佳状态且能平卧24h以上 当日的术前 术后静注西地兰 速尿 静滴硝普钠等 以防止介入治疗诱发急性左心衰 7 严重心律失常 严重过缓性心律失常可用阿托品 异丙肾上腺素 临时起搏等使其心室率 50bpm vt vf者可用可达龙或df使其恢复窦律 快速房颤可用西地兰 倍他乐克等使心率 100bpm 四 心理教育 术前医嘱 家属签字及术前讨论1 术前心理教育 由医生 护士共同完成 尤其对首次接受介入治疗并拟将造影与介入治疗同台完成的病人 向其说明介入治疗的必要性 简单过程 手术前后配合注意事项 以及手术成功后将为其带来的益处等 使其保持镇静 增强信心 2 术前医嘱 常规药物 阿司匹林100mg和波立维75mg acs患者予低分子肝素 立普妥负荷量40mg 检测血清离子 肝肾功能 血液分析 心肌酶 尿常规 乙 丙 hiv 梅毒血清学等 18导心电图 心脏超声及x胸片 与家属谈话 高危病人查血型和配血 必要时通知外科备台 双侧腹股备皮 经桡动脉入路也不例外 检查两侧股动脉及足背动脉搏动 如拟行桡动脉介入治疗 应行allen试验 同时按压桡 尺动脉 嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧 如10sec内掌面颜色恢复 说明尺动脉功能好 可行桡动脉介入治疗 不需禁食水 仅嘱其适当限制摄食量 饮水量如常 3 家属签字 严格履行签字手续 签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症 对高危病人要反复交待 要求直系亲属签字同意 术前24h将知情同意书交给患者及家属 需要接受特殊介入治疗方法 如ivus rota cb dca等 的病人 向其家属说明原因 费用 并发症等 需要分次完成者向其说明原因及间隔时间 交待再狭窄的可能性 处理方法及高危者行紧急cabg的可能性 医保患者只需告诉患者支架为1万元1枚 碘对比剂 造影 支架耗材表等签字 4 术前讨论 由上级医生召集各级分管医生及导管室人员 认真讨论是否为适应证 手术时机是否合适 有无反指征 预计手术并发症出现的机率 识别高危病人并给予特殊重视 检查各项术前医嘱及签字是否完成 根据不同病情安排合适的手术人员 提前完成器械准备 五 阅片及器械准备1 仔细阅读sca影像 含分次完成 尤其是即期完成介入治疗者 充分了解冠脉病变部位 血管 节段 支数 单 双 三支 病变数 含同支多处 狭窄程度 病变特征 如是否有分叉 钙化 血栓 桥病变 偏心 成角 长病变 血管直径 timi血流 cto者有无侧支及侧支血流 有无冠脉畸形 瘘 异常开口 动脉瘤等 及其循环优势型等 2 仔细阅读lvg或主动脉根部造影影像 了解左心室大小 lvef lvedp 有无lv血栓 二尖瓣返流 主动脉瓣返流 室壁运动 低 无 反向运动及其部位 有无室壁瘤及其大小 3 根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案 并做好相应器械准备 如长病变准备长球囊 长支架 钙化病变准备rota 分叉病变准备cb 休克 肺水肿及充血性心衰病人准备iabp 心脏传导阻滞或准备扩张较大的优势rc或优势lc病变时 要准备临时起搏 外周病变准备长鞘 泥鳅导丝 桡动脉穿刺器械 完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全 器械完备 术后处理一 监护 拔管 压迫 包扎 二 术后常规药物治疗 三 特殊病情病人的术后处理 四 恢复活动能力 五 出院前教育 一 监护 拔管 压迫 包扎1 所有介入治疗术后病人最好入ccu或icu至少24h2 监护内容 股动脉入路 密切观察腹股沟插管处有无渗血及血肿 下肢颜色 温度 足背动脉搏动及下肢静脉回流情况 监测心电血压呼吸 保持静脉通路 随时调整给液量 记录尿量 常规查心肌酶 血清离子 凝血 术后3h查凝血 待aptt在正常高值2倍以内可拔管桡动脉入路 根据术口渗血情况及患者手的肤温 感觉情况 适当释放桡动脉压迫止血器严密观察心律失常 心肌缺血 及时识别和处理拔管时出现的迷走反射 拔管前准备阿托品 多巴胺 除颤仪 保证充足血容量 以防迷走反射 拔管时先用1 利多卡因局麻 徒手或用器械压迫30min 压迫部位要准确以防出血 血肿 力要适中以防迷走反射 压迫后加压包扎24h ami uap或手术结果不理想 有并发症者应延至术后12 24h病情稳定后再拔管 二 术后常规药物治疗1 阿司匹林 100mg qd终身服用 2 氯吡格雷 75mg qd至少1年 3 低分子肝素 0 4mghq12h5 7天 4 立普妥40mgpoqd7d 20mgpoqd长期服用 定期复查肝功 血脂 三 特殊病情病人的术后处理1 慢性肾功不全 适量扩容补液 小剂量多巴胺扩张肾血管 适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出 定期监测肾功 如肾功持续恶化应及时行腹透或血透 水化 2 慢性心功能不全者 洋地黄 利尿剂 扩血管剂 acei 必要时加用iabp 3 ami并心源性休克 常规药物治疗基础上用iabp1 2周可取得较好疗效 4 未行完全血运重建者 继续抗缺血治疗 ccb 硝酸酯 阻滞剂等 完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药 5 术中出血较多或术后消化道出血者 适当输血 消化道出血可给洛赛克 四 恢复活动能力 拔管 股动脉 压迫后12h可半卧位或在床上活动 穿刺侧肢体适当制动 其余肢体提倡早期活动 24h后缓慢下床活动 但要密切观察局部有无渗血 血肿及假性动脉瘤等 既要避免因活动太早引起的局部并发症 也要避免因卧床过久 尤其对老年人 导致的肠梗阻 肺梗塞 肺内感染等并发症 术后5 7天可出院 ami急诊介入治疗后可适当延长至5 10天 五 出院前教育 1 进行冠心病一级及二级预防的宣教 帮助病人采取药物治疗或其他措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素 如改变饮食结构及不良生活习惯 降脂 降糖 戒烟 戒酒 增加体育运动 减轻体重等 并详细告知用药方法 剂量及疗程 2 向病人说明定期门诊复诊的内容 方法和必要性 及术后半年左右sca复查的必要性 告知与医生