《麻醉与疼痛治疗100问》.doc

1请说说麻醉学的历史？现代麻醉学的历史有150余年，是医学领域中一门新兴的学科。麻醉（anesthesia，希腊文narcosis），顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学（anesthesiology）则是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现代麻醉和麻醉学的概念不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全度过手术提供保障，一旦遇有手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救病人。此外，还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。麻醉工作者的足迹涉及整个医院和其它场所。现代麻醉学，分为临床麻醉学、复苏、重症监测治疗学、疼痛诊疗学等，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。它既包含有基础医学各学科中有关麻醉的基础理论，有需要广泛的临床知识和熟练的技术操作。麻醉工作者通过医疗、教学和科研工作，不断的充实提高临床麻醉工作和麻醉学的内容。麻醉学发展三段史1. 古代古时麻醉虽然主要依靠巫神的活动，但也出现了鸦片、大麻、曼佗罗等药物镇痛。2. 近现代从世纪，乙醚等全身麻醉成功地应用于外科手术，是为近代麻醉学地开端。3. 当代进入世纪年代，出现了专职从事麻醉专业的人员，麻醉学又分支出亚学科，促进了麻醉学的发展2请介绍临床麻醉的发展过程？近代麻醉学虽然只有100余年历史，但自古以来，人类就在劳动和生活中，不断地寻找减除因灾害或禽兽引起的创伤或疾病疼痛的药物和方法。“神农尝百草，一日而遇七十毒”就反映了我国古代人民很久以来就千方百计寻找治病止痛的良药。 麻醉最早可追溯到人类历史最古老的石器时代，应用针、砭石和竹针来镇痛治病。我国春秋战国时期，内经记载就有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛等，扁鹊就是这一时代的名医。公元2世纪神农本草经收载365种药物就有莨菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。后汉华佗（141-203）用酒冲服麻沸散，全身麻醉后进行剖腹手术。唐朝（618-907）和宋朝（960-1279）时代常采用温酒调服大草乌细末作整骨麻药。宋初广泛使用洋金花（曼陀罗花），元朝（1279-1368）应用草乌散作血引起昏迷来麻醉，当然，这样是很危险的。现代麻醉学开始于1846年，当时只有相当少的手术能够进行，在现在看来非常容易治疗的疾病如阑尾炎，在当时都是致命的。手术时须将病人牢牢地捆在床上或由几个人按住，手术才能进行，因为病人可能因为剧痛而拼命挣扎。一些杰出的医学家经过不懈的努力，终开麻醉之先河。 1842年，佐治亚的Crawford医生第一次使用乙醚麻醉使病人手术当中解除了痛苦；1844年，Horace wells医生展示了用笑气麻醉进行牙科手术；1846年，美国康涅狄格州哈特福德市牙医Dr.William T.Morton在麻省总医院给病人施以乙醚吸入麻醉，由著名外科医生Dr.John C.Warrn从病人下颌部成功切除一个肿瘤，当时在场的有许多外科医生、新闻记者，这消息也随即轰动全世界。1847年英国产科医生Dr.James.Y.Simpson为产妇施行乙醚麻醉镇痛，1853年他又开始应用氯仿麻醉，特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到公认。1898年August bier介绍了腰麻。1920年Msgill介绍了应用气管插管进行吸入麻醉，以保持气管的通畅，避免呼吸停止，可以人工通气。1921年Ashile dogliotti叙述了硬膜外麻醉。1942年有人将南美洲的箭毒作为肌松药用于临床麻醉，解决了过去长久未能解决的问题麻醉已深到濒临死亡的临界，但肌肉仍不松弛，不能进行手术。80年代以后则发现了更多的好肌松药。1846-1956年乙醚统治了麻醉110年，但不久人们发现吸入麻醉药有三个缺点：1、易燃烧和爆炸。2、毒性作用。3、呼吸和循环的抑制作用。1972年安氟醚的问世不仅不会引起心律失常，还可以使肌肉松弛。而近十年来，异氟醚、地氟醚、七氟醚的相继问世，使麻醉诱导快、苏醒迅速、安全性增加。 1980年布比卡因的心脏毒性日愈受到重视，有时误入血管后出现难以处理的心律失常。经过多年的努力，1995年，新型安全局麻药罗哌卡因问世并得以批准。不过现在因药物依赖进口、且价格昂贵而在我国仍未得以推广。80年代以后麻醉学的特点是突出麻醉监测与麻醉安全问题。美国麻醉学会提出了五个基本监测手段：体温、动静脉血压、心电图、脉搏氧饱和度以及呼气末二氧化碳。我国也采取相应措施：1、做好麻醉前病人情况估计，选用对机体影响和危害小的方法和药物。2、加强监测手段，特别是无创监测手段。3、不可忽视的麻醉医生素质。单靠好药物和精密的设备并不能提高麻醉水平，甚至不能保证麻醉的安全，这一切都要以麻醉师的临床技术为基础。19世纪40年代以前外科发展很慢。因为手术疼痛、伤口感染、止血和输血等问题得不到不很好的解决，导致病人的死亡率居高不下。随着麻醉水平的提高、抗生素的发明和输血问题的解决使得外科手术得以飞跃性发展。总之，在世界历代的医药著述中，有关麻醉止痛、复苏急救等方面的记载，内容丰富，经验宝贵，说明在医学发展史中，麻醉有着很大的成就和贡献。 3请谈麻醉医师在现代医学的角色？确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，是麻醉临床的基本任务，但这还只是现代麻醉学科的部分工作内容。麻醉工作还包括麻醉前后的准备和处理，危重病人的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。工作范围从手术室扩展到病室、门诊、急诊室等场所，从临床医疗到教学、科学研究。随着工作范围的日益扩大，工作任务日益繁重。、临床麻醉工作为了做好临床麻醉工作，必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作，还要熟悉各种病情手术的特点。在施行每一例麻醉时，必须进行以下具体工作。a、麻醉前准备工作主要是了解病情，作出正确估计，结合病情确定麻醉方案，选择最适当的麻醉方法和药物。充分估计麻醉手术过程中可能发生的问题，为了防患于未然，作好充分的准备工作和预防措施，并对可能发生的问题制定处理的方案。b、麻醉期间工作按麻醉操作规程作好麻醉，以取得最好的麻醉效果，使病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应的情况下完成手术。同时为手术创造良好的条件，尽量满足某些手术的特殊要求（如肌肉松弛、低温、低血压等）。做好手术麻醉过程的监测工作，包括循环、呼吸、水电解质、体温等功能的连续监测，并写好麻醉记录。根据麻醉过程的变化，做出有效的处理，如维持血流动力学的平稳，进行呼吸管理等。c、麻醉后工作麻醉后将病人送回病房（或麻醉恢复室），做好交接班。根据不同的病情和手术，做好麻醉后的各种处理，包括对病人的连续监测，防止并发症的发生，及时处理意外，协助临床科对并发症进行治疗，使病人早日痊愈。做好麻醉后随访和总结的记录。、麻醉恢复室和加强监测治疗室工作随着危重疑难病人施行复杂麻醉和手术的增加，手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原，再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正，麻醉后仍有发生各种并发症的危险。由于麻醉事业的发展，监测技术的进步，麻醉手术后的病人仍需要由经过专业训练的医护人员精心治疗护理，促使病人早日康复。对于全身麻醉病人，应使神志完全恢复清醒，各种神经阻滞麻醉病人局部感觉运动功能应完全恢复正常，病人循环、呼吸、肝、肾等重要生理功能恢复正常并处于稳定状态。对于已发生麻醉并发症的病人应积极进行治疗。因此，麻醉恢复室和加强监测治疗室对麻醉病人的恢复，危重病人的监护，麻醉并发症的防治等方面日益发挥着重要作用，是现代麻醉科室的重要组成部分。它的建立和完善与否，是衡量现代化医院先进的重要标志之一。、急救复苏麻醉工作者充分利用所掌握的专业知识和技术，包括应用生理学、病理生理学和临床药理学的理论知识，气管内插管、人工通气方法、维护循环功能、恢复心脏活动的各种措施，保护中枢神经系统功能的低温疗法，以及对心、肺、肝、肾等重要生理功能的监测技术与药物治疗等方面的经验，在急救复苏中发挥重要的作用。因而，急救与复苏已成为现代麻醉学的重要组成部分，也是麻醉专业的重要任务之一。、疼痛治疗对于各种疾病和创伤所致急慢性疼痛，运用麻醉专业所掌握的镇痛药物和神经阻滞等技术，设置疼痛治疗门诊或病室，可以取得良好的效果，同时还可以诊断和治疗某些以末梢血管障碍为主征的血管疾病和神经麻痹或痉挛性疾病等，在术后镇痛、无痛分娩和晚期癌痛的治疗方面，亦取得良好的效果，已在麻醉临床工作中逐步开展应用。4谈谈麻醉医生的工作范围大多数人认为麻醉医生是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉的医生。但是很少有人认识到今天的麻醉医生在手术室内的任务除保证病人的舒适之外，更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素（麻醉、手术等、原发疾病）引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断，并由此进行治疗，保证围术期病人的安全。麻醉医生需有广泛的知识才能胜任这一工作，需具备病理生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等基础和临床医学多学科的知识。作为麻醉医生要解除病人的疼痛，要管理病人的重要生命体征，包括呼吸、心率、血压、心脏、神经系统、肝肾功能等。麻醉医生对围术期（手术中和术前、术后的一段时间）病人出现的医疗问题进行治疗。麻醉医生术前对病情进行判断，依据病人的身体情况，考虑个体差异，并依此制定治疗方案，在术中利用先进仪器监测病人的生命功能。麻醉医生必须依靠各种复杂、精密的仪器对病情作出准确的诊断，维持病人的生命，有些已经是很脆弱的生命。手术结束时，病人将被送到恢复室或重症监护（ICU）病房，到从麻醉中恢复后，送回病房。麻醉医生的工作范围除手术室，还有重症监护、疼痛治疗等。麻醉医生又被称作手术室里的内科医生，不但熟练各种麻醉操作技术，确保病人手术无痛、手术顺利进行，而且利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由于手术、麻醉或病人的原有疾病产生威胁病人生命的问题，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。一般而言临床麻醉医生负责：1、与患者的主管医生共同决定患者是否能承受手术麻醉；2、决定采用那种麻醉及监测措施；3、对患者施行麻醉；4、在手术全过程尽力保证患者的安全；5、在手术结束后使患者安全平稳地恢复；6、术后疼痛治疗；7、慢性疼痛的治疗等；8、危重病人的监护与急救复苏。5请介绍目前常用的麻醉方法？麻醉，根据麻醉效果可以分为局部麻醉和全身麻醉，局部麻醉还可以分为局部神经阻滞和椎管内麻醉；根据用药方式可以分为局部注射（常用于局麻）、静脉麻醉和吸入麻醉（这两者多用于全麻）、特殊麻醉（例如全身降温）；第三种是根据生理心理作用分为生理麻醉、半生理半心理、心理麻醉。 现代麻醉学上没有第三种分类方法，在这里之所以要特殊提出来，是因为要强调疼痛也是主观的，可以通过心理麻醉（最常用的就是安慰剂）减轻一些疼痛。在实际工作中，经常遇到不能给与镇痛剂的病人如果强烈要求，给与安慰剂能够收到一定的效果。证明了心理麻醉的可能性。局部麻醉的用药一般在局部，且用药量一般较小，对全身的影响不大。但是如果发生局麻药中毒，后果还是很严重，需要紧急有效的处理。局麻药中毒主要原因是局麻药物大量短时间内进入血管，进入循环系统，而导致的副作用。虽然可以用操作方法和经验避免，但无法完全杜绝。所以，局部麻醉的优点是：在正常情况下，对身体的副作用最小。缺点是：虽有操作方法，但操作人员的经验更重要，且无法完全避免其最严重的副作用；纯粹的局部麻醉没有心理麻醉的效果。不主张未成年人使用椎管内麻醉。全身麻醉的用药一般作用于循环系统或呼吸系统，全身性作用。对身体的副作用相对较大。特别是静脉用药要经过肝脏和肾脏代谢，这些药物对这两个人体重要器官的影响不小。但是其心理麻醉的效果是比较不错的。特别是静脉麻醉的效果，在病患的感受来说是最舒适的。而且在所有的麻醉方式中，全身麻醉是最安全的。综合来说，全身麻醉的优点是：不管生理心理麻醉效果都是最好的；也是最安全的麻醉。其缺点是：对全身的副作用较大且复杂（不过一般人都能够耐受，且不会留下所谓的“后遗症”）；费用较昂贵；对麻醉医生的依赖程度达100。这里要说明一些问题。第一，正常的全身麻醉一般不会有持久的“后遗症”。其药物有效时间都很短，大多在手术结束的时候药效基本退去。其他的药效基本在24小时内消失。所以，在做完全身麻醉后很长一段时间（基本可以确定为48小时）之后，如果身体有任何不舒服，一般来说不是麻醉的问题，请考虑其他问题，免得耽误有效的诊疗时间。第二，老百姓最喜欢“半麻”，都认为比全麻好，其实经济能承受得起，身体条件还不错的，最好采用全麻。全身麻醉是最安全的麻醉，其次，我们现在所有的麻醉方式，除了全身麻醉可以直接观察各个操作步骤和参数之外，其他所有麻醉方式都很依赖“经验”和“感觉”。 第三，椎管内麻醉“半麻”是可以造成偏瘫、截瘫。特别是在操作过程中需要病患的积极配合。所以缺乏配合能力的人，不宜作椎管内麻醉。6. 麻醉为什么有风险？所有的手术和麻醉都有一定的风险，由手术的方式、病人的身体状况等多种因素决定。幸运的是，真正的负作用较少。手术医生和麻醉医生会采取措施预防和避免危险的发生。麻醉医生为了给病人提供安全、有效的麻醉，麻醉前要做许多必要的检查、准备；手术中要实施麻醉和监测；麻醉恢复期还需一定的监测治疗。 有人对麻醉不了解，认为麻醉对身体有影响，对人体不好，有些人害怕麻醉。他们对麻醉的了解是很片面的。麻醉医生受过专门的训练，在术中、术后、分娩、癌症晚期等多种急慢性疼痛治疗中占主导地位。有些病人手术前可能有威胁生命的严重疾病，有些手术操作本身就对生命构成威胁，有些麻醉如复杂的全身麻醉也会对器官功能产生影响。为使病人能安全度过手术期和麻醉期，主要依靠麻醉医生的工作。业界有一说法：” 手术大夫治病，麻醉大夫保命”，这句话形象描述了麻醉医生在一台手术中的重要作用。手术中麻醉医生以丰富的经验，利用先进的仪器随时监测病人的生命功能，如发现由手术、麻醉病人病产生威胁病人生命的现象，就采取各种治疗措施，维持病人生命功能的稳定，保证病人的安全。没有麻醉，全球每年有几千万病人的痛苦不能解除，没有麻醉，其中的很多人会因此而死亡。没有麻醉，一个普通的胃切除手术就不仅仅是病人痛苦的事情，手术远还没有结束，病人可能早已不行了，正是由于麻醉医生在解除病人疼痛后，随时监测病人的生命体征，维持生命功能的稳定，才使病人安全、舒适地康复，当然这其间必须有各科室的通力合作。在解除病人疼痛、尤其是手术病人的疼痛和保证术中病人生命安全方面，麻醉是功不可没的。对一些身体健康但主要问题是急、慢性生活疼痛的病人，解除他们的疼痛，意义同样是非常重大的，分娩镇痛、人工流产、胃肠镜检查、神经肌肉苦等就是典型的例子。7手术中麻醉医师是如何工作的？手术时麻醉医师的工作如同飞机驾驶员的工作。飞机起飞和着陆就相当于麻醉诱导和恢复，飞行时用的自动驾驶仪则相当于麻醉药、肌肉松驰药和机械呼吸。手术过程中，麻醉医师必须持续观察病人、通过眼、耳、手所得到的信息，对病人的生命体征进行分析、思考形成某些细致而复杂的判断结果后，对药物（包括麻醉药、肌松剂、液体及止血药等）作一些调整，以尽可能维持手术患者生理功能平稳，并在紧急情况下施行急救复苏处理。监测是受过良好训练的麻醉医师通过自己的观察和使用现代监测设备收集病人生理、生化和病理生理变化的现象和数据，为临床干预提供依据的过程。由于麻醉医师担负着维护术中病人安全的重任，因此麻醉和术中监测是麻醉医师的基本工作内容。手术过程中，麻醉医师经常会触摸病人脉搏跳动处，它可以提供脉率以及有无心律失常。也会接触病人的皮肤：干而温暖的皮肤表示临床情况良好；冷而潮湿的皮肤则表示手术中休克。通过压迫或按摩皮肤，注意毛细血管再充盈时间，可以了解组织灌注是否适当。麻醉医师的眼睛除了紧盯手术手术医生的操作和各种监护仪式显示的数据外，还要观察病人的皮肤、头颈部、胸部、腹部的变化等：（1）皮肤：紫绀或粉红色表示呼吸不当或其他原因；苍白和出汗则提示出血或休克。（2）头颈部：眼球运动表示浅麻醉；瞳孔扩大提示深麻醉、神经节阻滞药的作用、急性缺氧和/或呼吸循环衰竭。（3）胸部：胸部运动表示空气进入肺内，双侧膨胀是否对称？如果病人是自主呼吸的话，呼吸节律的变化伴有呼吸深度的改变。气管牵拉表示肌松药的作用还未完全消失；下胸部肋间肌回缩，则提示呼吸道阻塞。（4）腹部：在剖腹术中，观察手术操作，判断肌肉松弛是否适当？病人精神是否紧张？有无大量出血？吸引瓶内的血量有多少？腹腔污染的程度如何？（这与术后休克有关。）（5）器械：转子流速计是否显示有适当气流？量筒的容量是否适当？挥发器的装置是否正确？挥发器内有无麻醉药？呼吸活瓣是否需要调整？呼吸囊充气是否适当？如用钠石灰的话，钠石灰是什么颜色？钠石灰是否有效？检查呼吸机的装置：充气压、充气速率、有无负压。呼吸机能否扩张胸部？衔接是否适当？气流速率是否适当？检查静脉输液的量和速度；如果输血，则应核对血瓶号码和病人的号码，确保所输血液对病人是正确的。如果用心脏监测仪的话，也可以取监测仪上的读数或脉搏监测仪上闪光显示的数值。麻醉中无论使用什么先进的监测手段，自始至终保证至少一名受过良好训练的麻醉医师守候在病人身旁。只有受过良好训练的麻醉医师才能及时观察到各监测指标变化，对变化作出准确的解释，并迅速地采取正确的预防和治疗措施，从而保护病人的生命安全，减少和减轻各种严重并发症的发生。8什么是全身麻醉？麻醉药通过吸入、肌注或静脉进入体内，抑制中枢神经使神志消失统称全身麻醉，简称全麻。具体可分为：吸入麻醉、静脉麻醉和基础麻醉。 全身麻醉由三个过程组成，分诱导、维持、恢复阶段。麻醉前先建立静脉通路，建立相应的监测，做出麻醉前生命体征的评价。 麻醉诱导是使病人从清醒的状态转变为意识消失状态的过程。通常使用静脉全麻药，镇痛药、肌松药等。病人在几分钟之内发生如下过程：由意识清醒状态到意识消失；由正常呼吸到呼吸停止，此过程中麻醉医师需要进行气管插管控制病人呼吸，保证病人所需要的氧气供应（使用一种气管导管插入气管内，用呼吸机代替病人的呼吸）；由痛觉存在到消失等。这期间病人生命功能发生较大变化，需严密监测，随时准备处理发生的情况。但病人没有痛苦的感觉，无需担心、害怕。 诱导期过后，医生准备手术。诱导期麻醉药只能维持较短的时间，在手术中要不断应用麻醉药物以维持一定的麻醉深度。通常有静脉全麻药、吸入全麻药等，并根据手术刺激的强度调整麻醉深度，据麻醉深度和药物对病人的影响调整用药，即进入麻醉过程的维持期。麻醉医师在维持期进行各种监测，随时观察手术操作等因素对病人生命的影响，必要时进行治疗，以确保病人的生命安全。 当手术结束后，病人进入恢复期。麻醉药物将被停止使用，一些药物将被用来逆转麻醉药物的作用。病人的意识将逐渐恢复，病人的生命症状仍被持续监护，一些药物用来减少你的不适，当病人的呼吸功能恢复较好时拔除气管导管。病人感受到疼痛时，进行术后疼痛治疗。整个过程由麻醉医生、护士来管理，病人意识恢复后，对手术过程并不知晓。 了解了什么是全身麻醉，也就解除了你对全身麻醉的顾虑。不能想象没有手术治疗疾病，我们的生活会怎么样，同样不可想象的是：没有麻醉的手术将会怎样。某些手术操作本身对病人就是致命的影响，没有麻醉医生在手术当中对病人的生命功能进行维持，其结果是不可想象的。由于麻醉学在维持病人的生命功能上的理论和技术不断发展，使一些以往被认为是生命禁区的领域进行手术治疗得以开展（如：心胸手术、神经系统手术等），当医学对更深层次的领域进行探索，就会对麻醉学提出更高的要求，在解决问题之后，麻醉可以保障病人的生命安全的基础之上，外科将对威胁生命的疾病进行治疗。由于多学科的协作，人们越来越多地体会到现代医学发展给人类健康带来的益处。9手术用全麻好还是局麻好?手术患者或家属对麻醉方式提出各种要求： “我们不愿意接受全身麻醉，因为全麻对大脑有损害”、“我家的孩子小，能否不用全身麻醉”、“局部麻醉比全身麻醉安全”等等。那么，究竟哪一种麻醉方式更好呢？ 要回答这个问题，先要从了解局部麻醉和全身麻醉开始。 局部麻醉是应用麻醉药暂时阻断机体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，患者可保持清醒，对生理干扰较小，适用于浅表局限的中小手术。范围大的手术，采用局麻往往止痛不够完善，肌肉松弛欠佳，而且局麻操作存在一定的失败率。还有些患者对局麻药有过敏反应，因而需采用全身麻醉。局麻的成功依赖于麻醉医生对操作技术、局麻药特性、局部解剖的掌握程度。另外，对于小儿而言，即使是小手术，因为小儿难以合作，最好还是采取全身麻醉为宜。 全身麻醉是应用麻醉药品使中枢神经系统得到抑制，感觉不到疼痛，肌肉松弛，记忆暂时消失。全身麻醉常采取气管插管，使呼吸道与消化道很好地隔离，患者即使发生呕吐也不会造成误吸，能够保证足够的肺通气量、镇痛和肌肉松弛满意度。如果患者在手术过程中发生意外，也能够及时地投入抢救，在这方面全身麻醉要比局麻有更大的优势。如今全身麻醉逐渐趋向于使用作用短暂、效果可靠、不良反应轻的麻醉药物，手术结束后这些药物会被机体快速清除，患者多数能马上苏醒。但有时候，因为患者病情复杂，如果马上苏醒会有更大的危险，麻醉医生会有意识地延迟患者的苏醒时间，这只是为了患者安全而采取的一种措施，而不是麻醉的并发症。全麻本身不会对患者大脑造成损害。当然，需要一定的设备、操作复杂、费用相对较高是全麻的特点。 对于麻醉的选择主要由三方面因素决定，即手术因素、患者因素和麻醉因素。手术因素包括手术方式、大小、时间、部位等。患者因素包括患者病情、年龄、生理机能、经济条件等。麻醉因素有麻醉药品、设备、麻醉医生的习惯等。一般在手术之前，麻醉医师会对患者进行全面的了解，综合上述因素后，作出有利于患者的麻醉选择。所以，不能简单地说哪一种麻醉方式好。10小儿手术为什么要全身麻醉？全身麻醉药是通过肌肉、静脉注射或呼吸道吸入的给药方法，使药物作用于中枢神经系统，从而达到意识消失、对手术操作刺激无疼痛的一类药物。这种麻醉方法叫做全身麻醉。麻醉方法的选择取决于手术部位、性质和病人的身体条件等，年龄也是影响选择麻醉方法的因素之一。成年人手术配合性好，麻醉选择范围较大。但对于小儿手术来说，全身麻醉的选择机会较多，使那些不能合作的婴幼儿及儿童在睡眠状态下完成手术全过程。由于小儿处于大脑发育期，许多人产生疑问：全身麻醉药对小儿大脑发育会不会有影响？特别是对小儿智力会不会有影响？首先要了解全麻药的作用原理：全麻药通过血液循环进入大脑组织后，一过性地抑制或影响神经冲动的传导过程。临床表现为意识消失，一些浅生理反射迟钝或消失，如避让反射、吞咽反射等。不同种类的全麻药作用的大脑部位不尽相同，但作用原理大同小异。麻醉的深度和持续时间主要受作用部位药物浓度影响，但也受年龄因素影响。一般年龄越小，药物作用持续时间越短，单位体重所需的麻醉药量越多。比如：小儿最常用的全身麻醉药氯胺酮，对于婴儿及3岁以下小儿，临床剂量单次静脉注射为2毫克/公斤体重，肌肉注射410毫克/公斤体重。而对于大龄儿童或成人，则可能只需要上述2/31/2的剂量即可满足手术要求。并且，年龄越小药物代谢周期越短，从而作用时间也越短，苏醒越快。目前临床使用的所有全麻药其作用都是一过性的，即停止使用后经过短时间的代谢分解，排出体外，其麻醉作用也会完全消失，更不会遗留中枢神经系统的任何伤害和不良反应。因此不必担心小儿全身麻醉会影响孩子的大脑及智力。在选择小儿手术麻醉时机方面医师会注意到：1.由于小儿呼吸、循环、神经系统等与成人相比，解剖发育、生理功能和代偿能力较差，因此，麻醉管理难度会大于成年人，即出现麻醉意外和合并症的几率高于成人，尤其是3岁以内的婴幼儿。因此，对于择期手术而言，建议在不影响手术效果的前提下，让孩子长大一些再行手术；2.应纠正“全麻比局麻危险”的误区，与之相反，适当的全身麻醉会使患儿感到舒适，既有利于手术顺利进行，又能提高麻醉安全性；3.由于小儿麻醉需要专门的麻醉设备和监护设施，因此建议家长在选择就诊医院时，最好到儿童专科医院或设有小儿科并对小儿手术麻醉有经验的医院，这对保证手术顺利进行是十分必要的。11全麻会让孩子变傻吗?全麻是一种手术时经常需要采用的麻醉方式，这种麻醉方式可以让病人在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术治疗时毫无痛苦。对于年幼的孩子，手术需要麻醉的情况更多。那么，全麻会不会影响孩子的智力发育？这是许多需要接受手术治疗的患儿家长普遍存在的最大疑虑。智力与智力发育 为了讨论这个问题，我们首先来谈谈什么是智力和智力发育。智力系指人的观察力、记忆力、思维能力、想像力等。有人把智力看做是人们从许多可能的方案中选出最佳方案的能力，即大脑对外界信息的接收、储存、加工，并从“记忆库”里提取和利用信息以解决问题的能力。 智力发育受多种因素影响，其中遗传因素是智力发育的前提条件，大脑是智力发育的物质基础，环境和教育是智力发育的决定性条件。儿童必须在这些因素长期、综合而非短期、独立因素的作用下，才能 得到不同程度、或快或慢的智力发育。麻醉药的作用是阻断痛觉传导在手术过程中，麻醉医生要根据手术需要，不断为接受手术者追加麻醉药。当手术结束时，麻醉药也就停用了。全身麻醉的作用是阻断痛觉向大脑的传导，暂时抑制患儿的意识。在手术过程中，麻醉机可以显示各项生命指标，严密监测脑、心、肾等重要脏器的血液供应 情况，发现丝毫差异，麻醉医师都会及时纠正。此外，麻醉是一个可逆的过程，随着麻醉药物的停用，麻醉药物会逐渐代谢消失，孩子会慢慢醒来。因此，除非出现麻醉意外，全麻对孩子的智力发育不会产生不良影响。 全麻的副作用是暂时的 术后一周内，病人可能会出现不同程度的失眠和短时间的记忆障碍。于是，有些家长就将孩子手术后的这些变化归结为麻醉引起的智力下降。其实，患儿手术是一个经历创伤的过程，康复需要一定的时间，这并不意味着孩子的智力发育已经受到影响。我国每年有成千上 万的儿童因需要手术治疗而接受全麻，有些还经历多次，但并无资料 显示全麻对患儿智力会产生不良影响。况且智力不像高度和重量那样能够精确地进行测量，即使最完善的智力测试也存在局限性。所以，家长不要因为孩子某次智力测试或考试成绩不尽人意，就把原因归结 于手术时所做的全麻。当然，如果麻醉中发生了严重的脑缺氧和脑损害，的确会造成智力障碍甚至植物人。所幸的是，这样的麻醉意外发生率极低。 总之，麻醉是现代医学的重要组成部分，绝大多数手术离不开麻醉。通常情况下，麻醉是很安全的，全麻不会影响患儿的智力发育，家长应当对此加以正确认识和理解，配合医生顺利为患儿进行手术治疗。(摘自 河南省人民医院麻醉科主任医师 赵素真)12请谈谈半身麻醉有关知识1）、何谓半身麻醉？ 脊髓神经因分布的位置不同而管理身体不同部位的感觉和运动，利用这个原理，我们从背后打入麻醉药来暂时阻断某些脊髓神经的作用，以达到可对该脊髓神经所管理的区域手术而病人不会感到疼痛的目的。这种麻醉方式，病人不会失去意识，只有下半身不能动，所以称为半身麻醉。2）、半身麻醉有哪些 ? 蛛网膜下腔骶管麻醉：利用很细的针将麻药打入脊髓神经所在的蜘蛛膜下腔，达到阻断脊髓神经的作用。硬脊膜外腔阻滞麻醉：是用细针(但较脊椎麻醉的针粗)将麻醉药注入硬脊膜外腔，直接作用于脊髓神经根。其起始时间较脊椎麻醉慢，对感觉及运动神经的阻断程度也较脊椎麻醉小，以分节的方式进行选择性的阻断，可因麻醉时间和需求不同而多次给药。3）、半身麻醉是否会伤及脊柱?半身麻醉因为是经过脊椎间的间隙给药而达到暂时阻断神经作用，所以是不会伤到脊柱的。半身麻醉针刺入的是脊椎间隙，即两节腰椎骨之间，主要是一些软组织，如肌肉、韧带、脂肪等，因为针头非常细小（2326），可能会有类似肌肉注射的局部轻微肿痛，天可恢复，日后不会造成腰痛的后遗症。4）、半身麻醉可能有什么后遗症? 半身麻醉可能产生的后遗症包括有尿潴留、神经损害、感染等，但都很少见 ；最常见的是蛛网膜下腔阻滞麻醉后头痛（麻醉后平卧24小时可预防）。5）、接受半身麻醉之后是否容容易腰酸背痛？ 半身麻醉後的背痛发生率与全身麻醉相同，而且绝大部分可自愈。脊椎麻醉的药效通常在麻醉后两个小时开始减退，八个小时后才能完全回复所有知觉。若能在麻醉後的六個小时保持平躺，且能起床後多喝水，慢慢下床活动，较不会有腰酸背痛的状况产生。6）、为什么麻醉了还有感觉？ 麻醉后，很多病友都会问麻醉医生这一问题。其实除了全身麻醉，多数麻醉方法本身并不会影响意识，患者保持清醒，神经阻滞区域（已被麻醉部位）也并非没有了所有的感觉，触觉、压力及本体感觉等仍然存在，只是温度觉、痛觉等已消失。由于进入手术室后大多数患者都会有不同程度的紧张，麻醉医生一般会给予适当药物使患者镇静入睡，因此大家根本不需要担心。13全身麻醉对学习、记忆、认知功能有影响吗？在人类的认知功能中，记忆是最核心和最重要的脑功能。大脑中直接主管记忆的是皮层的边缘系统，其中杏仁核、海马与记忆有密切关系。海马外周的颞叶也参与记忆。目前证实，记忆过程中突触可发生某些形态和功能的变化即突触的可塑性改变。可塑性突触是信息传递和储存的基本场所，是人类从幼年、成年到老年能够不断学习和记忆过程的神经基础。短期记忆的神经基础仅仅是一种电流性变化，是正在工作的神经元活动以电流形式的变化将信息储存下来，学习和记忆过程存在突触传递的增强和减弱。长期记忆则需上升为生物化学变化和形态变化，首先把来自外界的刺激换成电流信号，再以生化学的变化来接收信号，形成新的神经回路。因此与脑内某些永久性功能和结构变化有关，需要合成新的mRNA和蛋白质分子。老鼠学习后RNA碱基比例发生变化是记忆储存在核酸分子上的证据。蛋白合成抑制剂影响学习后记忆的巩固。麻醉、缺氧、低温使神经细胞活动停止，但一般来讲只影响短期记忆不影响长期记忆。在动物实验研究中，人们发现达到临床手术要求的麻醉药物浓度将对脑的学习、记忆、认知功能及行为表现能力产生一定影响。有人发现吸入麻醉后发育期的鼠脑产生广泛的神经退行性变，并导致海马神经元突触传递功能损害，进而产生持久的学习、记忆功能缺失。而我们当前应用的吸入全身麻醉药物或者具有谷氨酸受体阻断特性，或者具有-氨基丁酸受体调强的特性,可能诱使发育期的脑（即脑的神经突触生长发育时期）产生细胞凋亡性神经退变。该研究提示我们在儿科和产科麻醉中诱导和维持满足手术要求的麻醉深度可能会对发育期的人脑产生有临床意义的损害。在动物实验中证明了iso-NO（异氟醚氧化氮）麻醉减弱了对已掌握的空间记忆任务的行为表现能力，并且这种影响持续到麻醉后数个星期，并且证实经历了iso-NO麻醉后，白鼠在辐射状迷宫实验中存在与运动功能损害无关的持续性行为表现缺陷。这种现象无年龄特异性。，而且在辐射状迷宫实验中，麻醉后鼠的行为表现功能缺陷，长于所用药物的药理学改变所预期的时间。学者认为现在就要弄明白麻醉药是否在人类身上也有这种影响为时过早。在动物实验中还发现单次临床剂量的麻醉并不会损害已良好掌握的高级认知功能和精细运动的协调能力，但重复多次麻醉会对老年鼠的获得性运动功能及精神活动功能产生一定程度损害。目前为止，在中青年及儿童患者中是否存在还没有系统调查，长时间或者反复使用麻醉药是否会对小儿智力发展、人格形成造成持久的影响尚不可知。但已有证据表明异氟醚在临床应用浓度下，可通过阻断肌纤蛋白的聚合作用消除神经元树突棘的形态变化，故认为吸入麻醉药可影响脑内兴奋性突触的形态可塑性。学者认为麻醉、缺氧、低温可使神经细胞活动停止，但一般来讲只影响短期记忆不影响长期记忆。以上为鼠类动物实验结果，目前尚末证实全身麻醉对灵长类动物和人类学习、记忆、认知功能会有影响。14全身麻醉为什么会产生意识消失？全身麻醉是指从呼吸道吸入或肌肉或静脉注射麻醉药物，出现可恢复性意识丧失、痛觉消失的状态。全麻药物究竟是如何作用于中枢神经系统产生意识消失的状态，至今仍存在着不同的观点。一种观点认为机体的意识觉醒状态是由中枢神经系统中特定的神经结构维持，药物对这些部位的作用是产生意识消失的关键；而另一种观点则认为意识觉醒状态与整个中枢神经系统信号传导网络的整合活动有关，如神经元间的同步化活动、神经振荡、适应性共振、自行更新的反射模式等，意识的消失是药物对这种整合活动的抑制或阻断，而与特定的神经结构无关。目前，针对全麻药对脑的影响这个问题，应用PET脑显像技术进行研究，结果表明：无论是静脉麻醉药还是吸入麻醉药，可能都是通过作用于特定的神经结构丘脑和中脑网状结构，抑制其功能，产生意识消失的；静脉麻醉药与吸入麻醉药相比有着不同的中枢作用通路，静脉麻醉药更倾向于抑制皮层上相关神经元的活动，而吸入麻醉药的作用则更为广泛和复杂；麻醉药的镇静和遗忘作用是对皮层上与觉醒和记忆相关脑区（如前额皮层、顶皮层等）的神经元活动抑制的结果；同时，全麻药物的中枢抑制作用具有剂量依赖性和结构特异性。全身麻醉的并发症主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统，如呕吐、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足、肺炎及肺不张、低血压、心律不齐、苏醒延迟等，但随着现代麻醉技术的不断进步，以上并发症也已越来越少见，全身麻醉的安全性也越来越大。15. 为什么麻醉医师在手术前要访视病人？为减少麻醉手术后并发症，增加手术安全性，麻醉医师需要在手术麻醉前对患者全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估，评定患者接受麻醉和手术的耐受力，并采取相应的防治措施，选择适当的麻醉药物及方法，而以上这些都依赖于术前访视。因此有效的术前访视是患者麻醉安全的重要保证。麻醉医生手术前需要了解的情况，包括：病史：您是否有心脏病、高血压、气管炎、哮喘、青光眼等疾病？过敏史：您是否对药物（尤其是麻醉药）和食物过敏？过敏反应是否很严重？手术及麻醉史：您是否接受过手术和麻醉，有无不良反应等。同时要详细阅读病历，作必要的体检。给病人及家属讲解麻醉的实施过程，麻醉药物的作用特点，麻醉前后的注意事项等。还要耐心细致地解答病人疑问，消除病人顾虑。麻醉医师除在手术中使你解除疼痛、舒适外，对重要生命功能的维持挑重担，因为手术和麻醉将很大程度上影响人体，麻醉医师必须非常熟悉你的健康情况，以便在手术过程中提供最好的麻醉治疗。对病案情的详尽了解将帮助医师对发生的情况作出快速、准确的判断和治疗。所以访视病人时麻醉医师要问许多问题，以尽可能多的了解病人的医疗状况。麻醉前访视后。充分了解病人的全身情况，根据手术要求，制定合理的麻醉方案。另外，签署麻醉知情同意书一般也于访视时完成。16请解释知情同意书？患者的知情同意权是国际上公认的患者的基本权利之一。最早将这一权利引入司法实践的，是1957年美国的一起医疗官司判例。该判例规定，医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择的方法的利弊、包括不利的后果告诉患者，并应征得患者对治疗方案的同意。1972年，美制定了病*利法，将知情同意权列入患者的法定权利。1975年，欧洲议会理事会也要求当时的16个成员国采取行动，保证包括知情同意权在内的病人的各项权利的落实。随着市场经济的建立和医疗卫生体制改革的发展，我国也十分重视患者的知情同意权。知情同意即患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍。知情同意是法律赋予病人的权力。医务人员要严格执行知情同意制度，没有病人（家属）的签字，有关手术、麻醉、检查和治疗不能实施。医生对病人告知是患者知情同意的基础和前提，只有患者完全知情后，才能做到自主、自愿和理性地作出选择和有效同意。执业医师法第26条规定：“医师应当如实向患者及家属介绍病情，应当避免对患者产生不利后果。”医疗事故处理条例第11条规定：“医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者。”在实践中，医务人员应该增强法律意识，这是必须遵循的法律程序和进程。因此在麻醉和疼痛治疗前患者都要在知情同意书上签字。17麻醉前为什么要禁食?患者可能会问，半身麻醉也需要禁食吗？是的，不论你上全身或半身麻醉都需要禁食。那为什么要禁食呢？因为在麻醉当中意识的丧失或意识不清时，都可能因病人发生呕吐而把呕吐物吸入肺中引起吸入性肺炎。而吸入性肺炎是一种可能危及生命的麻醉合并症。为了减少这种合并症，麻醉前的禁食是必须的。半身麻醉的病人不是意识清醒吗？原则上是的，但在手术当中可能因为手术的需要或因半身麻醉的止痛程度或麻醉高度不够等等原因，而改上全身麻醉。为了避免前述情形发生时，因为改上全身麻醉而额外增加病人的危险性，所以即使半身麻醉的病人也同样要求禁食。 需要禁食多久的时间呢？传统的方式就是从手术当日的午夜起，停止进食一切的固体或流体食物。但是这并没有考虑到固体食物和清澈液体在胃内排空速率的不同。同时若是病人手术延迟到下午时分，很可能因饥饿难耐及口干舌燥而显得焦躁不安，而一些小孩或是年轻女性还可能发生低血糖的情形。所以目前已改成比较人性且合乎安全的方法。一般说来原则上成人或小孩应在麻醉前68小时，停止固体食物，包括牛奶或有果粒的果汁。而距离麻醉两个小时之前，则可喝一些清澈的液体如白开水或不含果粒或果渣的果汁，这样做不但可减少病人的不适，同时因为像白开水之类的饮料，在胃内停留的时间很短，并不会因此增加病人发生呕吐而引起吸入性肺炎的危险。而只哺育牛乳或母乳的婴儿则应禁食46小时，但同样在两小时前可喂予一些开水或糖水，这样可减少婴儿的哭闹。平时服用的药物需要停止吗？一般说来，除了心血管的药物如抗高血压药之外，其余在禁食期间都停止服用。当然服用时可以配白开水吞服。另外糖尿病的病人尤须注意，禁食期间不要服用降血糖的药物或施打胰岛素，以免在禁食期间或麻醉当中发生低血糖的情况。要诚实且清楚的告诉麻醉医师你的病史及服药情况，同时在手术麻醉前遵守禁食的规定，有利于安全的渡过这次的手术而早日康复。18术前病人家属为什么要签字？ 手术是治疗外科疾病的重要方法。有的手术病人家属不明白在手术前为什么要签字,有的家属对签字抱着无所谓的态度,更有甚者认为这是医生推卸责任的借口。因此,他们内心充满猜疑、焦虑、但迫于疾病的痛苦折磨,只得勉强办事。其实手术签字的重要性有以下几个方面：(1)麻醉药物多是毒、剧药品,比一般药物的毒性大.麻醉期间由于药物的特殊作用，病人自.身的生理变化及手术的不良刺激等，常常会出现一些意想不到的事情，如喉痉挛、呼吸道梗阻、心律失常甚至心跳骤停等麻醉意外；（2）麻醉意外及并发症并非与手术大小、疾病严重程度一致相关，有些手术虽小亦可发生严重的麻醉意外。因此病人家属要有充分的思想准备，不但要承受手术的风险，还要承受麻醉的风险；（3）手术对人体有一定的创伤，是一种创伤性治疗，在施行手术之前必须征得患者本人、家属、单位领导的同意；（4）如为肿瘤病人，为了挽救生命，须做一些“破坏性”手术，如截肢手术或切除一些重要脏器，就会给病人留下终身残废或丧失某些生理功能。这些情况都须病人及家属了解，有充分的思想准备，保证手术顺利进行；（5）手术和麻醉是在病人处于机体抵抗力下降或某些脏器功能紊乱的情况下实施的，尽管医生的医术精湛，手术中也会出现一些意想不到的情况，当发生手术或麻醉意外时，医务人员能与患者家属求得共识，使双方达成统一的意见，积极配合抢救。总之麻醉同意书和手术前签字，是一件非常严肃而重要的事情，如果手术后出现了医疗纠纷，它可作为处理时的依据，同时做好术前签字也是医务工作者的职责。19为什么手术前要听麻醉“课”？提起上手术台，很多人首先担心的就是麻醉。“我们家有个亲戚做手术，一打麻醉就再也没醒过来了。”“听说麻醉有时会伤到神经，一针下去病人就瘫了！”种种猜测和传言让麻醉在无数人心中蒙上了可怕的阴影。 麻醉真的那么可怕吗？它的风险到底取决于什么因素？又有什么办法可以把麻醉风险降到最低呢？专家说 麻醉风险最高可达50 。很多病人对麻醉感到恐惧主要是因为对麻醉不了解。事实上麻醉对于一台手术的成败起着至关重要的作用。”很多病人以为在手术台上主宰一切的是主刀的外科医生，“其实不然，在手术中，负责监控病人生命体征的麻醉师才是指挥官，一旦麻醉师认为病人的情况已经不适合继续手术，那主刀医生就得马上停手。” 麻醉，无论使用哪一种方式，目的就是使患者在镇静、无痛的舒适状态下进行手术。但是，麻醉药物除了影响意识、改变疼痛认知程度外，也会干扰病人的正常生理功能，如心跳、血压、呼吸等，因此在此过程中，患者是否承受得起伴随麻醉而来的负面影响，其实就是人们常说的“麻醉风险”。 不同的患者接受麻醉的风险不尽相同，目前较常用的麻醉风险分类标准是美国麻醉医师学会建议的分类等级。它将手术患者的风险分成五级：麻醉风险最轻微的第一级是指除了手术矫正部分外，无任何系统性疾病病患；如果因其他疾病有全身性影响，那么随着影响的程度，如：高血压、糖尿病、贫血或心脏衰竭等，麻醉风险的等级会相应地从第二级提高至第四级，而生命垂危随时可能死亡的患者，则是麻醉风险最高的第五级。 上述麻醉风险的等级代表了患者在麻醉前本身疾病的严重程度，供麻醉医师对手术患者进行麻醉前状态的评估。不同的分类等级也代表着不同的手术麻醉期间死亡率。根据大规模的统计，麻醉风险分类第一级的患者，麻醉期间死亡率约为万分之六。随着风险等级的提高，死亡率也增加。而分类第五级的死亡率可高达50%！ 最大的风险源于病人身体状况，在很多病人的认识里，麻醉的风险主要来源于麻醉药物和医生的操作。但事实却恰恰相反，在实际的手术麻醉过程中，这两种因素所引起的麻醉风险并不多，“最大的麻醉风险往往来源于病人术前的身体状况。 所谓身体状况，其中之一是病人自身的体质。朱志荣说，如果病人属于特异性体质，那么此类病人对某种麻醉药品就可能会有特异性反应，现有的医学手段尚无法及早、有效的预测。例如，极少数人由于遗传的原因，肌肉中的某种特殊分子结构异常，在某些麻醉药物诱导、促发下，会导致恶性高热，体温超过42而死亡。 其二，是病人术前的身体状况。术前病人的病情程度，尤其是夹杂的心、脑、肺、肝、肾疾病的情况，将增加麻醉处理的难度，麻醉的风险与此密切相关。“例如，病人术前患有心脏病，心脏功能已经不好，而麻醉药物恰恰又会对人体的心脏产生抑制作用，那就等于给病人的心脏雪上加霜，手术中病人就很容易出现心脏衰竭、心