遵循指南优化社区高血压防治.ppt

遵循指南优化社区高血压防治 内容提要 高血压的危害及我国高血压患病及治疗现状高血压社区防治指南 诊断与分级 治疗目标与治疗流程 常用药物及联合用药洛汀新丰富的循证医学证据代文丰富的循证医学证据 高血压的危害及我国现状 我国高血压患病率持续增长 全国每年新增高血压1000万人 我国高血压 三率 水平 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2千万人 6千万人 1 2亿人 全国高血压2亿人 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1 10万人 高血压的危害 血压水平升高 造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 who 归因危险度 sbp 115mmhg45 胆固醇 3 8mmol l28 水果和蔬菜 600g day16 体重指数 21kg m215 烟草12 不活动11 收缩压大于115mmhg45 胆固醇超过3 8mmol l28 烟草12 areaproportionaltopopulationattributablefractionforglobaldalys overlapapprox proportionaltojointeffects 危险因素高血压糖尿病 心血管事件链 高血压带来的危害 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmhg 与10年总心血管事件发病的相对危险 rr sbp 110110 120 130 140 150 160 170 180 dbp 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 rr 我国高血压的负担 全国2亿高血压患者 每10个成人中有2人是高血压 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡 77 全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 社区高血压防治指南要点 工作基础 卫生部 全国高血压社区规范化管理项目 教材 15 高血压的诊断与评估要点 非同日三次测量血压 收缩压 140和 或舒张压 90mmhg 初步诊断为高血压 根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层 低危 中危 高危 按危险分层和患者实际情况决定治疗措施 对高危患者立即药物治疗 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmhg 舒张压 mmhg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 按患者的心血管危险绝对水平分层 2009年基层版指南 注 sbp为收缩压 dbp为舒张压 1低2中5高 简化危险分层 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmhg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmhg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmhg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmhg以下 但冠心病患者舒张压低于60mmhg时应引起关注 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 acei 血管紧张素ii受体拮抗剂 arb 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 二氢吡啶 钙拮抗剂 ccb ccb无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 acei 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 lvh 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 arb 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴左室肥厚 心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 预防脑卒中证据较多 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与acei arb 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 有心脏保护作用 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压 心力衰竭 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 27 基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症 在高血压的治疗中 无论是单独用药还是联合用药 都应根据药物的相关适应症选择合适药物 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 高血压治疗流程 acei目前权威指南推荐靶器官保护适应症最多的降压药物 chobaniana etal jama2003 289 2560 72 manciagetal jhypertens2007 25 1105 1187 31 acei在基层具有广泛的应用经验 acei在中国具有20多年的临床应用经验每年超过6百万患者服用acei 其中1百万患者服用洛汀新 acei循证医学证据充分acei具有广泛的价格谱适合各类患者 acei具有广泛的价格谱 卡托普利 依那普利 福辛普利 贝那普利 培哚普利 赖诺普利 雷米普利 化学名 开博通 悦宁定 蒙诺 洛汀新 雅施达 瑞泰 品牌名 12 5mg 20 10mg 14 10mg 14 10mg 14 4mg 30 10mg 10 5mg 7 包装 17 37 53 58 130 49 4 48 价格 5 1 3 7 3 8 4 1 4 3 4 94 6 9 日治疗费用 洛汀新在主要的acei类品牌药物中具备一定的价格优势 价格高 低 两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂 ace抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 表7基层小剂量两种药联合方案 范例 价格低廉药物的组合方案拥有循证医学证据的药物的组合方案c d方案 尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 氢氯噻嗪氨氯地平 复方阿米洛利 非洛地平 氢氯噻嗪 a c或卡托普利 尼群地平 尼群地平 依那普利 氨氯地平 替米沙坦 氨氯地平 培哚普利 c a方案 硝苯地平 卡托普利 依那普利 硝苯地平 非洛地平 卡托普利 贝那普利 氨氯地平 拉西地平 依那普利 缬沙坦 氨氯地平 左旋氨氯地平 氯沙坦 氨氯地平 依那普利 c b方案 尼群地平 阿替洛尔 硝苯地平 美托洛尔氨氯地平 比索洛尔 非洛地平 美托洛尔 a d或吲达帕胺 卡托普利 卡托普利 氢氯噻嗪氯沙坦 氢氯噻嗪 贝那普利 氢氯噻嗪d a方案 缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪吲达帕胺 依那普利吲达帕胺 替米沙坦 注 a acei或arb b 小剂量 阻滞剂 c 钙拮抗剂 二氢吡啶类 d 小剂量利尿剂 acei 血管紧张素转换酶抑制剂 arb 血管紧张素 受体拮抗剂 此表7仅为范例 其它合理组合方案仍可使用 代文 目前全球销量第一的抗高血压药物 代文 强效平稳降低24小时血压 neuteljetal clinther1997 19 447 58 代文或安慰剂每日一次治疗8周后24小时动态sbp dbp 安慰剂 n 42 代文80mg n 44 160mg n 41 320mg n 45 sbp mmhg 165 155 145 135 125 115 0 dbp mmhg 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 105 100 90 80 70 95 85 75 0 时间 小时 代文 高品质降压 平稳smooth 平均sbp mmhg nishimuraetal clinexphypertens2005 27 6 477 89 天 707142128 清晨血压bp n 72 代文 40 80mg n 18 替米沙坦10 40mg n 18 氯沙坦25 100mg n 18 坎地沙坦2 12mg n 18 165 155 145 0 代文 高品质降压 长效sustainable 代文 长期降低清晨血压优于其它arb 代文 适用的高血压患者类型 原发性高血压高血压伴糖代谢异常高血压伴左室肥厚高血压伴心梗或心衰高血压伴蛋白尿高血压伴脑卒中或tia 2009年5月荟萃分析 代文 降压疗效未被其他arb超越 纳入在1997年10月到2008年5月间发表的31项双盲 平行组 随机对照试验进行荟萃分析 共13 110例成人高血压患者 舒张压90 115mmhg 注 阴影区表示代文 降低血压平均值的95 ci 可信区间 如果其他arb的95 ci与阴影区重叠 表示降压疗效与代文 相当 如果其他arb的95 ci全部处于阴影区的右侧 表示降压疗效劣于代文 nixonrm etal intjclinpract 2009 63 5 766 75 药物和剂量代文 160mg厄贝沙坦300mg氯沙坦100mg替米沙坦80mg 例数36612611733233 同等剂量下代文 降压疗效与厄贝沙坦 替米沙坦相当 显著优于氯沙坦 代文 适用的高血压患者类型 原发性高血压 降压疗效与氨氯地平相当 未被其他arb超越 适用于原发性高血压患者 代文 平稳降低24小时血压 长效降压 降低清晨血压优于其他arb 氨氯地平5 10mg n 145 代文 80 160mg n 146 0 2 4 6 8 10 12 24周血压较基线变化值 mmhg 11 2 11 6 收缩压舒张压 6 6 6 5 治疗24周后 代文 组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异 p ns p ns 代文 降压疗效与氨氯地平相当 vibertietal circulation2002 106 672 678 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行组研究 研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者 随机分为代文组和氨氯地平组 共随访24周 代文 高品质降压 强效sufficient 代文 适用的高血压患者类型 高血压伴糖代谢异常 代文 是目前唯一与ccb相比显著降低新发糖尿病风险的arb juliusetal lancet2004 363 2022 2031 前瞻性 多国 双盲 随机 活性药物对照 平行组研究 纳入15 245例高危高血压患者 平均随访4 2年 13 1 代文组 n 7 649 16 4 氨氯地平组 n 7 596 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 新发糖尿病率 23 p 0 0001 与氨氯地平相比代文的相对风险为0 77 代文 较氨氯地平显著降低高血压患者新发糖尿病危险23 缬沙坦显著降低igt患者新发糖尿病危险14 缬沙坦治疗组 安慰剂组 糖尿病发生率 随机化后随访时间 年 thenavigatorstudygroupnengljmed2010 14 新发糖尿病风险显著降低 hr 0 8695 ci 0 80 0 92缬沙坦组vs安慰剂组 p 0 001 缬沙坦治疗组安慰剂组 多国家 多中心 随机 双盲 安慰剂对照 2x2析因研究 9 306例igt合并cv风险患者 按照1 1 1 1比例随机分组 中位随访5年 缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖 缬沙坦治疗组 安慰剂组 缬沙坦治疗组 安慰剂组 空腹血糖 mmol l 糖负荷后2小时血糖 mmol l 组间平均差异 0 03 95 ci 0 01 0 06 缬沙坦组vs安慰剂组 p 0 01 组间平均差异 0 17 95 ci 0 09 0 26 缬沙坦组vs安慰剂组 p 0 001 随机化后随访时间 年 随机化后随访时间 年 thenavigatorstudygroupnengljmed2010 代文 适用的高血压患者类型 高血压伴左室肥厚 前瞻性 随机 双盲研究 入选100例伴左室肥厚的高血压患者 治疗8个月 代文 显著降低左心室重量指数 减轻左室肥厚 8个月时lvmi较基线平均变化率 代文80mg d n 50 16 0 氨氯地平5mg d n 50 1 2 16 0 12 0 8 0 4 0 0 0 p 0 01 yasunarik etal jacc2004 43 2116 23 代文 适用的高血压患者类型 高血压伴心梗 代文 目前唯一被证实可挽救心梗后高危患者生命的arb 代文 可降低心梗后高危患者死亡率25 pfefferetal nengljmed2003 349 1893 906 前瞻性 随机 多中心 多国 双盲研究 纳入14703例急性心梗后的高危患者 平均随访24 7个月 代文 适用的高血压患者类型 高血压伴心衰 代文 第一个被证实对心衰患者具有长期益处的arb 代文 显著降低心衰患者全因死亡率与发病率联合终点13 2 随机 安慰剂对照 双盲 平行组研究 纳入5010余例心衰患者 平均随访23个月 cohnetal nengljmed2001 345 1667 1675 月 代文 适用的高血压患者类型 高血压伴蛋白尿 代文 强效降低蛋白尿 拥有最佳的量效比 代文 显著降低尿白蛋白排泄率 多中心 随机 双盲研究 纳入291例t2dm合并微量白蛋白尿患者 治疗24周 大剂量代文 更强效降低蛋白尿 p 0 001vs 160mg 30周vs 4周 代文160mg n 130 代文320mg n 130 代文640mg n 131 uaer较基线变化率 25 51 49 hollenbergetal jhypertens2007 25 1921 1926 giancarloviberti etal circulation 2002 106 672 8 代文 适用的高血压患者类