淋巴瘤分子诊断临床应用

新一代分子诊断技术在淋巴瘤诊断中的应用 上海源奇生物医药科技有限公司 张文晶 为什么淋巴瘤很复杂 来源于不同分化阶段细胞形成的恶性克隆性疾病 异质性大新的淋巴瘤分类将不同特点的淋巴瘤定义为不同疾病 淋巴瘤细胞 淋巴瘤的诊断及分类历史 早期 淋巴瘤的诊断及分类主要根据组织形态学和自然病程的发展过程1994年 REAL TheRevisedEuropeanAmericanLymphomaClassification 分类将形态学 免疫表型 分子遗传及临床特点结合起来 从而把淋巴瘤分类为不同的亚型 并通过临床验证2008年 WHO根据细胞免疫学的研究和分子学特征性标志的发现 将分类作了进一步的修订2016年 进一步进行了修订 3 WHO淋巴组织肿瘤分类 2016 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 CLL SLL 单克隆B淋巴细胞增多 MBL B细胞前淋巴细胞白血病脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤 白血病 未分类淋巴浆细胞淋巴瘤 LPL 意义未明的单克隆丙种球蛋白病 MGUS IgMMu重链病Alpha重链病Gamma重链病意义未明的单克隆丙种球蛋白病 MGUS IgG A浆细胞骨髓瘤孤立性骨浆细胞瘤髓外浆细胞瘤单克隆免疫球蛋白沉积病粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 MALT淋巴瘤 结内边缘区淋巴瘤 NMZL 滤泡性淋巴瘤 FL 儿童型滤泡性淋巴瘤伴有IRF4重组的大B淋巴瘤原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL NOST细胞 组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤原发于中枢神经系统的DLBCL原发于皮肤的DLBCL 腿型EBV阳性的DLBCL NOSEBV阳性的粘膜皮肤溃疡与慢性炎症相关的DLBCL淋巴样肉芽肿病原发于纵隔 胸腺 的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性的大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤HHV8阳性的DLBCL NOS伯基特淋巴瘤伴有11q异常的伯基特样淋巴瘤高级别B细胞淋巴瘤 伴有MYC和BCL2和 或BCL6重组高级别B细胞淋巴瘤 NOSB细胞淋巴瘤 不能分类型 具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的 成熟B细胞淋巴瘤 T细胞前淋巴细胞性白血病T细胞大颗淋巴细胞性白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴瘤种痘水疱病样淋巴组织增殖性疾病成人T细胞白血病 淋巴瘤结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型肠道病相关性T细胞淋巴瘤单型性亲上皮肠道T细胞淋巴瘤 原EATLII型 胃肠道惰性T细胞淋巴组织增殖性疾病肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病S zary综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病原发于皮肤的gamma delta T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤原发于皮肤的肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD4阳性小 中间T细胞增殖性疾病外周T细胞淋巴瘤 NOS血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤滤泡性T细胞淋巴瘤伴有TFH表型的淋巴结外周T细胞淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤 ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤 ALK阴性隆胸相关间变性大细胞性淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病 PTLD 浆细胞增生传染性单核细胞增多样PTLD旺炽型滤泡增生型多形性PTLD单一形态的PTLD B 及T NK 细胞型 典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD 成熟T NK细胞 HL和PTLD 分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义 成熟B成熟T NKHL PTLD 患者 化疗靶向治疗免疫治疗HSCT 巩固治疗 微小残留病检测 MRD 准确 特异 敏感 快速 经济适用 鉴别诊断危险度分层靶向药物选择 微小残留病检测 MRD 淋巴瘤检测基因 7 NHL的各亚型 按发生频率排列 全球9个医学中心 1400例 31 22 8 7 7 6 2 2 2 2 1 2 DLBCL的发生 干细胞 前B细胞 B1细胞 活化的淋巴样母细胞 免疫母细胞 浆细胞 边缘带细胞 生发中心 淋巴结 抗原刺激 滤泡母细胞 中心母细胞 中心细胞 生发中心DLBCL 非生发中心DLBCL SeminHematol 2015April 52 2 67 76ClinCancerRes 2016Jan27 DLBCL不同亚型存在不同突变基因 MYD88和CD79B与DLBCL 在DLBCL患者中 MYD88基因和CD79B基因突变大部分出现在ABC型的患者伴有该基因突变的DLCBL患者其发病年龄明显高于未突变者 这与ABC型DLBCL患者随着年龄增加该突变发生频率升高一致 BloodCancerJ 2013Sep 3 9 e139 MYD88L256P可作为WM LPL的鉴别诊断标志 MYD88是一种接头蛋白 在TOLL样受体受到刺激后能够激活NF KB和JAK STAT信号通路淋巴浆细胞淋巴瘤 LPL 是具有浆细胞样分化特征的小B细胞淋巴瘤 通常累及骨髓 淋巴结和脾常伴有单克隆丙种球蛋白血症 多数为IgM型 少数为IgG和IgA 其中95 的LPL累及骨髓 同时伴有IgM型单克隆丙种球蛋白血症 被称为华氏巨球蛋白血症 WM 90 以上的WM患者中存在MYD88L256P位点突变 而其他淋巴增殖性疾病患者以及健康供者中极少出现该突变 因此MYD88 L256P突变有利于WM LPL与其他 淋巴细胞疾病相鉴别 NEnglJMed 2012 367 9 826 833 HCL V 占10 的HCL在WHO2016年分类中 归类于脾B细胞淋巴瘤 白血病 未分类与HCL不同之处 高血细胞计数Annex 1 CD25阴性BRAF基因野生型约50 的患者出现MAP2K1突变对PA方案容易产生耐药 恶性程度高 NatGenet 2014 46 1 8 10 中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识 2014年版 MAP2K1突变位点 BRAF MAP2K1可作为HCL V的鉴别诊断标志 ClinCancerRes 2014 20 20 5240 54 T细胞淋巴瘤所累及的基因改变 中国人群NK T淋巴瘤常见突变 NatGenet 2015Sep 47 9 1061 6 儿童T ALL相关突变基因 JHematolOncol 2015Apr24 8 42 分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义 成熟B成熟T NKHL PTLD 患者 化疗靶向治疗免疫治疗HSCT 巩固治疗 微小残留病检测 MRD 准确 特异 敏感 快速 经济适用 鉴别诊断危险度分层靶向药物选择 微小残留病检测 MRD 突变基因与DLBCL预后的关系 SeminHematol 2015April 52 2 67 76ClinCancerRes 2016Jan27 滤泡淋巴瘤 淋巴瘤国际预后指数 FLIPI 年龄 60岁AnnArbor 期 Hb 120g L 乳酸脱氢酶 LDH 正常上限 受累淋巴结 枚 每个特征一分 根据得到的总分 将患者分为低危 分 中危 分 和高危组 分 7个基因的突变状态和临床风险因素的整合可改善接受一线免疫化疗法的滤泡淋巴瘤患者的预后 并且是一种鉴定治疗失败高危风险亚组的有效方法 相关的工具 http www glsg de m7 FLIPI LancetOncol 2015 16 9 1111 1122 基因突变可以帮助FL鉴别诊断和预后分期 MLL2 89 EZH2 7 2 CREBBP 32 6 突变在FL中是早期事件RRAGC只存在于FL 可以与DLBCL鉴别EBF1 MYD88 TNFAIP3突变是晚期事件 发生于FL转化期 NatureGeNetics201446 176 181NatureGeNetics201648 183 189JClinInvest 2012 122 10 3424 3431 MYD88L256P与MGUS MYD88 L256P也是IgM型MGUS较为常见的基因突变 55 高MYD88 L256P表达量容易向WM转化MYD88 L256P与临床特征 预后具有相关性 可作为疾病的目标监测分子 评估疾病的残留程度 疗效反应 Blood 2013Sep26 122 13 2284 5 CXCR4可作为WM LPL的鉴别诊断和治疗预测标志 趋化因子受体 4 chemokinereceptor 4 CXCR4 属趋化因子家族 为G蛋白偶联的7次跨膜受体蛋白 基质细胞衍生因子 12是该受体的唯一配体CXCR4突变出现30 以上的LPL和20 以上的伴有IgM的MGUS患者中 但不存在伴有IgA或者IgG的MGUS患者中 因此CXCR4突变可作为此类疾病的鉴别诊断标志 Ibrutinib可用于治疗WM患者 MYD88和CXCR4突变影响患者对这种药物的缓解 MYD88L265PCXCR4WT患者的效果最好 总缓解率100 主要缓解率91 2 MYD88L265PCXCR4WHIM患者总缓解率和主要缓解率分别为85 7 和61 9 MYD88WTCXCR4WT患者分别为71 4 和28 6 Blood 2014Mar13 123 11 1637 46NEnglJMed2015 372 1430 40 TP53 NOTCH1 SF3B1 andBIRC3突变可作为CLL SLL预后标志 CLL 小淋巴细胞淋巴瘤 SLL 是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤 以淋巴细胞在外周血 骨髓 脾脏和淋巴结聚集为特征 CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓 而后者则主要累及淋巴结和骨髓 该类患者的中位生存期约10年 但不同患者的预后呈高度异质性 具有del 17p 和 或 p53基因突变的患者预后最差 del 11q 是另一个预后不良标志 但免疫化疗可以改善其预后 治疗预测 SF3B1突变或BIRC3异常与氟达拉滨耐药相关 NOTCH1突变的患者不能从新的CD20单抗Ofatumumab中获益 抗CD52单抗联合FC 氟达拉滨 环磷酰胺 方案可克服TP53突变对CLL的不良影响 伴有SF3B1突变的患者可能与BTK抑制剂耐药相关 但却可从抗CD52单抗中获益 Blood 2013 121 8 1403 1412 NOTCH1 2可作为MCL治疗预测标志 Notch基因编码一类高度保守的细胞表面受体Notch信号影响细胞正常形态发生的多个过程 包括多能祖细胞的分化 细胞凋亡 细胞增殖及细胞边界的形成 NOTCH1 2突变出现10 左右的MCL 具有NOTCH1 2突变的肿瘤细胞表现出更强的侵袭性 并且与总生存期较差相关 ProcNatlAcadSciUSA 2013 110 45 18250 18255Blood 2012 119 9 1963 1971 NOTCH1突变位点 NOTCH2突变位点 NOTCH1突变与MCL预后 NOTCH2突变与MCL预后 PTCL NOS中的突变基因和预后 组蛋白甲基化通路 MLL2 KDM6A 基因突变预后差 突变基因分布和频率 Leukemia 2015 29 1 237 241 分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义 成熟B成熟T NKHL PTLD 患者 化疗靶向治疗免疫治疗HSCT 巩固治疗 微小残留病检测 MRD 准确 特异 敏感 快速 经济适用 鉴别诊断危险度分层靶向药物选择 微小残留病检测 MRD 与淋巴瘤靶向治疗相关的基因突变 Nat Rev Clin Oncol 11 585 596 2014 目前已通过FDA批准的靶向治疗药物 淋巴瘤热点53基因 与治疗相关的基因 与治疗相关的基因 与鉴别诊断相关的基因 与鉴别诊断相关的基因 与判断预后相关的基因 与判断预后相关的基因 病例总结 临床上诊断考虑外周T淋巴瘤或者浆母细胞瘤鉴于本次测序检测到RHOA基因 TET2基因和IDH2基因突变 此三个基因联合突变常见于血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 angioimmunoblasticT celllymphoma AITL 因此考虑为AITL IDH2突变抑制剂和RhoA抑制剂能抑制肿瘤细胞增殖 可能对携带此突变的淋巴瘤患者有效 病例总结 临床考虑是FL 由于出现TNFAIP3突变 因此考虑FL的转化期 预后不佳NOTCH抑制剂对此淋巴瘤患者有效 TNFAIP3是一个肿瘤抑制基因 是NF KB激活的负调控因子 可以抑制TNF受体 TNFR 和Toll样受体 TLR 诱导的NF kB激活 蛋白酶抑制剂对此类患者有效 EZH2突变为功能获得型突变 可以选用EZH2抑制剂治疗 病例总结 临床考虑DLBCL MyD88多出现在ABC型FAT1特定地与EGFR信号通路协同调控细胞的增殖 它可以在细胞生长周期中激活早期信号传导以及调节激活后的下游事件 其恰当的调节可以维持细胞的正常生长 分化和最终的组织表型 而不恰当的干扰会导致病理性改变 在ALL中 携带该基因突变的患者 预后比野生型好 MYD88突变 IRAK1 4抑制剂对携带此类突变的淋巴瘤患者有效 CARD11突变 依鲁替尼和来那度胺无效MYD88可以作为后续监测标志物 分子生物学检测在淋巴瘤诊断和治疗中的意义 惰性B侵袭性B成熟T NKHL PTLD 患者 化疗靶向治疗免疫治疗HSCT 巩固治疗 微小残留病检测 MRD 准确 特异 敏感 快速 经济适用 鉴