肾功能检查分析.ppt

第六章肝脏病常用实验室检查 肝功能检查 1 蛋白质代谢检查2 胆红素代谢检查3 血清酶学检查 第一节蛋白质代谢检查 一 血清总蛋白和清蛋白 球蛋白比值测定肝是合成蛋白质的主要器官 90 以上的血清总蛋白和全部的清蛋白是由肝脏合成的 因此血中清蛋白含量可作为反映肝功能的重要指标 球蛋白是免疫性蛋白 其增高表示免疫功能活跃 根据清蛋白与球蛋白的量可计算出清蛋白与球蛋白的比值 了解肝功能受损程度与机体免疫状态 参考值 血清总蛋白 STP 60 80g L 清蛋白 A 40 55g L 球蛋白 G 20 30g L 清蛋白与球蛋白的比值 A G 1 5 2 5 1 临床意义 1 血清总蛋白及清蛋白降低 严重肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成 如慢性活动性肝炎 肝硬化 肝癌等 吸收及营养不良 造成营养性低蛋白血症 如长期腹泻 短肠综合征等 蛋白丢失过多 如肾病综合征 渗出性肠炎 急性大出血等 消耗增加 见于慢性消耗性疾病 如慢性纤维空洞性肺结核 恶性肿瘤病人等 血液稀释 大量进水或补液后 2 血清总蛋白及清蛋白增高 当血清总蛋白 80g L或球蛋白 35g L 分别称为高蛋白血症 hyperproteinemia 或高球蛋白血症 hyperglobinemia 总蛋白增高主要是因球蛋白增高 其中又以 球蛋白增高为主 血液浓缩导致蛋白相对增高 如大量出汗 腹泻 呕吐等 血浆蛋白合成增加 主要见于球蛋白合成增加 多发性骨髓瘤患者 临床意义 1 慢性肝脏疾病 包括自身免疫性慢性肝炎 慢性活动性肝炎 肝硬化 慢性酒精性肝病 原发性胆汁性肝硬化等 球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关 2 M球蛋白血症 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤 原发性巨球蛋白血症等 3 自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮 风湿热 类风湿关节炎等 4 慢性炎症与慢性感染 如结核病 疟疾 黑热病 麻风病及慢性血吸虫病等 3 A G倒置清蛋白降低和 或球蛋白增高均可引起A G倒置 见于严重肝功能损伤及M蛋白血症 如慢性中度以上持续性肝炎 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 二 血清蛋白电泳 在碱性环境中 pH8 6 血清蛋白质均带负电 在电场中均会向阳极泳动 因血清中各种蛋白质的颗粒大小 等电点及所带的负电荷多少不同 它们在电场中的泳动速度也不同 清蛋白分子质量小 所带负电荷相对较多 在电场中迅速向阳极泳动 球蛋白因分子质量大 泳动速度最慢 血清蛋白经电泳后 先进行染色 再用光密度计扫描 即可对血清蛋白的电泳区带进行相对定量 电泳后从阳极开始依次为清蛋白 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白和 球蛋白五个区带 结果常用光密度计扫描图表示 参考值 醋酸纤维素膜法 清蛋白0 62 0 71 62 71 1球蛋白0 03 0 04 3 4 2球蛋白0 06 0 10 6 10 球蛋白0 07 0 11 7 11 球蛋白0 09 0 18 9 18 临床意义 1 肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常 慢性肝炎 肝硬化 肝细胞肝癌 常合并肝硬化 时 清蛋白降低 1 2 球蛋白也有减少倾向 球蛋白增加 在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著 2 其他肾病综合征 糖尿病 其他肾病由于血脂增高 可致 2及 球蛋白 是脂蛋白的主要成分 增高 清蛋白及 球蛋白降低 三 血浆凝血因子测定 凝血因子几乎都在肝脏中合成 肝病患者也可表现为血小板数量减少或功能障碍 酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成 引起血小板减少 肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭患者 由于凝血抑制因子合成减少 激活的凝血因子清除减少 或组织促凝血酶原激酶的释放 可导致弥散性血管内凝血 DIC DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加 故凝血因子的测定科用于评价肝功能的状态 四 血氨测定 肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的氨 及血液中的尿素渗入肠道 经大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血 经门静脉进入肝脏 氨对中枢神经系统有高度毒性 家兔血中氨含量如果达到50mg L 即中毒死亡 肝脏是唯一能解除氨毒性的器官 大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素 经肾脏排出体外 一部分氨在肝 肾 脑等器官中与谷氨酸合成谷氨酰胺 肾脏泌氨中和肾小管腔中H 形成铵盐随尿排出体外 肝脏利用氨合成尿素 是保证血氨正常的关键 在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时 如果80 以上肝组织破坏 氨就不能被解毒 氨在中枢神经系统积聚 引起肝性脑病 参考值 18 72 mol L 临床意义 1 升高 生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后 病理性增高见于严重肝损害 如肝硬化 肝癌 重症肝炎 肝性脑病等 上消化道出血 尿毒症及肝外门脉系统分流形成 2 降低低蛋白血症 贫血 第三节胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝 脾及骨髓的单核一吞噬细胞系统中分解和破坏的产物 胆红素代谢检查包括 1 STB2 CB3 UCB4 尿胆原5 尿胆红素测定 一 血清总胆红素测定 参考值 新生儿0 1d34 103 mol L1 2d103 171 mol L3 5d68 137 mol L成人3 4 17 1 mol L血清结合胆红素0 6 8 mol L 0 0 4mg dl 血清非结合胆红素1 7 10 2 mol L 0 1 0 6mg dl 临床意义 1 判断有无黄疸 黄疸程度及演变过程当STB 17 1 mol L 但342 mol L为重度黄疸 在病程中检测可以判断疗效和指导治疗 2 根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常342 mol L 3 根据总胆红素 结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸 总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸 三者均增高为肝细胞性黄疸 见253页表4 6 1 二 尿胆红素测定非结合胆红素不能透过肾小球屏障 因此不能在尿中出现 而结合胆红素为水溶性 能够透过肾小球基底膜而在尿中出现 正常成年人尿中含有微量胆红素 大约为3 4 mol L 通常的检验方法不能被发现 当血中结合胆红素浓度超过肾阈 34mmol L 时 结合胆红素可自尿中排出 参考值 阴性 临床意义 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加 见于 1 胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞 如胆石症 胆管肿瘤 胰头癌等 肝内小胆管压力升高 如门脉周围炎症 纤维化 或因肝细胞肿胀等 2 肝细胞损害 病毒性肝炎 药物或中毒性肝炎 急性酒精肝炎 3 黄疸鉴别诊断 见书中253页表4 6 1 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性 而溶血性黄疸则为阴性 先天性黄疸中Dubin Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性 而Gilbert和Crigler Najjar综合征则为阴性 4 碱中毒胆红素分泌增加 可出现尿胆红素试验阳性 三 尿中尿胆原测定在胆红素肠肝循环过程中 仅有极少量尿胆原逸入血液循环从肾脏排出 参考值 定量 0 84 4 2 mol L 24h 定性 阴性或弱阳性 临床意义 尿内尿胆原在生理情况下仅有微量 但受进食和尿液酸碱度的影响 在餐后或碱性尿中 由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加 故尿中尿胆原稍增加 相反在酸性尿中则减少 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性 则为尿胆原增多 临床意义 1 尿胆原增多 肝细胞受损 如病毒性肝炎 药物或中毒性肝损害及某些门脉性肝硬化患者 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加 如溶血性贫血及巨幼细胞贫血 内出血时由于胆红素生成增加 尿胆原排出随之增加 充血性心力衰竭伴肝淤血时 影响胆汁中尿胆原转运及再分泌 进入血中的尿胆原增加 其他 如肠梗阻 顽固性便秘 使肠道对尿胆原重吸收增加 使尿中尿胆原排出增加 2 尿胆原减少或缺如 胆道梗阻 如胆石症 胆管肿瘤 胰头癌 Vater壶腹癌等 完全梗阻时尿胆原缺如 不完全梗阻时则减少 同时伴有尿胆红素增加 新生儿及长期服用广谱抗生素时 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制 使尿胆原生成减少 第三节血清酶学检查 肝脏是人体含酶最丰富的器官 血清中的酶活性变化能反映肝脏的病理状态 是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域 一 血清转氨酶测定氨基转移酶 aminotransferases 简称转氨酶 transaminase 用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶 alanineaminotransferase ALT 和天门冬氨酸氨基转移酶 aspartateaminotransferase AST ALT主要分布在肝脏 其次是骨骼肌 肾脏 心肌等组织中 AST主要分布在心肌 其次在肝脏 骨骼肌和肾脏组织中 当肝细胞受损时 肝细胞膜通透性增加 胞浆内的ALT与AST释放入血浆 致使血清ALT与AST的酶活性升高 在中等程度肝细胞损伤时 ALT漏出率远大于AST 参考值 终点法 赖氏法 速率法 37 ALT10 40u I AST10 40U I ALT AST 1 临床意义 在肝炎病毒感染后1 2周 转氨酶达高峰 在第3周到第5周逐渐下降 ALT AST比值逐渐恢复正常 但转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关 在急性肝炎恢复期 如转氨酶活性不能降至正常或再上升 提示急性病毒性肝炎转为慢性 急性重症肝炎时 病程初期转氨酶升高 以AST升高显著 如在症状恶化时 黄疸进行性加深 酶活性反而降低 即出现 胆酶分离 现象 提示肝细胞严重坏死 预后不佳 临床意义 1 急性病毒性肝炎 ALT与AST均显著升高 可达正常上限的20 50倍 甚至100倍 但ALT升高更明显 通常ALT 300U L AST 200U L ALT AST 1 是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段 临床意义 2 慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度上升 100 200U L 或正常 ALT AST 1 若AST升高较ALT显著 即ALT AST 1 提示慢性肝炎可能进入活动期 3 肝硬化 转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度 终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低 4 急性心肌梗死后6 8h AST增高 18 24h达高峰 其值可达参考值上限的4 10倍 与心肌坏死范围和程度有关 4 5天后恢复 若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生 5 其他疾病 胆汁淤积 骨骼肌疾病 皮肌炎 进行性肌萎缩 肺梗死 肾梗死 胰腺炎 休克及传染性单核细胞增多症 转氨酶轻度升高 50 200U L 二 碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶 alkalinephosphatase ALP ALP在碱性环境中能水解磷酸酯产生磷酸 ALP主要分布在肝脏 骨骼 肾 小肠及胎盘中 血清中ALP以游离的形式存在 极少量与脂蛋白 免疫球蛋白形成复合物 由于血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼 因此常作为肝脏疾病的检查指标之一 胆道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少 而引起血清中ALP升高 参考值 磷酸对硝基苯酚速率法 37 男性 1 12岁 500U L12 15岁 700U L25岁以上 40 150U L女性 1 12岁 500U L15岁以上 40 150U L 临床意义 1 肝胆系统疾病 各种肝内 外胆管阻塞性疾病 如胰头癌 胆道结石引起的胆管阻塞 原发性胆汁性肝硬化 肝内胆汁淤积等 ALP明显升高 且与血清胆红素升高相平行 累及肝实质细胞的肝胆疾病 如肝炎 肝硬化 ALP轻度升高 2 黄疸的鉴别诊断 ALP和血清胆红素 转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断 胆汁淤积性黄疸 ALP和血清胆红素明显升高 转氨酶仅轻度增高 肝细胞性黄疸 血清胆红素中等度增加 转氨酶活性很高 ALP正常或稍高 肝内局限性胆道阻塞 如原发性肝癌 转移性肝癌 肝脓肿等 ALP明显增高 ALT无明显增高 血清胆红素大多正常 3 骨骼疾病 如纤维性骨炎 佝偻病 营养不良 骨软化症 成骨细胞瘤及骨折愈合期 血清ALP升高 4 生长中儿童 妊娠中晚期血清ALP生理性增高 三 一谷氨酰转移酶测定它是催化谷胱甘肽上 一谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶 GGT主要存在于细胞膜和微粒体上 参与谷胱甘肽的代谢 肾脏 肝脏和胰腺含量丰富 但血清中GGT主要来自肝胆系统 GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统 因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时 血清中GGT增高 参考值 一谷氨酰一3一羧基一对硝基苯胺法 37 男性 11 50U L 女性 7 32U L 临床意义 1 胆道阻塞性疾病 原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积 肝癌时由于肝内阻塞 诱使肝细胞产生多量GGT 同时癌细胞也合成GGT 均可使GGT明显升高 可达参考值上限的10倍以上 此时GGT ALP 5 一核苷酸酶 5 一NT 亮氨酸氨基肽酶 LAP 及血清胆红素呈平行增加 2 急性和慢性病毒性肝炎 肝硬化 急性肝炎时 GGT呈中等程度升高 慢性肝炎 肝硬化的非活动期 酶活性正常 若GGT持续升高 提示病变活动或病情恶化 3 急性和慢性酒精性肝炎 药物性肝炎 GGT可呈明显或中度以上升高 300 1000U L ALT和AST仅轻度增高 甚至正常 酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降 4 其他 脂肪肝 胰腺炎 胰腺肿瘤 前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增高 第四节肝脏病其他实验室检查 一 型前胶原氨基末端肽测定 P P 慢性肝炎 肝硬化患者肝脏的结缔组织的生物合成增加 其主要成分是胶原 在胶原生成初期 首先生成前胶原 前胶原受到肽酶切割分离 成为 型胶原和 型前胶原氨基末端肽 aminoterminalofprocollagentype peptide P P 部分进入血中 P P常被用做肝脏纤维化的检测指标 多以放射免疫法加以检测 参考值 41 163ng L 临床意义 1 肝炎急性病毒性肝炎时 血清P P增高 但在炎症消退后P P恢复正常 若P P持续升高提示转为慢性活动性肝炎 因此P P检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎 在酒精性肝炎时 P P也明显增高 并与PH活性相关 此酶与胶原合成所必须的羟脯氨酸合成有关 2 肝硬化血清P P含量能可靠地反映肝纤维化程度和活动性及肝脏的组织学改变 是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标 伴有肝硬化的原发性肝癌 血清P P明显增高 但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性 3 用药监护及预后判断血清P P检测可用于免疫抑制剂 如甲氨蝶呤 治疗慢性活动性肝炎的疗效临测 并可作为慢性肝炎的预后指标 4 肺纤维化 骨纤维化及某些恶性肿瘤患者血清P P增高 二 血清铜测定铜 copper 主要分布在肝 肾 脑等组织 肝脏是含铜量最大的器官 铜在小肠上部吸收到门静脉后与血浆蛋白结合转运至肝 随胆汁排出体外 95 血清铜与 2球蛋白结合为铜蓝蛋白 其余为游离铜或与清蛋白结合 参考值 成人11 22 mol L 临床意义 1 增高见于 肝胆系统疾病 如肝内 外胆汁淤积 转移性肝癌 肝硬化等 风湿性疾病 如系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 风湿热 强直性脊柱炎等 其他 如贫血 甲状腺功能亢进 各种感染 心肌梗死 妊娠妇女等 2 降低见于肝豆状核变性 Wilson病 肾病综合征 烧伤 营养不良等 此外血清铁 铜比值有助于黄疸鉴别 铁 铜比值 1时多为病毒性肝炎 肝细胞性黄疸 而铁 铜比值 1时 多见于胆汁淤积性黄疸 第五节肝脏病实验室检查项目的选择与应用 肝脏是人体重要器官之一 具有多种多样的物质代谢功能 由于肝脏功能复杂 再生和代偿能力很强 因此根据某一代谢功能所设计的检查方