头位难产204例临床分析.doc

头位难产204例临床分析【关键词】 头位难产【摘要】 目的 回顾性分析204例头位难产发生的原因和处理。 方法 对我院自2003年1月2004年12月共发生头位难产的204例，从发生的原因、临床特点、分娩方式及对母儿影响等方面进行回顾性分析和总结。结果 头位难产发生率为10.83%，胎头位置异常是引起头位难产的主要原因，占68.63%，头位难产易发生胎膜早破，发生率为45.10%，正确处理头位难产，可以降低剖宫产率，剖宫产率为53.92%。 结论 胎膜早破是头位难产的早期信号，正确处理好产力与胎头位置两个可变因素，可以使难产变为顺产，对母儿有利，同时可降低剖宫产率。 【关键词】 头位难产 胎头位置 分娩方式 头位难产即以头为先露的难产。本文就我院自2003年1月2004年12月发生204例头位难产进行回顾性分析和总结，旨在加深对头位难产的认识，提高其防治措施，从而提高产科质量。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院自2003年1月2004年12月共分娩1883例，发生头位难产204例，发生率为10.83%，比文献报道发生率12.56%略低 1 。204例中，初产妇175例，经产妇29例，孕周为3742周，平均39 +5 周，产妇年龄为2236岁，平均28.5岁。 1.2 头位难产发生的原因 本文从决定分娩的产力、产道和胎儿三大因素分析发生头位难产的原因，胎儿异常占首位，其次为产力异常、产道异常。胎儿异常包括胎头位置异常和巨大胎儿，胎头位置异常共140例，占68.63%，其中持续性枕横位70例，占34.31%，持续性枕后位65例，占31.86%，5例严重胎头位置异常（胎头高直位2例，额位、颏后位及前不均倾位各1例），巨大胎儿9例，占4.41%。产力异常主要是宫缩乏力，共38例，占18.63%，产道异常包括骨产道异常和软产道异常，其中骨产道异常11例，占5.39%，软产道异常2例，占0.98%，其他4例为脐带绕颈引起胎头不衔接，占1.96%。 1.3 头位难产的临床特点 （1）胎膜早破:胎膜早破是头位难产的早期信号 2 ，原因是位置异常的胎头不能适应骨盆入口而使得入盆受阻，胎头与骨盆之间存在空隙，羊水即由此进入羊膜囊并在宫缩压力下，发生胎膜早破。本组有92例发生胎膜早破，占45.10%。（2）产程延长:可表现为潜伏期延长、活跃期延长或停滞、第二产程延长、滞产，本组潜伏期延长32例，占15.69%，活跃期延长或停滞122例，占59.80%，第二产程延长41例，占20.10%，滞产12例，占5.88%。（3）宫颈水肿:主要是胎头位置异常引起，特别是持续性枕后位，由于胎儿枕部较早压迫直肠，产妇过早屏气用力，加之产程延长，胎头压迫过久，易造成宫颈弥漫性水肿，头盆不称或胎头前不均倾易造成宫颈前唇水肿。本组发生宫颈水肿63例，占30.88%。（4）胎头不衔接、下降延缓或阻滞:是由于在入口平面即遇到较严重的头盆不称或胎头位置异常，本组胎头不衔接37例，占18.14%，胎头下降延缓或阻滞共152例，占74.51%。（5）宫缩乏力:表现为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力，多因头盆不称或胎头位置异常引起。本组原发性宫缩乏力13例，占6.37%，继发性宫缩乏力25例，占12.25%。 2 结果 2.1 分娩方式 204例头位难产中，剖宫产110例，占53.92%，比国内报道73.28%低 3 ，胎吸术31例，占15.20%，产钳术29例，占14.22%，自然分娩34例，占16.67%。其中70例持续性枕横位者，行剖宫产28例，胎吸术25例，产钳术7例，自然分娩10例;65例持续性枕后位中，行剖宫产42例，胎吸术6例（已转至枕横位），产钳术13例，自然分娩4例;38例宫缩乏力者，行剖宫产9例，胎吸术6例，产钳术3例，自然分娩20例。5例严重胎头位置异常、11例骨盆异常、2例软产道异常、9例巨大胎儿及4例脐带绕颈者均以剖宫产结束分娩。 2.2 对母儿的影响 204例头位难产中，发生产后出血6例，占2.94%，出血量均超过500ml，其中5例因产后宫缩乏力引起，1例因产钳助产时，软产道撕裂引起;因宫缩乏力经多种方法处理无效而行子宫次全切除术1例;先兆子宫破裂3例，均为基层医院转送来;产后尿潴留2例。产程中发生胎儿宫内窘迫26例，占12.75%;发生新生儿重度窒息5例，占2.45%;新生儿缺血缺氧性脑病3例，均转新生儿科治疗。204例头位难产中，未发生产妇及围产儿死亡。 3 讨论 3.1 如何判断头位难产 产程中，如出现如下情况，均应考虑头位难产的可能。（1）胎膜早破，凡对胎膜早破产妇，应予充分重视，密切观察有无头位难产。（2）产程延长，是头位难产的重要表现，主要是由于胎头位置异常引起，轻度的胎头位置异常，如持续性枕横位、枕后位，胎头在到达中骨盆平面才受到阻力，表现为活跃期延长、胎头下降延缓或停滞及第二产程延长，严重的胎头位置异常，往往在骨盆入口即被阻而不能衔接，表现为潜伏期延长或活跃早期宫口扩张延缓甚至停滞。（3）宫缩乏力，由于头盆不称、胎头位置异常或产妇过度精神紧张，可导致原发性宫缩乏力、甚至继发性宫缩乏力。（4）胎头下降延缓或停滞、第二产程延长及滞产，均是头位难产较晚期表现。（5）宫颈水肿、产妇过早出现排便感。（6）胎儿窘迫、胎头颅骨过度重叠或严重胎头水肿。 3.2 胎头位置异常的处理 本组资料表明，胎头位置异常是引起头位难产的主要原因，以持续性枕横位和持续性枕后位多见，所以正确处理持续性枕横位和枕后位是处理头位难产的关键。掌握时机徒手旋转胎头至枕前位，使胎头以最小径线通过骨盆而娩出，是降低剖宫产率的有效方法。选择徒手旋转胎头的时机非常重要，宜在宫口开大至56cm、先露在坐骨棘水平至棘下1cm为宜，在宫缩间歇时，将右手食指和中指伸入阴道内，与矢状缝平行，食指与中指约成30角，钳住胎头，在宫缩时缓慢旋转至枕前位，右枕后位及右枕横位应作顺时针方向旋转，左枕后位及左枕横位应作逆时针方向旋转，操作时如感到头盆紧贴不易转动时，可将胎头稍向上推，使其松动，然后再转，待旋转成功后再将手抽出。同时，左手放在孕妇腹壁上，推送胎儿背至脊前方位，按压胎肩以协助胎头旋转和固定。操作时切忌粗暴，动作要轻柔。本组持续性枕横位和枕后位，分别成功转位38例和21例。 3.3 分娩方式的选择 3.3.1 经阴道分娩 头先露的产妇均应给机会试产，但必须排除明显头盆不称及严重的胎头位置异常。胎头一旦抵达盆底，一般可经阴道分娩，要么自然分娩，要么阴道助产。出现宫缩乏力时，排除头盆不称后，点滴催产素，加强产力，因为较好产力不但能使宫口扩张、胎头下降，更重要的是可使胎头由枕横位或枕后位自然转为枕前位，若产力不能使胎头转位，应尽早进行徒手旋转胎头，一旦转位成功，绝大多数可经阴道分娩，若转动困难，不可勉强，待先露部下降至坐骨棘水平以下，宫口开全后再作处理。出现第二产程延长，双顶径达坐骨棘水平以下，可以胎吸术或产钳术助产，二者取舍需根据胎儿大小、宫缩强弱、胎头位置和下降程度以及术者的技术水平决定，不赞成枕后位行胎吸术，因胎吸器易吸在前囟，会增加新生儿颅内出血的机会，初产妇施术前应常规行会阴侧切术。 3.3.2 剖宫产 如下情况应行剖宫产:明显头盆不称、骨盆异常或产道梗阻;严重胎头位置异常;巨大胎儿;经积极处理，活跃期产程停滞2h以上;经充分试产，胎头始终未衔接、宫口始终未能开全;宫口开全，但胎头双顶径始终未能达坐骨棘水平;子宫收缩乏力，经积极处理无效及试产失败者等。决定分娩方式，还要根据当时胎儿及产妇情况，进行综合分析，无论何种分娩方式，只要将母儿并发症降至最低，则达到目的。 3.4 如何避免头位难产 在头位分娩中，顺产与难产是相对的，可以互相转化，它受分娩三大因素（骨盆、胎儿、产力）错综复杂的关系所影响，在分娩过程中，骨盆和胎儿大小是不变因素，而胎头位置和产力是可变因素 4 。在试产过程中，若处理得好分娩过程中的两个可变因素，则可使难产转变为顺产，否则，可使顺产变为难产。避免头位难产，关键做到如下两个方面:（1）妊娠期间定期做产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式。（2）产程中，产妇要注意休息和饮食，心理上不要过分紧张和恐惧，医护人员要仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩的顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症。 参考文献 1 凌萝达，顾美礼.难产.第二版.重庆:重庆出版社，2001，287