连枷胸32例临床护理观察张宏.doc

连枷胸32例临床护理观察张宏1 王莉2连枷胸是因强大暴力导致多根或多段肋骨骨折后形成局部胸廓软化，软化区出现反常呼吸，并可形成纵隔左右摆动，如不及时救治，可引起严重的呼吸、循环功能障碍，甚至死亡。我院自2002年1月2010年12月共收治了521例胸部创伤的患者，其中致连枷胸者32例，占6.1。全组无死亡病例。现将救治、护理体会报告如下。1临床资料1.1一般资料 本组男22例，女10例，年龄3661岁，平均48.41岁。致伤原因为：车祸伤18例、高空坠落伤8例、撞砸伤6例，单侧肋骨骨折17例、双侧肋骨骨折15例，肋骨骨折212根，伴血气胸12例、肺挫伤10例、胸骨骨折3例、骨盆骨折2例、四肢骨折2例、锁骨骨折2例、肩胛骨骨折1例。伴有脾破裂3例、肝破裂1例、肾挫伤2例、脑挫裂伤2例，其中合并休克12例。1.2治疗方法1.2.1连枷胸的处理：32例中采用叠型胶布固定2例、胸带固定3例，行肋骨悬吊牵引2例、手术内固定25例；采用呼吸机治疗12例、胸腔闭式引流15例；同时给予吸氧、制动、镇痛、预防感染及营养支持等治疗及治疗合并症。1.2.2合并伤的处理：脾切除3例、肝脏纱布填塞1例、锁骨内固定1例、肩胛骨内固定1例、骨盆固定术1例、股骨牵引2例。1.2.3治疗结果：32例连枷胸患者均治愈；无死亡病例。2 急救护理及体会2.1密切观察病情，保持循环稳定是早期护理的重点 迅速建立至少2路以上静脉通路，或者予深静脉置管。有肺挫伤者于伤后3天控制水钠供给， 作者单位：1.陕西省商洛市中心医院（726000） 2.陕西省商洛市妇幼保健院（726000）以避免过多液体输入而加重肺水肿甚至诱发ARDS。本组病例中因血胸、腹部脏器损伤、大出血致失血性休克需快速补充血容量、纠正休克，防止因灌注不足而引起的并发症，在治疗上存在极为复杂的矛盾。密切观察生命体征变化，给予特别护理，每15min记录心率、心律、血压、脉搏1次直至平稳，并应观察呼吸及胸部体征症状，注意有无反常呼吸、呼吸困难、口唇发绀、皮下气肿等情况，同时护士在操作时应重视患者的主诉，注意观察患者的神志、意识、瞳孔变化、腹部体征、尿量及四肢活动情况，发现情况及时报告医生给予处理。治疗中要严格掌握好输液原则，一旦休克纠正应及时减慢输液速度。每日补液量2000ml，补液速度控制在40滴min，准确记录24小时出入量。2.2各种胸壁固定的护理是连枷胸护理的基础 因连枷胸是急性重症胸外伤，常引起缺氧和二氧化碳潴留，发生呼吸衰竭1。对于连枷胸患者首先应控制反常呼吸，迅速建立有效通气。患者宜采用面罩吸氧，尽快使血氧饱和度（SaO2）升至90以上，改善缺氧状态。对创伤较轻，反常呼吸范围较小的患者，常采用胸带加压包扎控制反常呼吸，给予56层棉纸垫置患处，注意松紧适宜，既不宜过紧使胸廓过度内陷，也不可太松而起不到消除反常呼吸的作用；对于软化胸壁范围较大，双侧连枷胸以及采用加压包扎法后呼吸困难症状改善不显著的患者，应采用巾钳牵引外固定的方法。用无菌巾钳经胸壁夹住游离段肋骨作床旁重力牵引，牵引时间为34周，重量则以刚能消除反常呼吸为宜，一般需1.02.0kg的重量牵引。应严密观察外固定是否牢靠，有无脱落、移位现象，重量以正好对抗反常呼吸为标准，对疼痛不能忍受者可予胸带加压包扎，遵医嘱用镇痛剂，有利于改善呼吸。2.3及时给予机械通气并加强相关护理是连枷胸治疗护理的关键 患者经过固定胸壁、吸入高浓度氧气后呼吸困难仍不能改善，出现低氧血症时（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）要立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸及行切开复位内固定治疗。本组中5例于伤后72h内行经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，同时使反常呼吸明显改善，从而迅速改善通气，纠正缺氧。但必须加强呼吸机的管理，防止并发症的发生2：根据病情及血气分析结果随时调整呼吸机的各项参数并做好记录。保持呼吸道通畅对痰液粘稠者可采用雾化吸入23次日，对肺不张患者采取纤支镜治疗性吸痰，吸出深部组织的血凝块、痰液，使肺复张；对严重肺挫伤、呼吸道通畅无法保证的患者，要尽早行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，减少气道死腔，使气体交换得到改善。本组有4例因不能耐受经口气管插管又不能撤离呼吸机而行气管切开，6例因呼吸道分泌物多，患者无力咳出而行气管切开。我们体会到及时给予机械通气并加强相关护理是连枷胸治疗护理的关键；加强气道湿化，呼吸机湿化温度为3235，及时更换和添加湿化液；可从气管内注入配制的药液（用生理盐水500ml加庆大霉素8万单位、糜蛋白酶5mg、沐舒坦30mg配成）12ml，每2h一次或于吸痰前注入13ml以便于痰液吸出，吸痰前需吸纯氧1min，吸痰时要注意无菌操作，注意观察患者的面色、血压、心率、SpO2等变化，如有异常应立即停止操作，给予呼吸机辅助呼吸。每2小时为患者翻身、拍背1次，健侧卧位与平卧位交替，避免患侧卧位，以免加重患侧肺萎缩，拍背时应注意避开肋骨骨折处，鼓励患者主动咳嗽、排痰，以减少肺部并发症的发生。2.5疼痛的护理 疼痛严重影响患者有效咳嗽、排痰，可致气道阻塞，呼吸衰竭。而有效的镇痛、镇静能稳定患者情绪，降低患者有氧代谢，从而有利于吸痰、排痰。及时给予高效镇痛剂肌注，必要时使用硬膜外或周围静脉镇痛泵镇痛，其优点是持续给药，镇痛效果好，患者能有效地咳嗽和呼吸。本组有29例行静脉镇痛泵镇痛治疗，效果满意。2.4胸腔闭式引流的护理 对连枷胸合并血气胸者或行骨折内固定者大多行胸腔闭式引流术。本组患者中25例行胸腔闭式引流术。护理中要注意保持引流通畅，观察引流液的性质、量及有无气体溢出。鼓励患者主动咳嗽、深呼吸以促进肺复张，对水柱波动不明显者要定时挤压，挤压时应先用血管钳夹闭引流管，用双手握住引流管近端以冲击的力量挤压引流管，挤压后再松开血管钳。一次性胸腔闭式引流瓶隔日更换1次，注意无菌技术操作，防止逆行感染。2.5加强心理护理及基础护理 患者受伤多为意外事件，没有心理准备，故表现为极度紧张、焦虑、恐惧、无助感。建立了人工气道的患者，由于缺乏语言交流能力，本科专门为患者准备了纸和笔，通过文字、手势与患者进行交流，及时了解并解决患者的需要。同时因身旁各种监护仪器发出的声音，以及创伤引起的胸痛、心悸、呼吸困难等，使患者产生濒死感，甚至有放弃治疗的想法，因此护士要给予患者心理安慰，尽力创造安静的环境，把各种仪器的噪音降到最低，减少患者的烦躁感，并遵医嘱给予镇痛剂等对症处理，减轻患者痛苦。在患者病情平稳、情绪平静的时候加强护患沟通，介绍机械通气等各项治疗的目的，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者积极配合。对于患者及家属提出的疑问给予耐心解答，建立良好的护患关系。同时因患者伤后处于高代谢状态，免疫功能受损、内环境紊乱，可通过静脉营养和鼻饲来保证营养供给。能口服的患者鼓励进食、伤后初期给予清淡易消化的流质，待消化功能恢复后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。及时观察患者进食后有无腹胀、便秘等症状，如有予以对症处理；对腹胀者要指导少吃糖类、豆类、牛奶等易产气的食物；对便秘者指导多吃高纤维素类蔬菜、蜂蜜等食物，同时鼓励患者床上活动。保持床铺清洁、干燥，做好晨晚间护理、口腔护理、压疮护理，勤翻身、擦浴、叩背。做好患者体位护理，以利于呼吸及引流为标准，防止并发症的发生。参考文献1王启.创伤性连枷胸的救治J.中国综合临床，2006，22（4）：4.2曹伟新.外科护理学M.北京：人民卫生出版社，2003：387392