马村区督导检查总结(10月份).doc

马村区“三好一满意”、医院感染管理和抗菌药物专项检查活动自查总结焦作市卫生局：区卫生局在收悉河南省卫生厅关于在全省开展“三好一满意”活动督导检查工作的通知和河南省卫生厅关于开展全省医院感染管理专项检查的通知后，市局又组织收听收看了卫生部关于“全国抗菌药物临床合理应用专项整治活动推进工作电视电话”会议后，并及时下达了对三项活动一并督导检查的通知。区卫生局领导对此次督导检查高度重视，及时召开了专题会议，成立了活动督导小组和督导专家组，对督导内容进行了传达和要求，结合我区医疗机构分布现状，分别对辖区的两家一级医疗机构（安阳城卫生院和待王卫生院）和一家二级医疗机构（马村区人民医院）进行了督导检查，对各医疗机构的检查结果汇总后进行了反馈，并提出了整改要求，要求各单位必须充分认识到此次活动的重要意义，并以此次检查为契机，针对各自存在问题进行全面整改，加强医院感染管理及医院重点部门、重点科室和重点环节的管理，促进抗菌药物临床合理应用，保证医疗质量和保障患者安全。现将检查结果汇总汇报如下：1、 二级医疗机构（马村区人民医院）马村区人民医院能够对照检查标准进行积极自查和整改，切实取得了很大成效。特别是医院在搬入新址后，狠抓内部管理，把“三好一满意、医院感染管理”落实到具体工作中，使得院容原貌有了很大改观，医疗服务环境和服务质量得到明显提升，病人满意度明显提高；医院感染管理监测指标均能达标，符合业务开展标准，能满足医疗工作的需要，重点科室建设进一步加强，规范化建设得到有力改善，血液净化室、胃镜室、口腔科、急诊科的设施得到明显改观。医疗废物管理能按照要求分类存放，按时回收，统一流程，减少感染环节。临床路径管理能够根据医院疾病病种落实20种临床病种进行管理，每月对病种进行统计分析，汇总上报，通过临床路径管理规范了疾病的治疗，减少了不合理检查，缩短了患者的住院时间，减少了治疗费用，也规避了风险，促进了医疗安全。抗菌药物专项检查治理取得明显成效，医院成立了以一把手院长为组长，业务副院长为副组长、相关职能部门负责人参加的药品安全专项整治领导小组，明确了工作岗位职责。根据和各个临床科室签订了抗菌药物专项整治目标管理责任书，要求各科室临床医师全部在目标责任书上签字，并在科室周会上组织学习，从而强化抗菌药物合理使用的意识和责任，有力地促进各项目标任务的贯彻落实。组织开展了临床合理用药指导，抗菌药物分级管理以及抗菌药物预防应用有关要求等知识培训，将抗菌药物品种控制在35种以下，并对所选品种进行监控管理。加强循证医学监管，通过细菌培养促进抗菌药物合理使用。每月对全院临床医师的病历及处方进行抽查、点评，进行双十统计，并将点评结果进行汇总分析。对不合理使用抗菌药物的医师，在院务会上进行通报。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告，同时进行落实处罚管理；对抗菌药物超常使用采取预警制度。对于抗菌药物使用量第一名的药物，暂停此药品在我院的使用。为提高清洁手术术前用药意识，医院通过多次组织学习和监管，对做到术前用药的的进行批评教育，使之明白术前用药的临床意义。目前临床手术科室的术前用药已经得到较好普及，抗菌药物的使用天数得到明显控制。经过监管控制，医院抗菌药物的使用率得到明显下降，从开始的90%下降到50%，但与要求仍有一定差距。抗菌药物费用占药费总额百分率由46.7%降到上个月的30%，基本达标。对照是十大指标管理内容，医院对今年前三季度完成情况进行汇总，各项指标能趋于合理。术前预防用药和清洁手术预防用抗菌药物能逐步规范。但是，检查也发现医院仍有许多地方需要加强和完善，不合理、不规范、不达标者仍须尽快改进，隐患和风险仍然存在。具体情况如下：（1） 、医院病房楼未投入使用，使得科室布局不尽合理，出现部分重点部门布局不甚合理，业务开展受到限制。对此医院将加大监测力度，弥补不足，降低风险隐患。（2） 三好一满意和优质护理服务工作还有但进一步落实和开展，服务内容和方式有待改进。（3） 抗菌药物监测管理工作还有待进一步提高，个别指标未能完成，需要尽快采取措施，降低抗菌药物的使用比例和用量。通过加强细菌培养和药敏试验规范用药。（4） 医务人员感染防范意识不强，需进一步进行全员培训，感染管理监测需要尽快完善，重点科室缺少非触摸式水龙头。2、 一级医疗机构（卫生院）辖区一级医疗机构能在困境中落实医疗管理制度，对医疗核心制度进行了全面培训学习，逐步开展感染管理，建立完善制度，依法执业得到加强，医疗管理和医疗安全取得明显成效。各卫生院及时取消了已经淘汰的化验检查，严格执行了药品的一品两规管理制度；医院领导重视急诊队伍建设，急救操作熟练。但是存在问题仍然很多，有待尽快整改，具体为： 医院缺少相关培训，制度不健全，各类应急预案、手术安全核查制度未落实；院务公开不规范；医疗核心制度落实不到位，无检查记录或者无质控检查；住院病历无入院须知内容；缺少疑难、危重病例讨论记录；药品管理制度不健全，抗菌药物使用无分级管理；麻醉药品管理欠规范，五专执行不到位；药品商品名书写普遍存在，药品含量掌握不牢；病历书写无医患沟通记录，上级医师查房未落实；护理管理缺少制度和管理细则，岗位职责不完善；医院感染管理重视程度不够，各项监测未能及时开展；医技检验管理制度不健全，仪器维护记录缺少或不完整；缺少危急值报告制度，检