胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件

胸痛的诊断与鉴别诊断 1 胸痛的诊断与鉴别诊断 DiagnositicsandDifferentialDiagnositicsofChestPain 胸痛的诊断与鉴别诊断 2 概述 胸痛是急诊科的一种很常见的症状 病因繁多 而且胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相一致 一些急性胸痛起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时 正确有密切关系 我们对此类症状应高度重视 胸痛的诊断与鉴别诊断 3 胸痛中心 chestpaincenter unit 为患者提供便捷友好的诊治窗口 胸痛患者优先 快速获得救治 实施有组织 高效率包括诊断和治疗在内的医疗措施 患者能以最低费用获得最需要的医疗服务 胸痛的诊断与鉴别诊断 4 主要内容 一 病因思考二 临床特点三 辅助检查四 诊断思路五 常见急性胸痛的诊断及处理 胸痛的诊断与鉴别诊断 5 1 胸廓或胸壁疾病带状疱疹急性皮炎皮下蜂窝织炎肌炎肋骨骨折肋间神经痛流行性胸痛非化脓性软骨炎多发性骨髓瘤胸壁肌肉劳损等 一 病因思考 胸痛的诊断与鉴别诊断 6 2 心血管系统疾病 心绞痛急性心肌梗死心肌炎心瓣膜疾病主动脉瘤主动脉窦破裂夹层动脉瘤肺栓塞肺动脉高压心脏神经官能症等 胸痛的诊断与鉴别诊断 7 3 呼吸系统疾病 胸膜炎胸膜肿瘤肺炎肺栓塞肺动脉高压肺癌自发性气胸等 胸痛的诊断与鉴别诊断 8 4 纵隔疾病 纵隔炎纵隔脓肿纵隔肿瘤食管裂孔疝食管炎食管癌 胸痛的诊断与鉴别诊断 9 5 其它 膈下脓肿肝脓肿脾梗死胆囊炎胰腺炎 胸痛的诊断与鉴别诊断 10 危险程度最高的4种急性胸痛 1 急性心肌梗死2 急性肺栓塞3 主动脉夹层动脉瘤4 自发性气胸 张力性 胸痛的诊断与鉴别诊断 11 二 临床特点 胸壁炎症 红 肿 热 痛 带状疱疹 多数小水疱群 沿神经分布 非化脓性肌软骨炎多侵犯第1 2肋软骨 患部隆起 疼痛剧烈 但皮肤多无红肿 心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区 食管疾患 膈疝 纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 自发性气胸 急性胸膜炎 肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛 1 疼痛部位 胸痛的诊断与鉴别诊断 12 胸痛的诊断与鉴别诊断 13 2 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛则常呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 食管炎 膈疝常呈灼痛或灼热感 心绞痛常呈压榨样痛 可伴有窒息感 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛 原发性肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 胸痛的诊断与鉴别诊断 14 3 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗塞常呈持续性剧痛 含服硝酸甘油片不能缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎 自发性气胸 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解 胸痛的诊断与鉴别诊断 15 4 胸痛伴随下列症状 伴咳嗽 常见于气管 支气管疾病 伴吞咽困难 常见于食管疾病 伴咯血 常见于肺结核 肺梗塞 原发性肺癌 伴呼吸困难 常见于大叶性肺炎 自发性气胸 渗出性胸膜炎 过度换气综合征等 心绞痛 心肌梗塞常发病于高血压 动脉硬化的基础上 胸痛的诊断与鉴别诊断 16 5 其它相关病史 急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈外伤 炎性病变或邻近脏器疾病史急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史 青壮年胸痛多注意肌源性胸痛 肋软骨炎 胸膜炎 肺结核等 中老年者则应多考虑心血管疾病 肿瘤侵入胸膜神经痛 神经官能征以中青年女性多见 胸痛的诊断与鉴别诊断 17 6 体格检查应注意方面 生命征 血压 脉搏 呼吸 体温一般情况 苍白 出汗 呼吸困难 发绀颈部 颈静脉怒张 气管移位胸壁 皮疹 局部压痛 呼吸 浊音 过清音 啰音 支气管呼吸音 胸膜摩擦音心脏 心浊音界大小 心率 心律 心音强弱 杂音 心包摩擦音周围血管征 肝颈静脉回流征 毛细血管搏动征 水冲脉 交替脉 奇脉腹部 压痛 反跳痛 肌紧张 Murphy征脊柱 畸形 压痛 叩击痛 胸痛的诊断与鉴别诊断 18 三 辅助检查 要考虑的问题 1 什么是最需要的检查 2 应该如何安排检查的先后顺序 决定检查的顺序时要根据 1 危险最大 最需要首先排除的疾病是什么 2 最能明确诊断的检查是什么 3 最方便 最及时的检查是什么 胸痛的诊断与鉴别诊断 19 对于急性胸痛的病人 辅助检查推荐顺序 心电图 CK CK MB TnT TnI D dimer 血气分析 电解质 放射检查 CT X线片 核磁 彩超及多普勒检查 胸痛的诊断与鉴别诊断 20 心电图 Electrocardiogram 心电图放在第一位的原因 方便检查 快速诊断心脏疾病 尤其是心肌梗死 排除心脏疾病后再作其他检查就相对安全些了 心电图对急性心梗有重要意义 但不能根据一次心电图未见异常就排除心梗的可能 对高度怀疑心梗而第一次检查未出现典型表现的病人应在半小时以后再复查一次 第一次心电图检查必须做18导联 以免遗漏后壁及右室的梗死 胸痛的诊断与鉴别诊断 21 化验检查 CK 肌酸激酶 CK MB 肌酸激酶同工酶 TnT 肌钙蛋白T 和TnI 肌钙蛋白I 主要用于诊断急性心梗 D dimer在急性心梗和急性肺栓塞时均升高 D dimer低可基本排除急性肺栓塞 血气分析 急性肺栓塞可出现不同程度的低氧血症和低碳酸血症 胸痛的诊断与鉴别诊断 22 放射检查 推荐直接行CT检查CT对肺栓塞 主动脉夹层动脉瘤 自发性气胸具有重要的诊断价值 胸痛的诊断与鉴别诊断 23 彩超及多普勒检查 对急性心梗和急性大动脉夹层动脉瘤诊断意义较大可用于鉴别胆石症 脾梗死 胰腺炎等一些膈下疾病 胸痛的诊断与鉴别诊断 24 四 诊断思路 一 年龄和性别 1 心绞痛与心梗的可能性随年龄的增大而增大 2 90 肺栓塞的病人年龄在50岁以上 3 自发性气胸发生于COPD及肺大泡的患者年龄一般比较大 4 夹层动脉瘤多发于长期高血压患者 发病年龄多在40 70岁之间 胸痛的诊断与鉴别诊断 25 二 胸痛的时限性 对于自述胸痛的病人首先应问清是急性胸痛还是慢性胸痛 胸痛的诊断与鉴别诊断 26 三 病史及伴随情况 既往病史胸痛的诱发和加重因素胸痛的部位 性质胸痛的缓解因素胸痛是否放射伴随症状及其他病史等 四 辅助检查 胸痛的诊断与鉴别诊断 27 五 几种常见胸痛的诊断及处理 胸痛的诊断与鉴别诊断 28 急性心梗 AcuteMyocardiaInfarction AMI 典型症状 占70 80 突发性胸骨后压榨性疼痛 可放射至左肩 左上肢 颈部或后背 休息或舌下含硝酸甘油无效 伴有冷汗 胸闷 气短 胸部紧束感 濒死及恐惧感 不典型症状 占20 30 表现为牙疼 肩背疼痛 猝死等 胸痛的诊断与鉴别诊断 29 诊断要点 1 男性多见 40岁以上多发 有糖尿病 高血压及既往有冠心病者多发 2 胸部压榨性疼痛 服硝酸甘油不缓解 伴烦躁 出冷汗 濒死感 3 心电图有相应的导联T波高尖 ST段抬高 Q波形成的动态变化 4 CK CK MB TnT TnI明显升高 胸痛的诊断与鉴别诊断 30 前间壁心肌梗塞ECG表现 V1 V2 V3 胸痛的诊断与鉴别诊断 31 急诊处理程序 基本抢救 吸氧 心电监护 建立静脉通道 准备除颤仪 为再灌注治疗做准备 血常规 尿常规 DIC全套 血气分析 电解质 再灌注治疗 急诊PCI 静脉溶栓 急诊PTCA 其他治疗 心律失常 心衰 心源性休克等 静脉溶栓 胸痛的诊断与鉴别诊断 32 经皮冠状动脉腔内成形术 PCI 胸痛的诊断与鉴别诊断 33 高危人群 房颤伴心衰 肿瘤 创伤 尤其是骨盆骨折 妊娠和分娩 肥胖 静脉曲张 长时间坐飞机 口服避孕药者 主要症状 胸痛 呼吸困难 咳嗽 咯血 晕厥 惊惧或濒死感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥 有些病人甚至以晕厥为首发表现 肺栓塞 pulmonaryembolism 胸痛的诊断与鉴别诊断 34 主要体征 1 呼吸加快 一般在30次 分钟以上2 脉搏大于100次 分 50 3 血压下降 甚至休克及伴有组织灌注不良的征象4 急性肺动脉高压和右心功能不全的征象 胸骨左缘二 三肋间收缩期搏动 肺动脉瓣区喷射性收缩期杂音 P2增强 奔马律 肝肿大及下肢水肿等5 发绀6 肺部湿啰音 胸痛的诊断与鉴别诊断 35 诊断要点 1 长期卧床 下肢静脉曲张 风心病伴房颤 新近手术 外伤后及长期口服避孕药者多发 2 突然胸痛 咳嗽 咯血 呼吸困难 发绀 躁动 肺部啰音 3 血气分析示低氧血症伴低碳酸血症 4 D dimer大于500ug L 5 CT增强后可见肺动脉分支内的血栓 胸痛的诊断与鉴别诊断 36 多种形态的腔内充盈缺损 右下肺动脉完全型 右箭头 部分型 左箭头 和中心型充盈缺损 下弧形箭头 胸痛的诊断与鉴别诊断 37 第一步处理 镇痛 镇静 吸高浓度氧 建立静脉通道 心电监护 继续处理 抗休克 纠正急性右心衰竭 对因处理 溶栓治疗 外科或介入取栓 下腔静脉网 急诊处理程序 胸痛的诊断与鉴别诊断 38 胸痛的诊断与鉴别诊断 39 急性夹层动脉瘤 acuteaorticdissection 75 87 发生于长期高血压的患者 其后果是夹层破裂导致大出血或影响所累及器官的供血 突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛 疼痛也可发生在腰背部 是本病的最重要 最突出的特点 疼痛可向前胸 后背及上腹部放射 常难以忍受 胸痛的诊断与鉴别诊断 40 体格检查 1 血压在疼痛发作初期常下降 甚至休克 但以后又可上升且可达较高的水平 血压变化的特点是疼痛时血压降 缓解时血压升 2 疼痛发作后心底部出现收缩期及 或舒张期杂音 有些病人在大动脉分支处出现收缩期杂音 3 胸锁关节搏动 4 血肿压迫的表现 如夹层累及动脉侧的脉搏减弱或消失 皮温降低 以及心电图出现急性心梗的表现 患者血压正常但出现无尿等 胸痛的诊断与鉴别诊断 41 DeBakey分型及CT图像 胸痛的诊断与鉴别诊断 42 女性 71岁 胸骨后疼痛两小时来诊 体检 心界左下扩大 心率70次 每分 律齐 无杂音 CT平扫 降主动脉全程约18cm范围内管腔扩张 管腔被条索影分隔成前内 外后两腔 条索影与管壁连接处见散在点状钙化影 增强扫描 见前内腔较小 与主动脉弓同步强化 后外腔较大 造影剂消退时间较主动脉弓延长 切管壁不均匀增厚 强化不明显 CT诊断 降主动脉夹层动脉瘤 胸痛的诊断与鉴别诊断 43 诊断要点 既往有高血压及动脉粥样硬化的病史突然出现剧烈撕裂样疼痛 休克脉搏不对称 血管杂音 心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征CT MRI 彩超可显示裂口的部位及真假腔 胸痛的诊断与鉴别诊断 44 第一步处理 镇静 镇痛 吸氧 建立静脉通道 控制血压 主要是静脉用药 如硝普钠 乌拉地尔等 进一步处理 介入 支架 外科手术 急诊处理程序 胸痛的诊断与鉴别诊断 45 自发性气胸 SpontaneousPneumothorax 根据裂口的状态和胸腔内的压力可分为 闭合性气胸 开放性气胸和张力性气胸 其中最危险的是张力性气