脑出血病例.ppt

护理病历汇报 姚志凤 病人一般资料 姓名 张桂珍性别 女民族 汉年龄 64岁职业 退休人员住址 延吉市入院日期 2015年2月216日入院诊断 脑出血 病史 主诉头痛言语不清 四肢活动不能 神志不清11小时现病史该患源于今日早晨4时30分突然出现头痛 伴有四肢活动不能 言语不清 大小便失禁 家属紧急呼叫120急救车 当即将病人送到我院门诊 行头部ct检查 考虑脑干出血 给予药物 甘露醇 静点 肌胺肽苷后症状不见缓解 随后伴有恶心 呕吐 考虑患者病情危重 急送到我科nicu病房抢救治疗 病程中神志不清 不能进食 昏迷之中 导尿 既往史既往高血压病史10年 宫颈癌手术史5年 下肢淋巴水肿6年否认 糖尿病病史 否认肝炎及肺结核 头部外伤 手术过敏史否认食物 药物过敏史 个人资料 个人史出生延吉市 无外地久居史 无灾虫病史 无地方病或传染病流行区居住史 无毒物粉尘及放射性物质接触史否认冶游史 生活规律 无吸烟饮酒史 婚姻史 已婚育有一子一女 健康家族史 否认家族性遗传病病史 体格检查 体温 36 8脉搏 80次 min呼吸 20次 min血压 200 120mmhg患者一般情况良好 自动体位 安静 皮肤黏膜颜色正常 无皮疹及皮下出血 淋巴结无肿大 头部胸部颈部均正常 无颈静脉弩张 无血管杂音 肺部呼吸运动对称 肋间隙正常 触觉语颤正常 叩诊正常 无胸膜摩擦音 心脏外形正常 各种心音正常 心率80次 分 心律齐腹部外形正常 无胃肠型及蠕动波 无压痛反跳痛 肝脾未触及肛门直肠生殖器脊柱四肢均正常 神经系统检查意识状态浅昏迷 定向力丧失 语言无 颅神经查不清运动系统检查肌容积正常 肌张力正常 肌力查不清感觉系统检查查不清 辅助检查 头部ct 脑干区高密度影 出血量4 5ml血液化验未见明显异常胸片及腹部b超检查正常 专科情况 查体 血压200 120mmhg 昏迷言语不能 计算力 记忆力 定向力判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧2 5mm 右侧2 5mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上台无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 诊疗计划 1 检查计划 完善血化验 心电 超声及影像学检查 2 治疗计划 控制血压 调脂 神经营养为主 病情危重 告知家属 病程记录 患者以 头痛 言语不清 四肢活动不能 神志不清11小时 为主诉入院 该患病历特点如下1 老年女性 2 动态起病 病程短 3 该患者缘于今日早晨4时30分突然出现头痛 伴有四肢活动不能 言语不清 大小便失禁 家属紧急呼叫120急救车 当即将病人送到我院门诊 急行头部ct检查考虑脑干出血 给予药物静点 具体甘露醇 肌胺肽苷后症状不见缓解 随后伴有恶心 呕吐 考虑患者病情危重 急送到我科nicu病房抢救治疗 病程中神志不清 不能进食 昏迷之中 小便导尿 4 既往高血压病史10年 宫颈癌手术史5年 下肢淋巴性水肿三年否认 糖尿病病史 否认肝炎 结核 头部外伤 手术 否认食物 药物过敏史 综上所述1 定位诊断 神志不清 双侧babinsk征阳性定位于皮质脑干束 2 定性诊断 老年女性 动态起病 以头痛 言语不清 四肢活动不能 神志不清11小时为主诉入院 查体见双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 头部ct示脑干高密度影 故脑出血诊断明确 鉴别诊断 1 脑梗死 多静态起病 有高血压等脑血管病危险因素 有明确神经功能缺失 头部ct多见低密度影 本病人头部ct可见高密度影 故不支持 可排除 2 蛛网膜下腔出血 多急性起病 以头痛 恶心 呕吐为主因入院 查体可见项强 但头部ct可见出血在蛛网膜下腔 与本病人不符 可以排除 5 查体 血压200 120mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大大同圆 左侧2 5mm 右侧2 5mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双仙腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 6 辅助检查 自带头部ct 2015年2月16日 示 脑干区高密度影 出血量4 5ml 医生查房记录 2015年2月17日今日吴光主任医师查房查体 血压150 90mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧2 5mm 右侧2 5mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 辅助检查 自带头部ct 2015年2月16日 示 脑干区高密度影 出血量4 5ml 吴主任指示 诊断为脑干出血 高血压3级 很高危 肺炎 临床诊断 1 脑干出血2 高血压3级 很高危3 肺炎 诊断依据 1 头痛 言语不清 四肢活动不能 神志不清11小时 既往高血压病史10年 血压200 120mmhg 2 查体 血压150 90mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧2 5mm 右侧2 5mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 3 辅助检查 自带头部ct 2015年2月16日 示 脑干区高密度影 出血量4 5ml 病程记录2015 02 1919 24现患者入院第4天 病情同前 查体 血压159 101mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧3 0mm 右侧3 0mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 血气分析示ph7 48 pco239mmhg po261mmhg na 136mmol l k 3 6mmol l ca2 1 18mmol l glu7 5mmol l lac1 2mmol l hct40 hco3 29 0mmol l 病程记录 病程记录2015 02 1815 58患者病情同前 查体 血压130 90mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧2 5mm 右侧2 5mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 血气分析示ph7 40 pco248mmhg po2116mmhg na 142mmol l k 3 6mmol l ca2 1 18mmol l glu7 1mmol l lac0 6mmol l hct40 hco3 29 7mmol l 病程记录2015 02 2015 36现患者入院第5天 病情同前 查体 血压140 90mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧3 0mm 右侧3 0mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 病程记录2015 02 2115 36现患者入院第6天 病情同前 查体 血压134 100mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧3 0mm 右侧3 0mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 血气分析示ph7 42 pco246mmhg po2126mmhg na 132mmol l k 3 4mmol l ca2 1 11mmol l glu7 4mmol l lac0 5mmol l hct35 hco3 29 8mmol l 病程记录2015 02 2210 53现患者入院第7天 病情无明显变化 查体 血压170 100mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧3 0mm 右侧3 0mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 血气分析示ph7 46 pco243mmhg po2102mmhg na 136mmol l k 3 6mmol l ca2 1 13mmol l glu8 3mmol l lac0 5mmol l hct40 hco3 30 6mmol l 病情仍较重 密切观察 病程记录2015 02 2313 51患者入院第8天 神智仍昏迷 gcs7分 鼻饲 留置导尿中 查体 血压160 100mmhg 昏迷 言语不能 计算力 记忆力 定向力 判断力 理解力丧失 双侧额纹对称 双侧瞳孔不等大同圆 左侧3 0mm 右侧3 0mm 对光反射迟钝 双侧鼻唇沟对称 伸舌不能 双侧软腭上抬无力 悬雍垂下坠 四肢肌力测不清 肌张力正常 无感觉障碍 腱反射对称 双侧病理反射征阳性 脑膜刺激征阴性 双肺布满痰鸣音 血气分析示ph7 47 pco243mmhg po2110mmhg na 136mmol l k 3 7mmol l ca2 1 14mmol l glu7 6mmol l lac0 4mmol l hct37 hco3 31 3mmol l 继续予脱水 防治脑疝 病情重 继续观察 病程记录2015 02 2512 17患者入院第9天 病情大致同前 神志仍昏迷 gcs7分 鼻饲 留置导尿中 血气分析示ph7 45 pco245mmhg po294mmhg na 134mmol l k 4 1mmol l ca2 1 15mmol l glu7 8mmol l lac0 6mmol l hct39 hco3 31 3mmol l 近期复查头部ct 护理问题 1 躯体移动障碍 与偏瘫有关2 感觉与运动功能障碍 与偏瘫有关3 语言沟通障碍4 adl生活自理能力下降 与偏瘫有关5 焦虑 担心疾病预6 知识缺乏 缺乏脑出血相关知识7 潜在并发症 压疮 泌尿系感染 深静脉血栓形成的可能 关节肌肉萎缩等 护理措施 1 功能锻炼每日3 4次 幅度次数逐渐增加 随着身体的康复 要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动 应严防跌倒踩空 同时配合针灸 理疗 按摩加快康复 2 保持功能位保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提 仰卧或侧卧位时 头抬高15 30度 下肢膝关节略屈曲 足与小腿保持90度 脚尖向正上 上肢前臂呈半屈曲状态 手握一布卷或圆形物 3 语言沟通1 对于有严重沟通问题者 可以用手势及面部表情表达的意见 鼓励病人用手势去沟通2 每次与病人交谈时 要给予足够时间让他思考 组织说话容 3 用他熟悉的名称及术语跟他交谈 4 预防并发症 1 每日定时帮助病人翻身拍背4 6次 每次拍背10分钟左右 一旦发现病人咳黄痰 发热 气促 口唇青紫 应立即请医生诊治 2 瘫痪病人多有便秘 有的可因为用力排便致使脑出血再次发生 因此需注意饮食结构 多给病人吃低脂 高蛋白 高能量饮食及含粗纤维的蔬菜 水果等 并给以足够水分 定时定点给便器排便 必要时应用通便药物 灌肠 3 病人瘫痪在床 枕骨粗隆 肩胛部 髋部 骶尾部 足跟部等骨骼突出处易发生褥疮 应用软枕或海面垫保护骨隆突处 每2 3小时翻身一次 避免拖拉 推等动作 床铺经常保持干燥清洁 定时温水擦澡按摩 增进局部血液循环 改善局部营养状况 4 每日行四肢向心性按摩 每次10 15分钟 促进静脉血回流 防止深静脉血栓形成 一旦发现不明原因的发热 下肢肿疼 应迅速诊治 心理指导 1 急性期病人生命危重 家属十分着急 应主动与家属详细解释病情及预后 消除其紧张焦虑心理 告之合理安排 陪护及探视 保持病室环境安静的重要性 减少一切不良刺激 使其树立信心 积极配合抢救与治疗 2 恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观 忧郁 在进行功能锻炼时 往往有急于求成的心理 应正确引导病人循序渐进 持之以恒 确保情绪稳定 饮食指导 1 急性期病人给予高蛋白 高维生素 高热量 2300 2800卡 日 饮食 2 限制钠盐摄入 少于3g 日 因钠潴留会加重脑水肿 3 食物温度适宜 过热可能烫伤空腔粘膜 过冷易致腹泻 影响吸收 4 对于尚能进食者 喂饮食物时不宜过急 遇呕吐或反呛时应暂停休息 防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎 5 昏迷不能进食者鼻饲流质4 5次 日 200 300ml 次 如牛奶 豆浆 藕粉 蒸蛋或混合匀浆等 流质应煮沸消毒消毒冷