肺血栓栓塞症陈伟.ppt

肺血栓栓塞症 中国专家指南解读 流行病学调查 发病率高1 诊断意识增强2 危险因素较前增多我科室3月份以来确诊为肺栓塞的病人就有5例1 年轻女性 29岁 因子宫切口妊娠49天住院 住院第二天完善相关检查 心电图及胸片及生化未见明显异常 并行子宫动脉栓塞术 拟住院第三天行清宫术 住院第三天突发晕厥倒地 急行心电监护 窦性心动过速 血氧饱和度30 血压测不到 呼吸停止 急查心电图 完全性右束支传导阻滞 窦性心动过速 予以积极的升压及气管插管球囊辅助呼吸 患者出现心跳呼吸停止 经心肺复苏后 患者恢复窦性心律 但呼吸停止 后反复出现室颤 抢救无效死亡 临床各位专家会诊拟诊为 肺栓塞 2 老年女性 因胸痛气促10余天住我科 在外院住院约1月余 诊断为 高血压 下壁心肌梗死 COPD 经过积极平川抗炎及护心治疗 患者仍有胸痛气促 胸痛为胸骨后疼痛 咳嗽时加剧 住院后考虑患者有冠心病及高血压 为排除主动脉夹层行增强CT明确诊断为 肺栓塞 后予以溶栓及抗凝治疗 患者复诊栓子明显较前减少 3 老年男性 因发作性胸闷气促2月余住院 既往有长期吸烟病史 无明显慢性阻塞性肺病史 查心电图肺性P波 心脏彩超 三尖瓣关闭不全 肺动脉轻度高压 患者查D 二聚体阳性 血气分析显示低氧血症及过度通气 按肺动脉压增高查因思路 完善了CTPA显示多发肺动脉栓塞 4 就是我们曾老师的28床 如何诊断肺栓塞 明确高危因素 任何影响血液流速及血管内皮受损及血液粘滞度高的因素都可为高位因素原发性继发性 症状 体征 怀疑诊断我们应该进行哪些实验室检查 1 D 二聚体2 血气分析3 心电图4 超声心动图5 CTPA6 下肢动静脉彩超 D 二聚体 阴性的意义比阳性的意义大 对于低度可疑患者阴性基本可以排除肺栓塞可能对于高度可疑的患者D 二聚体即使阴性我们依然应该行CTPA排除D 二聚体得 血气分析 处于低氧血症或过度通气状态 部分病人可以是正常血气分析心电图 早期变现为V1 V4导联及II III AVF导联出现ST T段压低或T波倒置 与心内膜下心肌梗死应鉴别 观察动态演变 另外有SIQIIITIII综合征 可以有完全性或不完全性右束支传导阻滞 特别是新出现的改变有提示意义 心脏彩超在提示诊断 判断预后及排除其他心脏病方面有重要意义 心脏彩超 直接征像 肺动脉近端或右心腔可见血栓 但阳性率低 如果患者临床符合PTE 则可确诊间接征像 主要为右心符合过重变现 右心室壁运动幅度减低 右心房或右心室扩大 右心室 左心室内径比值超过0 9 三尖瓣反流速度增快 室间隔左移运动异常 肺动脉干增宽 胸部CT 胸部CT 提示肺动脉高压征像及右心房室大 肺动脉主干超过22mm右肺动脉干超过18mm右下肺动脉干15mm右心室内径 左心室内径比值超过0 9有肺梗死变现 盘状肺不张 尖端指向肺门的的楔形阴影 加图 CTPA CT肺动脉造影 直接征象 肺动脉内低密度充盈缺损 部分或者完全包绕在不透光的血流中 轨道征 或者完全充盈缺损 远端血管不显影 间接征象 肺野中楔形条带状高密度影 或者盘状肺不张 中心肺动脉扩张或远端血管分布减少或消失敏感性90 特异性78 100 局限性 对亚段及远端的肺小动脉血栓敏感性差 临床应用中 应结合临床可能性评分进行判断对于低危患者CTPA结果正常 则可排除肺栓塞 对于高危患者CTPA结果阴性 不除外单发的亚段PTE 对于段以下的小栓塞应该结合V Q显像及下肢深静脉彩超 APTE诊断流程 Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PTE的患者 该评价具有简单便捷的特点 其中低度可疑患者最终只有5 的患者最终诊断为PTE 临床诊断评价评分表 疑诊APTE 病史体格检查血气分析X线及心电图 临床评价低于等于4分 临床评价高于4分 D 二聚体 排除PTE 正常 排除PTE 高 CT肺动脉造影 正常 阳性 诊断PTE APTE治疗策略 APTE应根据病情的严重程度制定相应的治疗策略应该迅速准确的对患者进行危险度分层 为制定相应的治疗策略提供依据对于确诊的APTE患者来说 在治疗前进行危险度分层的治疗策略已经逐渐取代了按栓塞范围来进行治疗策略的选择目前已经逐渐被欧美的临床医生所采用 危险度分层应该根据以下三方面的临床资料 血液动力学是否稳定 如存在休克低血压 收缩压低于90mmHg 或血压下降超过40mmHg持续40分钟 排除信出现的新出现的心律失常 低血容量及败血症 则定义为不稳定右心功能不全征像是否存在 超声心动图显示右心扩大 右心室内径 左心室内径比值超过0 9 右心室腔扩张或右心室舒张末期内径大于30MM 或者符合以下两点可诊断RVD 1 三尖瓣回流速度大于2 8m s 2 三尖瓣回流速度大于2 5mm s 并且不伴下腔静脉吸气相塌陷 3 右肺动脉扩张大于12mm m2 右心室壁大于5毫米 无下腔静脉吸气相塌陷 右心室室壁运动减弱或压力负荷过重 CT显示发现右心室扩张 心尖四腔平面RV LV大于0 9 BNP大于90pg mlNT BNP大于50090pg ml心电图变化 新出现的完全性或不完全性右束支传导阻滞V1 4导联ST段上抬或压低 T波倒置 心肌损伤标志物 肌钙蛋白I水平升高大于0 4ng ml 或肌钙蛋白T水平升高大于0 1ng ml APTE危险度分层 规范化抗凝及溶栓治疗 高度可疑或确诊者应立即给予抗凝治疗普通肝素 首先给予负荷剂量2000 5000U或按80U KG给予负荷剂量 继之以18U KG H静脉滴注抗凝必须充分 根据APTT调整肝素用量 开始治疗24小时内为4小时监测APTT一次 并根据该测定值调整肝素剂量 见下表 每次调整剂量后3小时测APTT 并且使APTT尽快达到正常值1 5 2 5倍 达到稳定后改为每日一次监测 根据APTT值调整普通肝素剂量 低分子肝素 低分子肝素按体重给药100IU kg或1mg kg皮下注射每日1 2次对于肾功能不全初始治疗采用普通肝素更好 因为普通肝素不通过肾脏排泄对于有严重出血倾向患者亦建议使用普通肝素 一旦出现出血倾向可使用鱼精蛋白对抗其他患者均可考虑使用低分子肝素 因为无需监测凝血功能 且出现肝素相关性血小板减少者少见肝素与低分子肝素的使用时间一般为5天左右 但是对于高危患者或股静脉髂静脉血栓者约需使用10天或更长时间 华法令 病人需要长期抗凝需要首选华法令 华法令是一种维生素K拮抗剂 他通过抑制维生素K依赖的凝血因子 II VII IX X 的合成而发挥抗凝作用 初始与低分子肝素联用 起始剂量为2 5 3毫克 使用3 4天后监测INR 当该比值稳定在2 3之间 48小时后停用低分子肝素 继续华法令治疗 抗凝时间