射血分数保留ppt课件

1 射血分数保留心力衰竭HFPEF 2 什么是心力衰竭 与 贫血 或 肾功能衰竭 一样 心力衰竭也是一种综合征 存在许多病因以往的定义强调了心脏的泵功能 但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损心力衰竭有多种类型 急性肺水肿 右心衰竭 心室收缩功能正常的心力衰竭等 并非单一性疾病 3 内容 定义和病因临床表现 机制诊断要点和治疗建议循证医学证据 4 定义和概念 指心脏射血分数正常或接近正常 0 50or0 45 但有症状或体征和临床表现的心力衰竭HF PEF HeartFailurewithPreservedEjectionFraction 并非一种特异性的诊断或综合征 它是由多种病 排除非心源性因素 引起的一组症候群 5 舒张功能不全性心力衰竭 DHF 射血分数正常心力衰竭 HF NEF 射血分数保留心力衰竭 HF PEF 6 有心力衰竭典型的表现 肺循环和体循环淤血 收缩功能正常或仅有轻微减低静息时伴异常的舒张性功能不全非心脏瓣膜病由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状 因此应当将其归类到心衰C期孤立的舒张功能不全少见 通常伴有不同程度的收缩功能不全 HF PEF特点 7 心力衰竭患病率 PetrieM McMurrayJ Lancet 2001 358 423 434 HoggKetal JAmCollCard 2004 43 317 327 8 心力衰竭患者中HF PEF的比例 1 SenniMetal Circulation 1998 98 2282 2289 2 VasanRSetal JAmCollCard 1999 33 1948 1955 3 GottdienerJSetal AnnInternMed 2002 137 631 639 4 MasoudiFAetal JAmCollCard 2003 41 217 223 5 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 6 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 269 9 10 HF PEF患病趋势 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 11 12 HF PEF患者的特点 年龄女性收缩压高伴随疾病 糖尿病 高血压 慢性的肺疾病 肿瘤 13 HF PEF的死亡率 OwanTEetal NEnglJMed 2006 355 251 259 BhatiaRSetal NEnglJMed 2006 355 260 269 14 有关射血分数正常的心衰患者死亡率的观察性和临床试验数据 15 SHF与HF PEF的预后 5年生存率 射血分数正常的患者 射血分数降低的患者 危险病例数 危险病例数 年 年 生存率 生存率 OWANTEetal NEnglJMed2006 355 251 259 16 心力衰竭患者的再住院率 HoggKetal JAmCollCard 2004 43 317 327 17 死亡的危险因素 年龄肾功能损害血流动力学不稳定 低血压 心动过速 18 死亡的原因 和HFREF不同 约40 患者死于非心脏原因 19 内容 定义和病因临床表现诊断要点和治疗建议循证医学证据 20 HFREF与HFPEF 症状与体征 GivertzMMetal In BraunwaldE ZipesDP LibbyP eds HeartDisease 7thedition Philadelphia Pa WBSaunders 2001 534 561 21 症状与体征 22 机制的探索 心肌的异常 舒张松弛 心肌僵硬 纤维化 收缩功能异常 组织多普勒 斑点追踪Ventricular ArterialCoupling 心室血管僵硬心肌能量代谢 骨骼肌代谢炎症Biomarkers microRNA BNP NT proBNP MMPs 肾功能相关 胱抑素 尿蛋白 肌钙蛋白 炎症因子 肺动脉高压和右心功能肾功能异常 23 24 分子生物学机制 25 内容 定义和病因临床表现诊断要点和治疗建议循证医学证据 26 美国心脏病学会和美国心脏病协会建议的诊断标准 AHA ACC 2013 有典型的心力衰竭症状和体征超声心动图显示患者左心室射血分数正常没有瓣膜疾病 AHH ACC2005年慢性心力衰竭诊治指南 27 充血性心力衰竭的症状和体征左室收缩功能正常或仅有轻度异常左室松弛 充盈 舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据 ESC2012年 28 AHA2013 29 ESC2012 利尿剂象治疗HF REF一样 被用于控制钠水潴留 并缓解呼吸困难和水肿充分治疗高血压和心肌缺血 限制心率的CCB对AF患者室率控制可能也是有用的 并可治疗高血压和心肌缺血 对HF REF患者则不是这种情况 其负性肌力作用可能是危险的 阻滞剂也可用于控制HF PEF并AF患者的心室率除了CCB外 对HF REF应当避免的药物 对HF PEF也应当避免 30 内容 定义和病因临床表现诊断要点和治疗建议循证医学证据 31 地高辛 DIGEF 45 研究 32 厄贝沙坦 I PRESERVE 主要终点死亡率或研究所设定的心血管原因住院率 随机治疗时间 月 主要终点事件累积发生率 40 0 10 20 30 0 6 12 18 24 36 42 30 48 60 54 2067 1929 1812 1730 1640 1513 1291 1569 1088 497 816 2061 1921 1808 1715 1618 1466 1246 1539 1051 446 776 No atRisk 厄贝沙坦 安慰剂 HR 95 CI 0 95 0 86 1 05 Log rankp 0 35 安慰剂 厄贝沙坦 33 I PRESERVE 次要终点 因心衰死亡或住院 死亡 34 I PRESERVE 小结 I PRESERVE研究入选的为老年患者 且女性占大多数 这与流行病学HF PEF患者的分布特点相似 虽然这些患者得到很好的治疗 但仍有较高的死亡率和心血管发病率 厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率 也没有降低预先设定的次要终点发生率 治疗可以良好耐受 35 螺内酯 ALDO HF 该试验随机化了422名HFPEF患者 NYHA分级II级 LVEF 50 多普勒参数显示舒张功能不良 在其他药物治疗的基础上 接受25mg 天的螺内酯或安慰剂治疗 联合主要终点是1年时的峰氧摄取量 peakVo2 和舒张功能 E e 在6个月和12个月时 螺内酯组的E e 得到显著改善 P 0 001 但是两个时间点的峰氧摄取量并无显著差异 在6个月时 两组的左室质量指数下降幅度相近 P 0 16 但在6个月到12个月时 螺内酯组中 该指数继续下降 与对照组相比有显著差异 P 0 009 6个月时 两组的NT pro BNP浓度都有下降 但在螺内酯组下降更大 P 0 09 1年时 两组中NT pro BNP浓度都有上升 但在安慰剂组上升更明显 P 0 03 在死亡率和入院率方面 两组无显著差异 36 螺内酯 TOPCAT研究 37 结果显示 主要终点 螺内酯18 6 安慰剂20 4 心血管死亡率 螺内酯9 3 和安慰剂10 2 心搏骤停未遂发生率均 1 0 心衰住院发生率 螺内酯12 0 安慰剂14 2 P 0 042 不良事件 螺内酯组高钾血症较多 安慰剂组低钾血症较多 38 西地那非 RELAXAHF研究 评估磷酸二酯酶 5抑制剂西地那非对HFpEF患者运动能力和临床状态的影响 结果显示 两组主要终点耗氧量峰值与次要终点6min步行距离均无显著差异 39 40 可能有效的药物 PARADIGM HF血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂 ARNI LCZ696与缬沙坦进行对比的2期随机化研究 共纳入301名HFPEF患者 NYHA分级II III LVEF 45 且NT pro BNP浓度 400pg mL LCZ696可以显著降低NT pro BNP浓度 在服用12周后降低23 P 0 005 36周后降低15 P 0 20 而且 在36周时 有明显改善的指标还包括NYHA分级 P 0 05 左房宽度 P 0 03 左房容积 P 0 003 以及左房容积指数 P 0 007 41 可能有效的治疗 他汀 meta分析 生存伊伐布雷定 肥胖糖尿病大鼠模型 4周 僵硬度 纤维化病人的7天的小样本 peakVO2 运动 E E 运动 16周 高龄锻炼时间 6分钟步行试验距离 QOL肾脏的交感消融和