肺炎北京大学第一医院呼吸科课件.ppt

肺炎 北京大学第一医院呼吸科 概述发病机制肺炎分类方法临床表现实验室检查及特殊检查治疗原则 DefinitionofPneumonia 指终末气道 肺泡及肺间质等在内的肺部炎症 可由多种因素引起 其中细菌引起的肺炎占大多数 EtiologyofPneumonia 感染因素 细菌病毒 真菌 支原体 立克次体 衣原体 原虫理化因素 误吸 毒物 放射性肺炎免疫及变态反应因素 过敏性肺炎风湿性疾病 Pneumoniaisstillaseriousprobleminclinicalpractice 大型医院10 的急诊病人为肺炎患者 细菌性肺炎占人口死因的第五位 0 5 5 的住院病人罹患肺炎 革兰阴性杆菌性肺炎的死亡率可高达50 以上 ChangesofPathogensinBacterialPneumonia 病原的多样化革兰阴性杆菌性肺炎日益多见原先认为不致病的微生物发现具有致病性新病原的出现细菌耐药成为日益普遍的现象 MRSA ESBL 概述发病机制肺炎分类方法临床表现实验室检查及特殊检查治疗原则 防御机制 吸入气体的过滤和湿化咳嗽反射支气管内粘液 纤毛运载系统体液及细胞免疫系统中性粒细胞和巨噬细胞 细菌入侵方式 口咽部定植菌的吸入气溶胶颗粒吸入 病毒 军团菌定植菌的感染细菌血行播散直接植入与邻近组织蔓延 概述发病机制肺炎分类方法临床表现实验室检查及特殊检查治疗原则 肺炎分类方法 解剖分类各型肺炎特征 不同获得背景肺炎常见致病微生物 社区获得性肺炎 CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP诊断依据 1新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛2发热3肺实质体征和 或 湿性罗音4WBC 10 109 L或 4 109 L5胸部X线显示片状 斑片状浸润影或间质性改变 医院获得性肺炎 HAP 也称医院内肺炎 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 包括手术后肺炎 机械通气相关性肺炎以及特定条件下的吸入肺炎等 诊断 同CAP 概述发病机制肺炎分类方法临床表现实验室检查及特殊检查治疗原则 典型的临床表现 急性起病 发热 咳嗽 咳脓痰 胸痛 肺实变体征社区获得性肺炎多见致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等 不典型的临床表现 起病缓慢 干咳 肺外表现 头痛 肌痛 乏力 咽痛 恶心 呕吐 腹泻 肺部体征少肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 厌氧菌 伊氏肺孢子菌等常见 病毒性肺炎 多不典型寒颤 高热 干咳 明显的肺外表现 流感病毒 呼吸道合胞病毒 巨细胞病毒常继发细菌感染 概述发病机制肺炎分类方法临床表现实验室检查及特殊检查治疗原则 影像学检查 疑及肺炎 胸部X线检查 不能确诊肺炎 确诊肺炎 正常 排除肺炎 不能排除肺炎 正常 适时复查X线 其他疾病 病原学检查 1痰液检查 痰涂片染色镜检及病原微生物培养 清水漱口 用力咳深部痰 2小时内送检 取脓性粘液部分 革兰染色 低倍镜观察 上皮细胞25个 HP或上皮 WBC 2 5 选择合适培养基培养 发现肺炎链球菌发现混合菌疑似分枝杆菌 抗酸染色 厌氧菌 病原学检查 2有创性检查 支气管镜检查 污染机会少 诊断的准确性高经皮肺穿刺检查 污染机会很少 存在并发症 假阴性较多开胸肺活检 合并症气管内吸痰 污染机会少 有一定并发症 分泌物少则阳性率低 病原学检查 3血培养和胸腔积液培养 特异性高 应用范围有限 病原学检查 4血清学诊断 病初期及其后两次测定抗体滴度 前后两次比较达4倍增高并达一定水平 示近期感染如 军团菌间接荧光抗体试验4倍升高并达128以上有诊断意义 免疫学检查 抗原 抗体 对某些菌有诊断价值分子生物学技术 DNA PCR 敏感性高 快速 假阳性多 概述发病机制肺炎分类方法临床表现实验室检查及特殊检查治疗原则 针对病原微生物治疗对症及支持治疗根据病情轻重 予以门诊或住院治疗经验性抗生素治疗及根据病原学检查结果选择抗生素 肺炎链球菌肺炎 Pathogen Streptococcuspneumoniae 为G 球菌 呼吸道寄生有多糖体荚膜不产生具有组织破坏作用的细菌毒素对大多数抗生素敏感 Pathogenesis 对组织的侵袭力 Pathology 病理过程 四期 充血期 红色实变期 灰色实变期 消散期 不引起肺泡结构损害 ClinicalManifestation Symptoms 可有感冒等前趋症状发热 多伴寒战 稽留热咳 痰 干咳 铁锈色 也可为粘液性或脓性胸痛 胸膜性腹痛 累及膈胸膜消化道症状及神智障碍 Signs 1 呼吸困难 呼吸增快辅助呼吸肌的运动增强 肋间肌 腹肌及胸锁乳突肌 鼻翼扇动 CourseofDisease 5 10天 体温骤降或渐降 抗体形成用有效抗生素1 3天体温可正常 1周罗音消失 ChestRadiograph 早期 纹理模糊实变 叶或段分布密度均匀的致密影3周左右完全消散机化 边缘不整 密度不均 有向外延伸的条索 Complications 1 胸膜炎2 脓胸 WBC 10 000 mm33 心包炎 罕见 大量可造成填塞4 机化性肺炎或延迟消散 老年人5 血行播散或败血症6 心肌炎 DifferentialDiagnosis 1 肺结核 结核中毒症状病程长 痰结核菌可 2 肺癌 阻塞性肺炎及肺炎型肺癌 年龄大 吸烟 肺不张 肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可 3 肺栓塞 有风心 深静脉血栓 胸痛 咯血明显 肺动脉造影及通气 灌注扫描确诊4 急腹症 仔细体检及胸片5 其它原因引起的肺炎 其它病原或过敏因素等 Management 一 对症及支持治疗 1 休息2 饮食 水电平衡 营养3 降温 指征体温超过38 5 物理或药物4 镇咳 严重时用5 化痰6 止痛7 低氧 吸氧 二 抗生素治疗 1 首选Penicillin2 头孢菌素 选择I代头孢菌素 头孢曲松3 无效或疗效不佳者 氨基甙类喹诺酮类4 疗程 视具体情况而定 一般1周 三 并发症的处理 1 胸膜炎 水多 胸穿2 脓胸 引流 局部用药3 心包炎 抽液 可局部用药 其他几种常见呼吸道病原的肺炎特点 金黄色葡萄球菌 Staphylococcusaureus 原发或继发起病急骤 症状重 败血症脓痰或脓血痰肺段肺叶实变 单个或多个含液气囊 空洞 脓胸 WBC 治疗 头孢菌素 万古霉素 新喹诺酮类疗程 4 6w 肺炎支原体肺炎 Mycoplasmapneumoniae 年轻 儿童干咳 随后少量粘液痰或粘液脓性痰X线 肺部多种形态浸润影 阶段性分布 肺下野多见 有的从肺门附近向外伸展冷凝集试验 WBC 治疗 大环内酯类 新喹诺酮类疗程 7 10d 军团菌肺炎 Legionellapneumophila 夏秋季发病是一种以肺炎为主的全身性疾病初起干咳 后可有脓性或粘液脓性痰 重症者可有呼吸困难 肺外表现 腹泻 腹痛 神经系统症状 肌痛等 胸部X