肺与纵隔最新教材.ppt

呼吸系统与纵隔 一 检查方法二 胸部正常影像表现三 呼吸系统病变的基本X线表现四 呼吸系统常见疾病的影像诊断 一 检查方法 X线检查 最广泛CT检查 最好MRI检查 纵隔 大血管 1 X线检查 1 透视2 摄片 正位 侧位 前弓位3 特殊检查 高千伏摄影 体层摄影4 造影检查 常用支气管造影 胸部正侧位平片 2 CT检查 1 CT平扫 肺与纵隔密度差别大 须分别观察肺窗与纵隔窗 2 CT增强 纵隔 大血管 肺内实质性病变 扫描技术与参数1 扫描范围从肺尖至肋膈角 2 窗宽 窗位技术 1 窗宽 肺窗采用1000HU 2000HU 纵隔窗采用300HU 500HU 2 窗位 肺窗采用 800HU 500HU 纵隔窗采用30HU 50HU 3 常规扫描采用5mm 10mm层厚 螺距1 5 高分辨CT采用1mm 2mm层厚 螺距1 5 3 MRI检查 缩短检查时间 克服心跳及呼吸伪影 心电门控 呼吸门控 纵隔 高分辨率 占位 心脏 大血管 流空效应 无创 无需造影剂 MRA 胸部MRI图像 二 肺与纵隔正常影像表现 正常胸部X线表现正常胸部CT表现正常胸部MRI表现 X线图像观察要点 一 胸部骨骼及软组织1 胸部正常结构的表现2 胸部结构正常的生理现象3 胸部结构正常的解剖变异 二 肺 1 肺野是含有空气的肺在胸片上表现为透明的区域 肺野的划分 内 中 外带 上 中 下野 2 肺门 由动脉 静脉 支气管及淋巴组织共同投影组成 位于2 4前肋间 肺门分为上下两部 上下部夹角称肺门角 右肺门下部宽度不超过15mm 侧位时两肺门大部重叠 3 肺纹理 为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影 由动静脉及淋巴管组成 分布特点 肺下野较上野多 右肺较左肺多 4 肺叶 肺段 肺小叶5 气管与支气管 右肺上叶前 尖 后段中叶内侧 外侧段下叶内前后外基底段 背段 左肺上叶前 尖后段舌段下叶内前后外基底段 背段 三 纵隔 1 纵隔的分区 在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义 我们采用九分区法 2 纵隔的形态正常纵隔的宽度受体位和呼吸的影响3 纵隔改变 正常居中 纵隔移位 增宽 纵隔摆动 纵隔气肿 四 膈肌 横膈 膈肌的形态特点 中央高 四周低 前方高 后方低 膈肌的位置改变 正常胸部CT表现 纵隔窗 纵隔1胸廓入口层面2主动脉弓上层面3主动脉弓层面4主动脉窗层面5支气管分叉层面6左心房层面 胸廓入口层面 胸骨柄层面 主动脉弓层面 主动脉窗层面 气管分叉层面 左心房层面 四腔心层面 正常胸部CT表现 肺窗 肺门支气管肺叶 段 叶间胸膜及相应肺叶 肺段的划分 正常胸部MRI表现 纵隔 大血管心脏 二基本病变 气管 支气管病变阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张肺部病变渗出性病变 增殖性病变 纤维性病变 钙化 肿块 空洞和空腔胸膜病变胸腔积液 气胸和液气胸 胸膜肥厚 粘连和钙化 胸膜肿瘤纵隔病变 位置 形态 密度 横膈病变 局限性膈膨升 膈疝 支气管病变 X线平片主要显示气道狭窄阻塞引起的肺内继发改变 CT则可直接显示气管 支气管腔内病变的形态 阻塞性肺气肿 慢性弥漫性 局限性 阻塞性肺不张 一侧肺不张 肺叶不张 肺段不张 肺部病变 渗出性病变 炎性 增殖性病变 肉芽组织 纤维性病变 局限性纤维化 弥漫性纤维化 钙化病变 变性病变 结核 错构瘤 肺癌 矽肺 淋巴结等 肿块与结节空洞 虫蚀样 薄壁 厚壁 与空腔 生理性腔隙病理性扩大 肺门改变 大小 密度 位置 渗出性病变 肺水肿 空气支气管征 支气管气像 airbornchogram在实变的密度增高影中有含气的支气管影 增殖性病变 纤维性病变 钙化病变 肿块 左下肺周围型肺癌 空洞和空腔 空洞 cavity 为肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出并吸入气体后形成 结核 肺脓肿与肺癌较多见 可分为虫蚀性空洞 无壁 薄壁空洞 壁小于3mm 厚壁空洞 壁超过3mm 空腔 aircontainingspace 是肺内生理腔隙的病理学扩大 如肺大泡 肺囊肿及肺气囊等 构成空腔的壁薄而均匀 腔内可见液平面 肺门病变 胸膜病变 胸腔积液游离性 少量 中量 大量 局限性 包裹性 叶间 肺下 气胸和液气胸胸膜肥厚 粘连和钙化胸膜肿瘤 原发肿瘤 胸膜间皮瘤 纤维瘤 平滑肌瘤 神经纤维瘤等转移瘤 胸膜结节 纵隔疾病 肿瘤常见位置改变 膈肌病变 膈疝膈膨升 呼吸系统常见疾病的影像诊断 一 慢性阻塞性肺病 二 支气管扩张症 三 肺炎 四 肺脓肿 五 肺结核 六 肺肿瘤 七 纵隔肿瘤 慢性阻塞性肺病 COPD 继发于支气管哮喘 慢性支气管炎等 发病机理 支气管不完全阻塞 活瓣作用 导致阻塞性肺气肿 肺细小动脉痉挛产生肺动脉高压 逐渐导致右心室增大而产生肺源性心脏病 阻塞性肺气肿是一种不可逆的改变 相关影像学表现 肺气肿 慢性支气管炎 X线表现 可有两肺纹理增多 增粗 紊乱 扭曲变形及中断等 X线表现 轻症者表现常不明显 晚期表现为两肺野透光度增加 两肺纹理分散变细变直 胸廓可呈桶状 表现为肋间隙变宽 胸廓前后径增加 两膈位置下降 膈顶变平 呼吸动度显著变小 心脏呈垂直型 二 支气管扩张症 支气管内径的异常增宽 多见于儿童和青壮年 发病机制 感染 分泌物淤积及咳嗽 肺不张及纤维化 临床症状 咳嗽 咯血和咳大量浓痰 相关影像学表现 空腔 影像学表现 X线表现 病变区肺纹理增多 增粗 排列紊乱 扩张的气管可呈杵状 管状及囊状等 支气管造影可很好显示支扩的类型 位置及程度等情况 支气管造影表现 CT表现 1 柱状 双轨征2 囊状 远端囊状膨大3 成簇囊状 葡萄状 三 肺炎 肺炎可发生于肺的实质或间质 X线检查对病变的早期发现 部位 性质 发展 治疗效果以及有无并发症等 可提供重要的诊断资料 按病变的解剖分布可分为大叶性肺炎 支气管肺炎 小叶性肺炎 及间质性肺炎 1 大叶性肺炎 肺炎双球菌致病 多发于冬春季 多见于青壮年 临床表现 高热 咳嗽 胸痛 咯铁锈色痰 白细胞总数及中性粒细胞明显增高 病理过程 充血 实变 消散三期 相关影像学表现 渗出与实变 X线表现 充血期 可无明显或仅有局部肺纹理增粗 实变期 实变区肺野密度增高 边缘模糊 呈斑片状或云絮状 如累及肺叶全部 则呈大片均匀致密影 以叶间裂为界 边界清楚 形状与肺叶的轮廓一致 消散期 实变影密度隆低 病变范围逐渐减少 边缘逐渐清楚 炎症进一步吸收 仅留增粗的肺纹 最后完全消散 CT表现 充血期 毛玻璃 实变期 大叶或段性分布的致密阴影 病变密度均匀 并可见空气支气管征 消散期 病变呈散在的 大小不一的斑片状阴影 右肺中叶大叶性肺炎 空气支气管像 鉴别诊断 大叶性肺炎病人临床症状较典型 实变期的影像学表现亦较典型 但要注意与肺不张以及胸膜炎相鉴别 诊断时如能注意临床症状和病史可减少误诊 2 支气管肺炎 亦称小叶性肺炎 多发生在幼儿 老年及极度衰弱患者 或为手术后的并发症 常见致病菌为链球菌 葡萄球菌和肺炎双球菌 临床表现 高热 咳嗽 咳痰呈泡沫状或粘液脓性痰 可有紫绀及呼吸困难 X线表现 两肺下部内中带沿肺纹理分布的不规则的小片状或斑片状边缘模糊的致密影 可融合成大片状影 病变广泛可累及多个肺叶 CT表现 1 两肺中下部支气管血管束增宽 2 伴有大小不等结节 片状阴影 3 片影中夹杂含气肺组织 鉴别诊断 支气管肺炎好发于两中下肺的内 中带 病灶沿支气管分布 呈多发散在的小的斑片状形态 常合并阻塞性肺气肿或小叶不张 是本病的典型表现 3 间质性肺炎 多数为病毒感染 病变主要累及支气管及其周围组织 多见于小儿 临床表现 发热 咳嗽 气急及紫绀 相关影像学表现 网状 条索状 细线状影 影像学表现 X线表现 表现为纤细的不规则条纹状密度增高影 自肺门向外伸展 交织成网状 边缘较清晰并伴有小点状影 CT表现 可较清晰的看到网状阴影背景上的结节状影 应用高分辨率CT检查可查出早期的间质性肺炎的改变 鉴别诊断 间质性肺炎的X线表现与以肺泡渗出为主的肺炎不同 主要表现为 1 病变分布 广泛 2 病变形态 因累及部位不同而不同 3 肺门改变 肺门影增大 密度增加 4 阻塞征象 肺气肿和不张可反复发生和消失 5 吸收消散 缓慢 四 肺脓肿 是肺部的化脓性炎症 常见致病菌为金黄色葡萄球菌 坏死 液化和空洞为主要特征 临床表现 高热 寒战 咳嗽及咳脓臭痰 胸痛 急性 慢性肺脓肿 相关影像学表现 空洞 影像学表现 X线表现 在急性化脓性炎症阶段 肺内出现片状高密度影 密度较均匀 边缘模糊 可侵及一个肺段或一叶的大部 当病变中心肺组织发生坏死液化后 在图像上形成厚壁空洞表现 CT表现 早期 呈片状分布的 边缘模糊 高密度阴影 进展期 高密度阴影中出现低密度灶 代表病灶内的坏死和液化 继而出现空洞 增强检查可见洞壁的环状强化 五 肺结核 结核分型原发型肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发型结核 III型 胸膜炎型 IV型 其它部位结核 V型 原发型肺结核 型 原发综合征原发病灶为边缘模糊的云絮状阴影 淋巴管炎可表现为数条条索状阴影 肺门与纵隔淋巴结增大表现为肿块影 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎组成哑铃状双极现象 相关影像学表现 肺门改变 胸内淋巴结结核根据肿大淋巴结的轮廓清楚与否 分为炎症型与肿瘤型两种 炎症型X线表现为肺门影增大 边缘模糊 肿瘤型X线表现为圆形或椭圆形结节影 内缘与纵隔相连 外缘半圆形或分叶突出边界清楚 血行播散型肺结核 型 急性粟粒型结核X线表现 两侧肺野内密度 大小 分布均匀的粟粒状致密影 三均匀 是此类肺结核特征性改变 相关影像学表现 粟粒状结节 粟粒性结核CT表现 慢性血行播散型肺结核X表现为密度 大小 分布不均的多种性质的病灶 三不均匀 现象为此型肺结核的特点 浸润型肺结核 为继发性肺结核 为成年结核中最常见的类型 X线表现为多种性质的病灶同时存在 如渗出 增殖 干酪化 结核空洞 纤维化及钙化 播散等都可见到 但一般以某种性质的病变为主 相关影像学表现 肿块 钙化 空洞 纤维化等 1 结核球为纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶 呈圆形 椭圆形或分叶状 多数为单发 少数可多发 多见于锁骨下区 X线表现 球形块状影 轮廓清楚 密度可不均匀 周围可有 卫星灶 男 47岁 咳嗽咳痰伴咯血1月余 术后肺结核瘤 结核球钙化 2 干酪性肺炎X线表现 一个肺段或肺叶实变 密度不均匀 轮廓与大叶性肺炎相似 多发生于右肺上叶 可见多处不规则的虫蚀样空洞 3 慢性纤维空洞型肺结核肺结核的晚期类型 多由各型肺结核继续发展的结果 由纤维厚壁空洞 广泛的纤维变及支气管播散病灶组成病变的主体 空洞型肺结核 结核性胸膜炎 IV型 分为干性及渗出性结核性胸膜炎两种 干性胸膜炎 X线检查可无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性胸膜炎 多为一侧 液体一般为浆液性 引起胸膜肥厚和粘连钙化 相关影像学表现 胸腔积液 常见类型的胸腔积液 气胸 液气胸 结核性胸膜炎 男32岁右胸痛一月余发热 头痛三天 午后低热 PE 右中下肺扣呈浊音 呼吸音消失 血常规 中性比79 5 结核性胸膜炎 CT表现 鉴别诊断 肺结核病理演变复杂 临床症状轻重不一 影像学表现多种多样 所以积极痰检找结核杆菌 纤维支气管镜检 动态观察等都有助于鉴别 六 肺肿瘤 肺肿瘤分原发性与转移性两类 原发性肿瘤又分为良性与恶性 原发性支气管肺癌分型 中心型 发生于主支气管 肺叶支气管及肺段支气管 外围型 发生于肺段以下支气管直达细支气管 细支气管肺泡癌 发生于细支气管或肺泡上皮 1 中心型肺癌 肿瘤使管腔狭窄引起肺气肿 肺不张 肿瘤向腔外生长或伴有肺门淋巴结转移时可在肺门形成肿块 发生于右上叶的支气管肺癌 肺门肿块和右肺上叶不张连在一起形成横行 S 状的下缘 相关影像学表现 肿块 肺不张 CT表现 瘤体征象 表现为肺门肿块和支气管狭窄 梗阻及管壁增厚 肺门肿块边缘清楚 密度可均匀或不均匀 支气管阻塞表现 渗出实变 表现为斑片状模糊影像 合并支气管血管束增粗 模糊 肺不张表现为肺体积缩小 密度增高 转移表现 淋巴结转移为肺门及纵膈淋巴结肿大 肺内转移为肺野多发高密度结节 中心型肺癌 横S征 2 外围型肺癌 X线表现为类圆形结节影 边缘呈结节状 密度可均匀也可不均匀 有时表现为肺炎样小片状浸润 可形成分叶状肿块 球形病灶如生长均衡 可形成边缘光滑的肿块 如呈浸润性生长则边缘毛糙常有短细毛刺 生长快而较大的肿块 中心可发生坏死和空洞 CT表现 瘤体征象 多数密度均匀 发生钙化和坏死液化时密度不均匀 瘤体边缘毛糙 有毛刺或模糊 有分叶征 靠近胸膜的肿块可形成胸膜凹陷 转移征象 肺内血行转移形成多发结节 淋巴转移为肺门及纵膈淋巴结肿大 直接侵犯或胸膜转移表现为胸膜结节和胸腔积液 周围性肺癌 胸膜凹陷征 肺癌空洞 弥漫型肺癌 转移性肿瘤 血行转移 表现为两肺多发结节及肿块影 以两肺中下野常见 病变边缘一般清楚 密度可均匀也可不均匀 淋巴道转移 表现为网状及多发细小结节影 多见于两肺中下野 HRCT是诊断淋巴道转移的重要方法 表现为支气管束增粗 并有结节 小叶间隔呈串珠样改变 约半数病人有纵膈及肺门淋巴结肿大 七 纵隔肿瘤 纵隔肿瘤分为原发性和转移性两种 转移性肿瘤较常