肱骨内上髁骨折(1).ppt

第七节肱骨内上髁骨折 内上髁骨骺分离 教学目的 熟悉肱骨内上髁骨折的诊断 整复和夹板固定方法 了解肱骨内上髁的解剖 病因病理 概述 肱骨内上髁 骨骺 骨折是一种常见的肘部损伤 非关节内部分 多见于儿童和青少年 多以7 17岁常见 约占肘关节骨折的10 仅次于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折 占肘关节骨折的第三位 肱骨内上髁骨化中心于4 6岁出现 17 20岁闭合 当骨化中心未与相应的肱骨髁融合之前 其间的骨骺板为对抗肌肉和韧带牵拉的薄弱点 容易发生撕脱骨折 肱骨内上髁骨折多数有严重移位 若骨折块被嵌入关节内 往往不容易释出 给骨折整复造成困难 治疗不当会后遗关节功能障碍 解剖 肱骨内上髁为肱骨内髁的非关节部分 有前臂屈肌群 旋前圆肌和肘内侧副韧带附着 肘内侧副韧带分前后两束 斜行的前束是维持肘关节稳定的主要成分 止于尺骨冠状突的内侧面 后束呈扇状 止于尺骨鹰嘴的内侧面 前臂的屈肌 桡侧屈腕肌 尺侧屈腕肌 屈指浅肌 掌长肌和部分旋前圆肌 起自内上髁的前方 也附着于肘尺侧副韧带 内上髁后面有尺神经沟 尺神经紧贴此沟通过 2020 4 20 4 肱骨内上髁骨折 概述 儿童肘部损伤之一 举重 投掷 肱骨内上髁为屈肌群附着点 骨折性质多为撕脱性骨折 构成尺神经沟 易伤及尺神经 关节内骨折 容易漏诊 2020 4 20 6 2020 4 20 7 2020 4 20 8 2020 4 20 9 2020 4 20 10 病因和发病机制 当肘伸直位以手掌撑地摔倒时 上肢处于伸直 过度外展位 使肘部内侧受到外翻应力 同时前臂屈肌群急骤收缩 而将内上髁撕脱 在骨骺未闭合前 骺线本身就是潜在的弱点 再加上处于紧张状态的前臂屈肌群的骤然收缩 结果导致内上髁 骨骺 骨折 内上髁被牵拉向下 向前 并旋转移位 2020 4 20 11 与此同时 内侧副韧带丧失了正常的张力 维持肘关节稳定的重要因素遭到破坏 结果 或者肘关节内侧间隙暂时被拉开 或者发生肘关节侧后方脱位 撕脱的内上髁 骨骺 被夹在关节内完全嵌入关节内 骨折同时 尺神经可能被牵拉 辗挫 甚至连同骨折处一起嵌入关节间隙 造成尺神经的损伤 2020 4 20 12 2020 4 20 13 根据损伤的严重程度分为四度 2020 4 20 14 裂纹骨折或有轻度移位 因其部分骨膜尚未完全断离 2020 4 20 15 骨折块有分离和旋转移位 但骨折块仍在肘关节间隙的水平面以上 2020 4 20 16 骨折块有旋转移位 并嵌入肘关节间隙 这是因为肘关节受强大的外翻暴力 致使肘关节内侧关节囊等软组织广泛撕裂 肘关节腔内侧间隙张开 使撕脱的内上髁被带进其内 并有旋转移位 其被尺骨半月切迹关节面和肱骨滑车紧紧夹住 2020 4 20 17 骨折块有旋转移位同时合并肘关节向桡侧脱位 骨折块的骨折面朝向肱骨滑车 临床上容易忽略此类骨折 常误认为单纯的肘关节脱位 采用一般的肘关节脱位整复方法 致使骨折块嵌入肱骨滑车和尺骨半月切迹关节面之间 转为 度骨折 2020 4 20 18 2020 4 20 19 诊查要点 伤后肘关节呈半屈伸位 肘关节内侧肿胀 疼痛 有皮下瘀斑 正常内上髁的轮廓消失局部压痛明显 肘关节屈伸活动受限 前臂旋前 屈腕 屈指无力第 度骨折者关节活动尚好 仅有肘内侧牵拉性疼痛 第 度骨折者肘关节屈伸明显障碍 第 度骨折者肘关节明显畸形 肘后三点关系不正常 2020 4 20 20 合并肘关节脱位者 肘关节外形轮廓明显改变 肘关节的功能障碍也更为明显 往往合并有不同程度的尺神经症状 出现小指和环指的尺侧麻木 感觉迟钝 2020 4 20 21 影像学及其他检查 在局部弥漫性肿胀不是十分明显的病例 往往可以摸到撕脱可以移动的内上髁 骨骺 轻度移位或无移位的内上髁骨骺I度损伤 有时可能漏诊 当x线片上有脂肪垫征 fat padsign 出现时 指通过前后脂肪垫前后移位证实关节囊内渗出 提示肘关节内的积血 积液改变 骨骺和干骺端不平行时 骺的边缘不清楚时 由于旋转移位 发现有一薄层干施端骨折片时 局部软组织肿胀 周围筋膜紧张时 往往说明有骨折存在 2020 4 20 22 正常的肱骨内上髁骨骺骨化中心可以位置偏后 在前后位照片上 骨骺部位可以出现一条透亮区 把骨骺分为两半 偶然也能见到多骨化中心 不要与骨折相混淆 对有疑问的病例 应拍健侧照片对比 最好照斜位像 小儿的内上髁骨骺骨折 肘关节脱位往往在就诊时已自行复位 要特别注意嵌夹在关节间的撕脱骨骺 不要与滑车或尺骨鹰嘴的二次骨化中心相混淆 警惕漏诊 2020 4 20 23 注意 造成内上髁 骨骺 骨折的外翻应力 同时也可造成桡骨头颈 尺骨鹰嘴 尺骨冠状突和肱骨滑车的骨折 骨骺损伤 特别是在二次骨化中心未出现前 如肱骨滑车骨骺9 l0岁才开始出现 从X线照片上是很难诊断的 很容易误诊为单纯的肱骨内上髁 骨骺 骨折 2020 4 20 24 鉴别诊断 1 肱骨内上髁 骨折 无移位或移位很少 需与肘内侧软组织损伤相鉴别 后者受伤暴力较小 压痛低钝 范围广泛而不固定 肘关节伸屈一般无碍 外翻侧向试验稳定 X线片骨质结构无异常改变 2 肱骨内上髁骨折与肱骨内髁骨折相鉴别 后者罕见 多为尺骨鹰嘴向内上方撞击滑车所致 骨折块涉及滑车的大部分 有时还包括内上髁 可合并尺桡骨近端向内后侧脱位 非外后侧 和尺神经损伤 愈后常发生肘内翻畸形 2020 4 20 25 一 整复方法 度骨折 无移位 将肘关节屈曲90度 用内 外侧夹板或上肢直角托板固定 三角巾悬吊于胸前2周 2020 4 20 26 度骨折患者坐位或平卧位 患肢屈肘45度 前臂中立位 术者以拇指 食指固定骨折块 拇指自下方向上方推挤 使其复位 如骨折块翻转移位大于90度者 则改为患肢屈肘90度 前臂旋前 腕及掌指关节于自然屈曲位 术者一手握患肢前臂 另一手置于肘部 先用拇指揉按骨折局部 使肿胀消退后 摸清骨折块由远端向近端 由掌侧向背侧翻转过来 再由骨折近端挤按 使之复位 2020 4 20 27 度骨折手法整复的关键 在于解脱嵌夹在关节内的骨折块 将第 度骨折变为 度或 度骨折 2020 4 20 28 度骨折手法整复时 应首先整复肘关节侧方移位 多数随着关节脱位的复位而骨折块同时得到复位 少数仍有移位者应再将骨折块加以整复 2020 4 20 29 二 固定方法 复位满意后 在骨折块的前内方放一半月形的固定垫 缺口朝向后上方 用于兜住骨折块 再用上臂超肘关节夹板固定于屈肘90度 前臂中立位或旋前位2 3周 注意固定垫放置 2020 4 20 30 骨折三期辩证初期治宜活血袪瘀 消肿止痛 内服小儿活血止痛冲剂 和营止痛汤 七厘散 活血灵 解毒饮或血中解等 合并尺神经挫伤者加威灵仙 地龙等 中期治宜和营生新 接骨续筋 内服三七接骨丸 正骨紫金丹 小儿接骨冲剂 肢伤二方或壮筋养血汤等 后期宜补气血 养肝肾 壮筋骨 内服筋骨痛消丸 加味益气丸 肢伤三方或补血固骨方 2020 4 20 31 三 药物治疗 西药治疗开放复位内固定者 术前半小时预防性应用抗菌药物 一般不超过3天 2020 4 20 32 四 功能锻炼 骨折块复位固定后的第1周内仅作手指轻微屈伸活动 1周后可逐渐加大手指屈伸幅度 禁忌作握拳及前臂旋转活动 2周后可开始作肘关节 腕关节的屈伸活动 3 4周拆除小夹板配合中草药熏洗 加强肘关节屈伸活动 早中后期逐步加强练功 不能操之过急 不应强力进行被动牵拉活动 以免引起再骨折或引起肌肉牵拉伤 2020 4 20 33 五 手术治疗 适应症 骨折片旋转和移位超过1cm 造成肘关节内侧不稳和影响美观者 肘关节脱位复位后 内上髁折片仍嵌夹在关节内者 合并尺神经损伤 需切开复位和尺神经探查者 陈旧性