肩周炎(精)(1).ppt

福建中医学院第二临床医学院推拿临床教研室 肩周炎 一 定义 肩关节周围炎 是指肩关节及其周围的肌腱 韧带 腱鞘 滑囊等软组织的退行性变和急 慢性损伤 加之感受风寒湿邪致局部产生无菌性炎症 从而引起肩部的疼痛和功能障碍为主症的一种疾病 本病又名 五十肩 冻结肩 漏肩风 肩痹 等名称 本病体力劳动者多见 女性略多于男性 推拿治疗肩周炎有较好的疗效 二 解剖生理 肩关节是人体具有最大活动范围的关节 它是由肩肱关节 肩锁关节 肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体 二 解剖生理 肩关节周围有很多肌肉和韧带附着 以维持肩关节的稳定 及活动肩关节 包括冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 三角肌 胸大肌 胸小肌 背阔肌 肱二头肌 肱三头肌以及喙肩韧带 喙锁韧带 喙肱韧带等 二 解剖生理 二 解剖生理 二 解剖生理 同时肩部还有肩肱关节囊和众多的滑液囊 起润滑关节 减少摩擦的作用 肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5和颈6神经支配 即肩胛上神经 肩胛下神经 肌皮神经和腋神经的关节支支配 肩肱关节是典型的球窝关节 其运动分为前屈 后伸 外展 内收 外旋和内旋 三 病因病机 一 外伤 劳损 二 肝肾亏虚 气血不足 三 外感风寒湿邪 三 病因病机 一 急性期1 气滞血瘀型 外伤后肩部肿胀 疼痛拒按 以夜间尤甚 舌质暗或有瘀斑 苔白或薄黄 脉弦或细涩 2 风寒侵袭型 肩部疼痛较轻 病程较短 疼痛局限于肩部 多为钝痛或隐痛 或有麻木感 不影响上肢活动 局部发凉 得暖或抚摩则痛减 舌苔白 脉浮或紧 二 慢性期1 瘀血阻络型 外伤后或久病肩痛 痛有定处 局部疼痛剧烈 呈针刺样 拒按 肩活动受限 或局部肿胀 皮色紫暗 舌质紫暗 脉弦涩 三 病因病机 2 寒湿凝滞型 肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远端放射 昼轻夜甚 病程较长 因痛而不能举肩 肩部感寒冷 麻木 沉重 畏寒 得暖稍减 舌淡胖 苔白腻 脉弦滑 3 肝肾亏虚型 起病不显 缓慢加重 或失治日久 肩痛不剧 绵绵不休 局部不红 不肿 不热 筋腱松驰 肌肉消瘦 舌质淡 舌苔薄白或无苔 脉象缓而无力 4 气血亏虚型 肩部酸痛麻木 劳累后疼痛加重 肢体软弱无力 肌肤不泽 神疲乏力 或局部肌肉挛缩 肩峰突起 伴头晕目眩 气短懒言 心悸失眠 舌质淡 苔少或白 脉细弱无力 四 临床表现 四 临床表现 急性期 这是肩周炎的早期 肩部自发性疼痛 其疼痛常为持续性 表现不一 有的急性发作 但多数是慢性疼痛 有的只感觉肩部不舒适及束缚的感觉 疼痛多局限于肩关节的前外侧 可延伸到三角肌的抵止点 常涉及肩肉胛区 上臂或前臂 活动时 如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重 不能梳头洗脸 患侧手不能摸背 以后肩疼迅速加重 尤其夜间为重 病人不敢患侧卧位 由于肌肉痉挛和疼痛 逐渐出现肩关节活动范围减少 特别是外展和外旋受限最为显著 肩部外观正常 局部压痛点多位于结节间沟 喙突 肩峰下滑囊或三角肌附着处 冈上肌附着处 肩胛内上角等处 四 临床表现 慢性期 肩痛逐渐减轻或消失 但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈 冻结状态 肩关节的各方向活动均比正常者减少50 20 严重时肩肱关节活动完全消失 只有肩胛胸壁关节的活动 梳头 穿衣 举臂 向后结带均感困难 病程长者可出现轻度肌肉萎缩 多见于三角肌 肩胛带肌 压痛轻微或无压痛 此时持续时间较久 通常为2 3个月 恢复期 肩痛基本消失 个别病人可有轻微的疼痛 肩关节慢慢地松弛 关节的活动也逐渐增加 外旋活动首先恢复 继则为外展和内旋活动 恢复期的长短与急性期 慢性期的时间有关 冻结期越长 恢复期也越慢 病期短 恢复也快 整个病程短者l 2个月 可又发病可达数年 五 检查 1 望诊由于肩关节周围肌肉丰富 所以望诊时必须两侧对比检查 检查时两肩一定要裸出 对比两肩外形是否对称 高低是否一致 有无畸形 肿胀 窦道 肿块及静脉怒张 有无肌肉萎缩等情况 正常肩关节外形为浑圆形 若三角肌膨隆消失 呈 方肩 状 多提示有肩关节脱位或三角肌萎缩 若肩肿高耸 多为先天性肩肿骨高耸症 除静观外 还要视其动态情况 嘱患者做肩关节各方向的活动 观察有无活动障碍及其异常活动 如前锯肌瘫痪向前平举上肢 可出现 翼状肩胛 五 检查 2 触诊首先要知道在肩部有几个骨性标志 在肩外侧最高点骨性突出是肩峰 其下方的骨性高突处是肱骨大结节 肩峰前方为锁骨外侧端 锁骨中 外1 3交界处的下方一横指为喙突 还要检查局部皮肤温度 有无肿胀 如系肿物 要检查其硬度 与周围组织的关系如何 要仔细地寻找压痛点 肩关节周围常见的压痛点为 肱二头肌长头腱鞘炎 压痛点在结节间沟 冈上肌腱损伤 压痛点局限于大结节的尖顶部 肩峰下滑囊炎 压痛点局限在肩峰部 除压痛外应检查肩关节有无异常活动 如肩锁关节脱位时 当按压锁骨外端 可有弹性活动 肱二头肌长头腱滑脱 可在结节间沟触及肌腱的弹跳 五 检查 3 动诊 肩关节活动范围大 有前屈 后伸 外展 内收 外旋和环形运动 肩外展是主要的功能活功 活动范围 外展90 内收20 40 前屈70 90 后伸40 内旋70 外旋40 50 上举160 180 五 检查 检查外展与外旋时 让病人把手伸到头后部 触到对侧肩胛骨的内侧角 肩周炎病人外展受限 滑囊炎病人外旋受限 检查内旋内收时 让病人把手伸到头部前面对侧肩峰 进一步把手伸到背后摸到对侧肩胛骨下角 滑囊炎或旋肌袖 特别是冈上肌 撕裂时 内收可能受限 五 检查 特殊检查 1 搭肩试验 患肢肘关节屈曲 手放在对侧肩关节时 如肘关节不能与胸壁贴紧 则为阳性 表示肩关节脱位 粘连 2 肱二头肌抗阻力试验 嘱患者屈肘90 检查者一手扶住患者肘部 一手扶住腕部 嘱患者用力屈肘 外展 外旋 检查者拉前臂抗屈肘 如果结节间沟处疼痛为试验阳性 表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱 3 直尺试验 正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧 用直尺的边缘贴在上臂外侧 一端靠近肱骨外上髁 另一端如能与肩峰接触 则为阳性 表示肩关节脱位 五 检查 4 疼痛弧试验 嘱患者肩外展或被动外展其上肢 当肩外展到60 120 范围时 肩部出现疼痛为阳性 这一特定区域的外展痛称为疼痛弧 由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦 撞击所致 说明肩峰下的肩袖有病变 5 冈上肌腱断裂试验 嘱患者肩外展 当外展30 60 时 可以看到患侧三角肌明显收缩 但不能外展上举上肢 越用力越耸肩 若被动外展患肢超过60 则患者又能主动上举上肢 这一特定区的外展障碍即为阳性征 提示有冈上肌腱的断裂或撕裂 五 检查 影像学检查X线 初期无异常 后期见肱骨大结节附近钙化斑 偶可观察到肩峰和大结节骨质疏松 囊性变 冈上肌腱钙化 可见大结节处密度增高的阴影 肩峰部骨硬化 边缘不规则等变化存在 肩关节造影 可确定肩关节粘连 并作为肩袖损伤的诊断依据 造影可见肩胛下肌下滑囊消失 肩盂下滑膜峰壁间隙闭锁 肱三头肌长头腱鞘充盈度减少 关节腔容量明显减少 从正常的20 30毫升 下降到3 5毫升 六 诊断 1以病程和患病时间的长短应分 初期 中期 晚期 初期 发生在l一3个月之间 主被动活动无明显妨碍者 中期 发生在4 6个月之间 主被动活动有轻度障碍者 晚期 发生在6个月以上 主被动活动明显受跟 或数年不愈者 六 诊断 2以被动活动功能障碍的程度应分 轻度 中度 重度 0轻度 指某些肌肉 肌腱损伤 关节囊的炎症引起肩部某点 区疼痛 主动运动轻度妨碍者 中度 指疼痛加重 肩关节主动活动明显受服 被动活动轻度障碍者 重度 是患者被动活动显著障碍 有关节僵硬体征者 七 鉴别诊断 一 冈上肌肌腱炎 疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处 局部压痛 且可触及肌腱增粗 变硬等 肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据 二 肱二头肌长头腱鞘炎 疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处 少数患者可触及条索状物 肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性 三 肩峰下滑囊炎 疼痛部位在肩外侧深部 并向三角肌止点放射 活动受限以肩关节外展 外旋为主 如外展超过60 反而疼痛减轻 八 治疗 一 治疗原则 对初期疼痛较敏感者 疏通经络 活血止痛 对后期粘连患者松解粘连 滑利关节 促进关节功能的恢复 二 取穴及部位 肩井 肩髃 肩内陵 秉风 天宗 肩贞 曲池 手三里 合谷等 肩臂部 三 主要手法 滚 揉 拿捏 点压 弹拨 摇 扳 搓抖等手法 八 治疗 四 操作方法 1 准备手法 患者坐位 医者站于患侧 用一手托住患者上臂使其微外展 另一手用滚法或拿揉法施术 约3分钟 重点在肩前部 三角肌部及肩后部 同时配合患肢的被动外展 旋外和旋内活动 以缓解肌肉痉挛 促进粘连松解 八 治疗 2 治疗手法 接上势 医者用点压 弹拨手法依次点压肩井 秉风 天宗 肩内陵 肩贞 肩髃等穴 约5分钟 以酸胀为度 对有粘连部位或痛点施弹拨手法 以解痉止痛 剥离粘连 接上势 医者一手扶住患肩 另一手握住其腕部或托住肘部 以肩关节为轴心作环转摇动 幅度由小到大 反复10次 然后再作肩关节内收 外展 后伸及内旋的扳动各5次 接上 医者用拿捏手法施于肩部周围 约2分钟 然后握住患者腕部 将患肢慢慢提起 使其上举 并同时作牵拉提抖 反复10次 八 治疗 3 结束手法 最后 用搓法从肩部到前臂 反复上下搓动3 5遍 并牵抖患肢15次 结束治疗 九 注意事项 一 有条件的地方