内瘘成形术诊疗常规

1 黄石爱康医院肾内科 动静脉内瘘 血透患者生命线 周忠荣 2 概念 动静脉内瘘 AVF 是维持性血液透析患者常用的血管通路具有安全 血流量充分 200 300ml min 感染机会少一般内瘘的使用可维持4 5年不影响患者的日常生活 3 动静脉内瘘术的时机 CRF 15ml min或Scr 6mg dl 无论有无症状 糖尿病患者Scr 4mg dl 无论有无症状 CRF患者症状明显 预计在半年内需血液透析的患者 不论化验指标如何 4 动静脉内瘘部位选择原则 先上肢 后下肢 先非惯用侧 后惯用侧 先远心端后近心端 先自体血管后移植血管 先一般后特殊 5 内瘘成形术术前准备 询问病史 如外伤 手术及肢体水肿病史等 视诊 如血管走向 粗细等 必要时行超声多普勒和 或 血管造影 自体动静脉内瘘术式评价 6 内瘘成形术术前准备 术前内瘘侧肢体血管功能锻炼5 7天 肢体扎止血带10 15min 次 术前完善血常规 电解质 肝肾功能 凝血功能 输血前五项 胸片 心电图 完善术前小结 谈话记录及手术同意书签字 7 内瘘成形术术前准备 标记笔标出桡动脉 头静脉及其侧枝循环走向 术前半小时可使用抗生素 青霉素800万u 预防切口感染 8 内瘘成形术中注意事项 常规消毒铺巾1 利多卡因局部浸润麻醉 在桡动脉 头静脉间切开皮肤约3 4厘米切口 钝性分离桡动脉及头静脉血管游离到足够长度后 切断头静脉并结扎远心端 用硬膜外导管插入头静脉近心端15cm并注入0 2 肝素盐 9 内瘘成形术中注意事项 水2 4ml徐徐退出 血管吻合 钛轮钉吻合 丝线直接缝合 皮肤缝合 不宜过紧 术后填写手术记录单 术后首次在病程记录中书写并注明术后注意事项 10 动静脉内瘘手术后的护理 监听血管杂音 触摸血管震颤 术侧禁测血压 输液 抽血 避免提重物 术后4 7天进行功能锻炼 内瘘成熟4 6周方可使用 11 动静脉内瘘手术后的护理 准备弹性绷带一付 术后渗血的处理 轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血 出血较多时应重新手术止血 术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林 潘生丁 华法令 肝素等 12 动静脉内瘘的成熟期 准备弹性绷带一付 术后渗血的处理 轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血 出血较多时应重新手术止血 术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林 潘生丁 华法令 肝素等 13 动静脉内瘘部位选择原则 轻度贫血 Hb量在 90g L与低于正常参考值的下限之间中度贫血 Hb量在61 90g L之间重度贫血 Hb量在31 60g L之间极重度贫血 Hb 30g L 14 肾性贫血的治疗 治疗原则 补充促红细胞生成素改善机体内环境对骨髓造血的抑制补充造血原料减少红细胞丢失和对症治疗控制各种感染去除和治疗铝中毒 15 开始用rhEPO治疗的指针 并不是所有的CRF患者都必须接受rhEPO的治疗 许多CRF患者和部分透析病人 如果能进行充分透析 保证良好营养及铁供给 就能维持Hb 100g L Ht 30 经多次化验Hb持续 110g L Ht 33 就应考虑开始rhEPO治疗 在开始腹膜透析后的最初3个月内 Hb经常会上升 平均1 2g dl 这是不一定需要rhEPO治疗 16 rhEPO的给药途径 透析前及CAPD患者应该从皮下投给rhEPO给药 因为皮下给药简单方便 病人可以自己注射 定期接受HD的患者 可根据病人特点和喜好选择皮下给药或者静脉给药 17 rhEPO的最初剂量 重组人类红细胞生成素 rhEPO 50 150IU kg 周 典型病例4000 8000IU 周 但是仍要根据患者体重 rhEPO总需要量和药品瓶装剂量 应一次将整瓶药用完 来决定具体用量 分2 3次给药 18 rhEPO治疗期间Hb的监测 开始用rhEPO治疗后 或增加 减少rhEPO用量时 要每1 2周复查Hb值 直到Hb和rhEPO用量稳定为止 Hb值以每月增加1 2g dl为宜 Hb和rhEPO用量稳定后 只要没有能影响Hb值伴发病发生 可以每隔4 6周复查Hb一次 19 rhEPO用量的调整 重组人类红细胞生成素 rhEPO 100 150U kg 周 于2 4周Hb上升仍不足0 7g dl Hct 2 时 后按15 30U kg增加剂量 HCT达到30 33 或血红蛋白达到100 110g L 可进行维持治疗 一般为治疗剂量的2 3 每2 4周应检查HCT以调整剂量 20 肾性贫血的治疗 补充造血原料 叶酸 VitB12 铁剂 21 补充铁剂 慢性肾脏病病人缺铁普遍存在 由于血液透析 频繁取血化验 村留在透析管路及透析器中的血 胃肠道失血 应用促红素等原因 增加了铁需求量 只有铁储备充足 促红素治疗才能达到最佳效果 22 补充铁剂 口服铁剂 成人每日应用的元素铁剂量应为200mg 以保证红细胞生成的需要 分2 3次口服 口服铁剂在空腹和不与其他药物同服用时吸收最好 23 补充铁剂 口服常用铁剂 硫酸亚铁 富马酸亚铁 葡萄糖酸亚铁 多糖铁复合物 口服铁剂都可以引起胃肠道症状 如消化不良 腹泻 便秘等 24 补充铁剂 静脉注射铁剂 目前研究表明静脉补铁优于口服补铁 血液透析患者应优先选择静脉补铁 每次透析时使用100 200mg 使治疗的总量达到1000mg 检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度 必要时可重复一个疗程 25 肾性贫血的治疗 改善内环境对骨髓造血的抑制控制各种感染减少红细胞丢失和对症治疗去除和治疗铝中毒 26 贫血治疗的Hb目标值 K DOQI200011 12g dl Hct33 36 K DOQI2004 11g dl Hct 33 36 K DOQI2006 11g dl不常规推荐 11g dl 27 小结 肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所致 红细胞生成素 EPO 产生不足是主要原因 重组人类红细胞生成素 rhEPO 静脉铁剂是治