冠状动脉CTA后处理及报告规范化

海军总医院放射科田树平 冠状动脉CTA后处理及报告规范化 冠状动脉CT图像解读根本原则 采用心脏特异性三维软件观察冠状动脉采用合适的重建方法分析图像如有必要 应对图像进行额外重建预先浏览图像有无伪影首先观察冠状动脉平扫图像全面观察整个冠状动脉树多平面 立体观察病变评价病变的范围 数量和斑块形态及狭窄程度观察扫描范围内冠状动脉以外的心血管结构和胸部其它结构 轴位图像轴位图像是扫描和重建的基本图像 包含一系列沿血管长轴的二维图像集 主要优势是图像不变形 分辨率最大 灰阶显象 不涉及重建 缺点是只能逐层单点观察 而血管点是跳跃的 解读者需非常了解冠脉走形 合适的窗宽窗位有助于识别强化的管腔和高密度钙化斑 鉴别非钙化性斑块和间质也需仔细调节灰阶图像 通常设置窗宽800 窗位300观察冠状动脉 但也可适时调节多平面重组 MPR MPR是高分辨率重建模式 是轴位 冠状位 矢状位或任意角度的平面图像 观察时应沿血管长轴旋转360度 或逐点追踪轴位图像 这有助于识别斑块的形态及其对管腔和管壁的影响 单层MPR图像质量最佳 但当信噪比较大时 可适当增加层厚 最大密度投影 MIP MIP由多个平面图像组成 层厚较MPR更厚 是整个血管的容积数据融合 通常5mm的厚度适于显示整支冠脉 MIP图像噪声低 可显示更长的血管段 但因不显示低CT值数据而不够准确 不能单独用于狭窄程度和斑块性质的评价 曲面重建 CMPR cMPR是沿血管中心线形成的弯曲的MPR图像 可在一幅图像内显示迂曲血管的完整走形 及任意点的垂直切面观 是一个高度后处理的成像模式 也易产生假病变 cMPR应与其他重建模式相补充 不能单独用于解读 容积再现技术 VRT VRT是容积三维数据重建 可呈现伪彩的立体图像 因调节窗宽 窗位和计算参数可随意改变血管的直径 减少血管结构 一般不用于狭窄评价 多用于显示血管的空间关系 评价胸部心血管解剖和先心病 或用于示教和给患者解释 解读CCTA的图像形式 冠状动脉平扫解读钙化计分 冠状动脉CT造影解读 CCTA图像伪影原因运动钙化金属噪声对比剂显影不足CCTA图像伪影危害降低图像质量高 低估管腔的狭窄程度 冠状动脉CT造影图像质量评价 重组伪影由呼吸和身体运动 重建期相中心率不一致等原因造成 错层伪影 表现为长轴位上血管的突然断开 可形似狭窄 冠 矢状位图像更利于观察 错层伪影 呼吸或身体运动引起的错层伪影同时累及胸壁及冠状动脉 不能通过图像重组进行校正 心脏搏动引起的运动伪影表现为血管模糊 可通过其它期相重组校正 金属伪影金属等高密度物质产生的伪影包括 硬线束伪影 晕状伪影和线状伪影 黑色的硬线束伪影类似钙化斑周围的非钙化性斑块 晕状伪影通常会使钙化斑或支架所在的管腔比实际更窄 信噪比降低和对比剂密度不足肥胖 不合适的扫描参数或过低管电压可使图像信噪比降低 从而降低图像质量 对比剂密度不足则因不合适的图像采集时间或造影剂注射速率较低引起 冠状动脉CT造影图像质量评价 心电编辑 信噪比降低和对比剂密度不足 金属伪影 冠状动脉CT造影图像重组方案 MIP9个标准体位 VR常规6个体位 如有异常 垂直于血管的横轴位图像 MIP9个标准体位 VR常规6个体位观察优势分布 起源及走行 冠状动脉CT造影图像摄片要求 三张MIP重组的横轴位VR窗宽设置于600 900HU窗位设置于150 350HU一般定为 窗位300HU窗宽800HU 冠状动脉CT造影图像解读原则 在多平面和轴位图像观察每一冠状动脉节段熟识各种图像伪影评价病变形态和性质沿血管的长轴和横轴面评价狭窄程度冠 矢状位有助于识别图像伪影有经验者通常先观察轴位图像最原始未经重建是最准确的 冠状动脉分段标准 冠状动脉分段图示 冠状动脉解剖和病理分析 首先应观察冠状动脉主干及次级分支 其次观察各支动脉的开口 走形及与周围重要结构 心腔 主动脉 肺动脉和室间隔 的关系 管腔的观察应包括直径及壁的平滑度 应注意腔内密度的变化 并与邻近组织比较 应结合斑块及其部位评估致心肌缺血的风险 应测量斑块处的直径评价狭窄程度 斑块的正性重构 斑块的成分 钙化 非钙化斑和部分非钙化斑 等特征也应写在报告中 非钙化斑 的描述较 软斑块 或 富脂斑块 更为准确 当图像质量够好时 建议描述溃疡 夹层等斑块的形态特征 如有冠脉动脉瘤 应建议进一步检查其它血管病变 冠状动脉管腔狭窄程度的定性评价 正常 无斑块和无管腔狭窄轻微 斑块对管腔造成轻微影响轻度 斑块致管腔轻度狭窄中度 斑块致管腔中度狭窄并可能引起血流动力学意义重度 斑块引起血流受阻闭塞 冠状动脉管腔狭窄程度计算方法 冠状动脉管腔狭窄程度的定量评价 推荐直径法狭窄程度分级 建议在较宽的范围内描述狭窄程度正常 无斑块和无管腔狭窄轻微 有斑块狭窄 25 轻度 有斑块25 49 狭窄中度 有斑块50 69 狭窄重度 有斑块70 99 狭窄闭塞 闭塞段无对比强化以远血管显影闭塞段内的钙化程度 左前降支近段有一非钙化性斑块 致管腔中度狭窄约50 69 旁路移植物评价 CCTA评价冠状动脉旁路移植物是高度准确的移植血管内狭窄的位置和程度桥血管的走形和两端吻合口 支架的评价 大多数情况下 CCTA评价支架内开通是可行的评价支架内再狭窄则高度依赖于支架的尺寸和材质支架远端血管显影并不代表支架开通支架腔内密度减低是评价再狭窄最有用的信息CT对生物可吸收支架和射线可穿透支架的评价值得期待重建参数支架近远端支架内密度 冠状动脉外的心血管评价 心包 增厚渗出钙化瓣膜 增厚钙化肿物房室间隔 增厚变薄穿孔肿物梗死肺 体动静脉 管径栓塞心肌及心腔 肥大扩张变薄低密度无强化区肿物先天异常 观察心肌强化 CCTA动脉期心肌内的低密度区因心肌梗塞或重度阻塞性冠心病引起的心肌灌注减少 硬线束伪影 静息态CT心肌灌注评价心肌梗塞是可行的陈旧性心梗室壁变薄密度减低左室重构和 或钙化 附壁血栓 正确评价左室心肌 以短轴位为基础 在各心脏重建位 短轴位 四腔心位 两腔心位 上观察心肌平均5 8mm厚度的MRP图像可提高心肌内低密度区的检出 MIP图像观察心肌时可出现灌注缺损的假象 不建议使用推荐使用窄的窗宽 窗位 窗宽200 窗位100 提高心肌灌注缺损的检出左室下侧壁和心尖部易出现 硬线束伪影 多期相 如有 动态观察可以鉴别心肌灌注缺损和伪影 真正的心肌灌注缺损多个期相均存在 而伪影会有变化回顾性心电门控采集数据可多期相重建 除冠状动脉解剖 应同时评价心肌强化和心功能 动态观察有助于检出相同位置的灌注缺损 并与 硬线束伪影 相鉴别 需注意 冠状动脉正常或已行血运重建术者 心肌内的局限性低密度区不太可能是真的心肌灌注缺损 心脏外结构的观察 钙化积分平扫和CCTA图像均可显示胸部心血管外结构和上腹部结构包括纵隔肺门气道肺实质胸膜胸壁食道胃肝脾和结肠扫描范围内所有结构如有异常均应被提及并给与额外的图像重建及诊断意见 冠状动脉CT报告 报告内容概要 检查步骤患者信息扫描参数 图像采集信息 图像质量CT征象和诊断必要时做出临床推荐 报告内容 评价冠状动脉的粥样硬化病变和其他异常评价大血管 心腔 心肌 瓣膜或心包等心血管结构评价心功能 包括射血分数和心腔容积评价稳定性心绞痛或急性胸痛的低 中风险患者对与负荷实验的不一致结果做出解释 描述所见冠状动脉所见 以术语描述冠状动脉左 右优势型及先天变异 左主干缺如和心肌桥 描述冠状动脉的起源 走形 管腔直径 末端 定量描述狭窄程度 轻微 轻度 中度 重度或闭塞 斑块的形态及分布范围 最好描述狭窄程度百分比 详见第一分部 斑块类型应分为钙化斑 钙化为主的斑块 非钙化斑块 非钙化斑为主的斑块 部分非钙化斑块 报告中应记录钙化计分 狭窄病变的描述包括弥漫性长病变 分叉或开口受累 迂曲节段受累 偏心病变 夹层或溃疡 正性重构等 完全闭塞病变应描述残端的形态 侧枝 闭塞段钙化程度 总的钙化情况 血管扭曲和闭塞段长度 因病变微小 组织重叠 斑块的CT值测量是不准确的 所有冠状动脉病变应参照SSCT节段分类标准分段描述 冠状动脉旁路移植术后 应描述桥血管走形和吻合口 明确桥血管是动脉桥还是静脉桥 可从之前的手术或造影报告获取 近端 远端吻合口和远端血管的血流应重点描述 如需进一步手术 还应描述桥血管的位置及其与胸壁的关系 本体冠状动脉病变也应一并描述诊断 评价冠状动脉内支架开通 应明确支架的位置 可评价性和支架内再狭窄 如图像质量充分 应描述轻度支架内再狭窄 50 有意义的支架内再狭窄 50 99 或支架内闭塞 描述所见其它心血管所见 大血管 主动脉 升主动脉和胸主动脉的直径 下腔静脉肺动脉和静脉心腔 大小和容积形态学 室壁瘤 憩室 占位心肌 肥大变薄或扩张和梗塞瓣膜 增厚钙化占位心包